Кесарево сечение: определение, показания — статьи о беременности и родах

Абсолютные показания

Причины будущей мамы для разрешения кесаревого сечения могут быть:

  • Анатомическое сужение тазовой кости. Зависит от степени сужения. Степень больше 3-4 может привести к негативным последствиям как для мамы, так и для ребёнка. У большинства женщин с узким тазом во время родов случается:
  • Ослабевание схваток;
  • Преждевременное схождение вод;
  • Возможность заражения плода инфекциями, появление эндометрита и хориоамнионита;
  • Развитие гипоксии в утробе.
  • При потугах не стоит исключать такие последствия:
  • Разрыв матки;
  • Родовая травма плода;
  • Травмы нервных окончаний и тазовых соединений;
  • Отмирание тканей и образование свищей в мочеполовом и кишечнополостном тракте;
  • При допуске третьего этапа родов, возможно, послеродовое кровотечение.
  • Перекрытие плацентой внутреннего зева.

Плацента является неотъемлемой ниточкой связи между ребёнком и его мамой на протяжении всей беременности. Через плаценту ребёнок получает все полезные вещества и витамины для нормального развития и роста. Без патологий она располагается или в матке, или в задней, передней стеночке.

В случае если расположение плаценты нарушается, и она, полностью перекрывает внутренний зев аналогично закрывая выход плода естественным способом, оперативное вмешательство тут необходимо. К тому же такое состояние чревато неконтролируемыми кровотечениями со стороны мамы во всё время беременности.

  • Неполное перекрытие плацентой внутреннего зева, сопровождающееся, кровотечениями.

Это то состояние, когда плацента перекрывает только часть зева боковое либо краевое.

  • При боковом перекрытии зев закрывается наполовину;
  • Краевое перекрытие немного задевает внутренний зев.

Такая ситуация сулит большую кровопотерю, интенсивность которой нельзя угадать. Чаще всего она происходит в момент схваток, когда внутренний зев раскрывается, и плацента начинает отделяться. Из-за кровотечения такое состояние сулит опасность для здоровья и жизни обоих. Лучший выход из такого положения это кесарево сечение.

  • Ранее отхождение плаценты с обычным расположением.

При раннем отслоении плаценты также открывается кровотечение. Проявляется оно в закрытых, открытых и смешанных формах. Закрытые кровотечения скапливаются меж стенкой матки и плацентой без видимых, на первый взгляд, симптомов, открытые кровотечения характеризуются явными кровянистыми выделениями через влагалище, смешанное, совмещает в себе оба вида кровотечений одновременно.

К такому состоянию может привести очень много факторов. Неопытный акушер, крупный плод, неправильное распределение силы потуг, запущенное состояние болезни. При разрыве матки в живых не остаётся ни мама, ни ребёнок.

При неправильном наложении швов после любых хирургических вмешательств в область матки, делается кесарево сечение. Неполноценность рубца определяют по УЗИ и по общему послеоперационному состоянию пациентки.

  • Проведение двух или нескольких операций

Наличие двух или более рубцов на матке является противопоказанием к нормальному способу рождения ребёнка. Последствием таких действий могут быть разрывы послеоперационных швов.

  • Безуспешная терапия судорожных приступов

Поздний токсикоз, характеризующийся судорожными припадками с последующим коматозным состоянием при негативных результатах терапии сулит об экстренном оперативном вмешательстве по извлечению плода в течение двух часов, так как при бездействии летальный исход для мамы и ребёнка обеспечен.

  • Тяжёлые заболевания в период беременности

Кесарево сечение делается в случае:

  • Нарушение работы сердца;
  • Обострение заболеваний нервной системы;
  • Тяжёлое состояние болезней щитовидки;
  • Гипертония и другие заболевания, связанные с давлением;
  • Сахарный диабет.

Существуют противопоказания к нормальным родам, в случае операций на глазах или усложнённой близорукости. При длительных и сильных потугах женщина может ослепнуть за счёт отслоения сетчатки.

  • Неправильное развитие матки и родовых путей

В таком случае плод не может самостоятельно выйти из-за слабости сокращений матки и непроходимости и потребует хирургического вмешательства.

Вызвать это состояние могут:

  • Наличие опухолей в органах малого таза. Матке и придатков;
  • Опухоль может закрывать родовой путь и ребёнок не сможет родиться естественным путём;
  • Злокачественная опухоль;
  • Поздняя беременность.

При поздних беременностях шанс рождения обычным способом значительно уменьшается. С возрастом теряется эластичность влагалищных мышц, что может приводить к значительным разрывам влагалища.

  • Востребованность плода в хирургическом вмешательстве
  • Плод неправильно расположен

Нормальное расположение плода считается головкой вниз к тазу беременной. Если вес ребёнка меньше полтора кг или больше чем три шестьсот, при неправильном положении плода делается кесарево сечение. Несмотря на вес оперативное вмешательство нужно только мальчикам, потому что положение, отклонённое от нормы, во время выхода из ещё не расширенного родового пути может привести к сдавливанию яичек, это, в свою очередь, может закончиться врождённым бесплодием мальчика, а также передавливанию головки ребёнка.

В данной ситуации ребёнок не получает то количество кислорода, в котором он нуждается в утробе матери. В таком случае кесарево делается незамедлительно потому, что схватки только ухудшают состояние малыша, и он может задохнуться.

Хирургическое вмешательство должно быть экстренным. Петли пуповины охватывают младенца так, что он попросту задыхается. К большому сожалению, весьма нечасто врачи успевают спасти ребёнка.

Восстановительный период

В течение 2-х ч после операции женщина должна находиться под наблюдением врача, который контролирует процесс сокращения матки, проверяет, нет ли обильного кровотечения, и не требуется ли применение медикаментозных препаратов. Ребенок наблюдается детским врачом. На восстановление чувствительности нижней части тела женщине понадобится около 2-4 ч.

В течение суток ей необходимо лежать, после – можно будет встать. Первые сутки разрешено только пить воду без газа.

Со следующего дня рекомендуется употреблять в пищу:

  • нежирные бульоны;
  • каши;
  • нежирное отварное мясо;
  • чай.

Полноценное питание возможно с 3-го дня, однако следует избегать продуктов, провоцирующих затрудненность дефекации и запрещенных кормящих матерям. Среднее время пребывания в больнице — от 5 до 7 дней, дату выписки назначает врач в зависимости от состояния роженицы. В этот период выполняется УЗИ (на 5-й день) и удаление швов (6-й день), если применялись не рассасывающиеся нити.

ПОДРОБНЕЕ:  Домашние роды: неоправданный риск или правильная мода? | Материнство - беременность, роды, питание, воспитание

Плановое кесарево сечение (отзывы после операции встречаются как положительные, так и отрицательные) после выписки из роддома требует передерживания режима.

Например:

  • 2 недели — принимать назначенное врачом обезболивающее. Все это время в мышцах живота может ощущаться слабость и дискомфорт.
  • 6-8 недель избегать высоких нагрузок и чрезмерной двигательной активности.
  • На 4-6 недель отказаться от вождения автомобиля.
  • В течение 1,5 месяцев не принимать ванну, ограничиваясь душем.
  • На 6 недель исключить половые контакты.

Женщине, перенесшей кесарево сечение, рекомендуется больше отдыхать, ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе и регулярно посещать врача. Специалист может оценить, насколько благополучно протекает период реабилитации и вовремя выявить нежелательные отклонения от нормы.

На все время восстановительного периода следует позаботиться о надежной контрацепции: аборт, выполненный в это время, может быть опасен, поскольку приводит к травмам не зажившего окончательно шва. Вторую беременность следует планировать не ранее, чем через 2 года. Это минимальный срок, который потребуется организму женщины для полной реабилитации.

При этом оптимальным сроком считается период в 3 года. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, возможны естественные роды.

Врастание плаценты

Наиболее опасным является неправильная плацентация. То есть это то состояние, которое в Америке сейчас называют «Placenta accreta spectrum». То есть неправильно или патологически прикрепленная плацента. Или «abnormal invasive placenta» (англ), то есть – «ненормальные инвазивные плаценты».

«Placenta accreta» — плотно прикрепленная плацента, когда есть более глубокое проникновение ворсин хориона в эндометрий, но без проникновения в мышечный слой.

Дальше, «placenta increta», то есть – «вросшая», когда ворсинки погружаются уже в мышечный слой матки.

«Placenta percreta» — это проросшая плацента, когда ворсинки хориона достигают уже брюшинного покрова, выходят за пределы матки. И плацента percreta это уже отдельный момент. Даже в мочевой пузырь могут заходить ворсинки плода, когда зона плацентации будет закрывать вот эту зону, где находится рубец.

Первое, что должен смотреть врач, когда он смотрит вас на ранних сроках беременности, это нет ли у вас проращения ворсинок плаценты внутрь миометрия; нет ли захвата зоны растущей, развивающейся плаценты на том месте, где образовался рубец после операции кесарева сечения.

Это самые большие опасности, подстерегающие женщину. Потому что, если врач пропускает, или если клиника пропускает эти вещи, существует очень серьезная опасность для пациентки непосредственно на больших сроках беременности и в родах. То есть могут быть очень тяжелые и серьезные кровотечения.

Почему? Потому что они не встречает никакого сопротивления: они лезут туда, проникают, и поскольку зона рубца плохо кровоснабжается, то эта местная гипоксия является сигналом для того, что нужно еще больше распространить сеть вот этих ворсинок.  Поэтому, если образующаяся плацента захватывает зону рубца после операции кесарева сечения, это очень опасная ситуация, которую важно вовремя распознать, потому что сама родиться плацента не может.

Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты, является серьезной эпидемией. И причиной этой «эпидемии» является как бы «эпидемия» операций кесарева сечения. Вот что смотрит врач, когда он оценивает ваш рубец.

Естественные роды после кесарева сечения

У нас роды после операции кесарева сечения возможны, но всё равно это очень небольшой процент женщин. Я помню, когда я ещё работал на кафедре, мы разговорились с моим шефом Николаем Михайловичем Побединским, он говорил: «У нас был один такой, который докторскую защищал на родах через естественные родовые пути после операции кесарева сечения.

Никто не хотел ему помогать. Он сам приезжал; сам принимал эти роды от начала до конца; набрал определенное количество материала;  поседел за это время, пока писал докторскую диссертацию. Докторскую диссертацию свою защитил и сказал: «Всё, больше никогда не буду принимать роды после операции кесарева сечения через естественные родовые пути! Потому что вот так, вот так, и так…»

Но, слава богу, у нас есть все-таки международное сотрудничество, и наши врачи ездят на международные конференции, встречаются и так далее. Поэтому уже с начала 2000-х годов многие центры, особенно те, которые предоставляют услугу платных родов, дают такую возможность.

И когда мы оцениваем толщину рубца, вы должны понимать, что она важна прежде всего для той категории женщин, которые планируют рожать сами через естественные родовые пути. Это обязательно должно быть согласовано с той клиникой, где вы будете рожать. Если у вас есть такое желание, то вы должны понимать, что вы идете на определенный риск, и врачам это тоже создает определенные сложности, для того чтобы правильным образом наблюдать.

В этих случаях, конечно, очень важно: если меньше 3,2 мм уже нужно задуматься; если меньше 2,5 мм – лучше не рисковать. Я имею в виду толщину рубца. Потому что здесь вероятность осложнений будет больше. Безусловно, нужно разговаривать об этом непосредственно с врачом, который будет вести роды.

Вот, пожалуй, главное, что я хотел сказать. Об этом можно говорить ещё очень и очень много, нельзя просто игнорировать проблему. Есть очень большая категория женщин, у которых есть рубец на матке, хотя иногда проблема преувеличивается.

Когда речь идет о первом кесаревом сечении, желательно взвешивать все «за» и «против». Не нужно торопиться. Это та операция, которая, безусловно, сохраняет жизнь вашему ребенку, сберегает ваше здоровье. Но зачем делать, если нет никаких показаний? Доверяйте врачам, доверяйте мнению специалистов, которые с этим работают.

Второй принцип. Он заключается в том, что если у вас была операция кесарева сечения, спустя какое-то время — год или два, или хотя бы перед следующей беременностью — оценить состояние рубца у хорошего специалиста, эксперта, который хорошо может оценить разные параметры анатомии шейки матки.

ПОДРОБНЕЕ:  Поздняя беременность: особенности и к чему готовиться

Следующий момент касается оценки состояния на ранних сроках беременности. То есть на ранних сроках беременности важно, чтобы вас посмотрел очень хороший врач, который оценит наличие или отсутствие тех признаков, о которых мы с вами сегодня говорили.

Если мы видим какие-то отклонения, то нужно совершенно четко понять, есть ли риск того, что там может быть Placenta accreta — плотное прикрепление плаценты или приращение, или проращение плаценты. Это нужно понимать, начиная с ранних сроков беременности.

В некоторых случаях может потребоваться МРТ. У нас  МРТ прописано в одном из приказов о порядках оказания медицинской помощи. Эта  процедура абсолютно безвредная. И вы должны знать, что никакого облучения плода при этом не происходит. Если нужно, тогда нужно это делать.

Очень часто все эти подозрения можно определить с помощью хорошего врача ультразвуковой диагностики, который увидит, не пропустит. Это очень важный момент.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте

И когда врачи-акушеры поняли масштаб бедствия, тогда возникли голоса практически одновременно во всех странах: в Великобритании, в Соединенных Штатах Америки, в Германии, во Франции: почему мы делаем эти корпоральные операции? Потому что их легко сделать!

Я хочу вам показать просто фундаментальную статью.

Это одна из многих статей, которые тогда были. Очень значимая: «Разрез нижнего маточного сегмента при консервативном кесаревом сечении». Профессор Монро Керн ( Munro Kerr).

Это был великий шотландский хирург, акушер-гинеколог. Он был профессором университета в Глазго, но образование он получил в Европе. Он учился у лучших европейских светил.

И вот, что он пишет: «Я считаю, что я провозглашаю мнение просвещенных акушеров этой и других стран, когда я говорю о том, что наше желание заключается в том, чтобы делать консервативную операцию кесарева сечения, и при этом не стерилизовать пациенток».

Потому что эти разрыва матки после операции кесарева сечение приводили к тому, что врачи акушеры-гинекологи, когда начали делать операции кесарева сечения, одновременно пересекали маточные трубы или вообще удаляли придатки, для того чтобы эта женщина больше никогда не рожала, чтобы она не подвергала свою жизнь опасности.

Этот великий профессор уже был в годах, когда всё это писал. Он дает свою статистику по операциям кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Эти операции в нижнем маточном сегменте стали основой уже к середине 20-ых годов. Вот, пожалуйста, здесь он дает описания как можно разрезать, как можно извлечь плод из матки.

Эти все методы нужно было разрабатывать: как нужно врачу акушеру-гинекологу помочь зайти к матке с другой стороны, выдавить ребенка и так далее– это всё было тогда новым. Или при необходимости наложить акушерские щипцы. Акушерскими щипцами каждый врач акушер-гинеколог владел виртуозно, понимаете!

Это как китаец владеет палочками – он может этими палочками чудеса творить. Если мы что-то пытаемся взять иногда, какой-нибудь спринг-ролл, это все иногда бывает достаточно тяжело. Но посмотрите, как китайцы пользуются этими палочками! Вот врачи акушеры-гинекологи даже лучше, может быть, чем эти китайцы, пользовались акушерскими щипцами. Акушерские щипцы для них были абсолютно безопасным инструментом.

Вот каково значение нижнего маточного сегмента. То есть, когда стали делать операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, матки перестали разрываться!

Нюансы, на которые следует обратить внимание

Очень важно, чтобы врач экспертного уровня после того, как вам была сделана операция кесарева сечения, перед беременностью оценил внимательнейшим образом состояние рубца. Посмотрел, в том числе и кровоток, включая допплеровский режим, потому что эта вся допплерометрия, которую я вам показывал и о которой говорил – это всё не беременность.

Это – допплерометрия, которая касается во многом и небеременной матки. Если мы видим, что там идет что-то не так, лучше все-таки сделать реконструктивную операцию на матке: убрать этот рубец и сделать более правильный, хороший шов с соблюдением всех правил.

Мне кажется, что в этой ситуации для врача, который ведет беременность уже после операции кесарева сечения, было бы важно иметь протокол самой операции.  В этом нет ничего плохого или опасного, но если у вас есть хотя бы протокол операции, вы можете по косвенным моментам оценить возможные риски того, что может быть с этой пациенткой, и к чему нужно готовиться.

Статистика с Запада (она сейчас достаточно большая) говорит о том, что риски, если мы говорим о неполноценности рубца, повышаются, когда первая операция кесарева сечения проводилась в плановом порядке. То есть, если матке не дали растянуться, если матка оперировалась в «холодном периоде», это повышает риски того, что могут быть какие-то проблемы с рубцом.

И в чем здесь основная загвоздка? Если сделать операцию кесарева  сечения в родах, то тогда у нас есть точка временного разрыва и разрыва физического — разрыва оболочек плодного пузыря. Мы вскрываем полость матки – оттуда изливаются нормальные околоплодные воды, которые не имели контакта с выделениями из влагалища. Операция идет в асептических условиях.

А когда излились околоплодные воды, в каких условиях проводится наша операция? Она проводится уже не в асептических условиях, потому что околоплодные воды являются хорошей питательной средой для микрофлоры. Поэтому, когда микрофлора начинает поступать из влагалища внутрь полости матки – всё: у нас уже никакой асептики нет.

Тем не менее, если брать состояние рубца после операции кесарева сечения, то он явно лучше, если первая операция кесарева сечения делалась уже когда шейка матки начала раскрываться.

ПОДРОБНЕЕ:  Поздняя беременность: особенности и к чему готовиться

Какие еще отдаленные осложнения существуют после операции кесарева сечения? Это очень неприятные для нас врачей, занимающихся репродукцией, повышение риска невынашивания беременности, повышение риска нарушения плацентарной функции, повышение риска осложнений на больших сроках беременности, которые не связаны с тем, что есть рубец на матке. Причины этого не совсем понятны.

И основная гипотеза заключается в том, что когда мы осуществляем гемостаз после операции кесарева сечения, мы так или иначе пересекаем мелкие сосудики матки, питающие различные зоны, ухудшая кровоснабжение матки. И вот это ухудшение кровоснабжения может быть причиной того, что плацентарная функция при последующих беременностях будет развиваться хуже, чем если бы этой операции кесарева сечения не было.

Если мы имеем в анамнезе операцию кесарева сечения, за этой маткой, за этой беременностью наблюдать очень серьезно. Потому что здесь идет достаточно серьезная опасность для развития беременности.

У нас, слава богу, на сегодняшний момент существуют методы, то есть мы можем наблюдать (по крайней мере, в нашем центре) за плацентарной функцией, как я уже говорил неоднократно, после 8 недель беременности. Во время скрининга у нас есть определенные тесты.

Желательно, если была операция кесарева сечения, и вы готовитесь к следующей беременности, провести анализы, которые прогнозируют возможное нарушение плацентарной функции. Это может быть иммунограмма, это может быть анализ на аутоиммунные антитела. То есть разные факторы.

Первые операции кесарева сечения

«И причем здесь кесарево сечение? – спросите вы. «При том, – отвечу я. Если вы посмотрите акушерскую литературу начала ХХ века, то увидите огромное количество сообщений об успешно проведенных операциях кесарева сечения.

В начале XX века успех оперативного акушерства был очевиден, и асептические методы были уже хорошо развиты, оперативная техника врачей была блестящей, не такая, как сейчас. Потому что, допустим, в 20-е годы в Москву приезжал знаменитый гинеколог, хирург Фор, и он делал операцию экстирпации матки, начиная от первого разреза и заканчивая зашиванием уже наружными швами, за 8 минут.

При такой технике чем быстрее операция, тем меньше риск септических осложнений. Поэтому, соответственно, и риск вот этих септических осложнений, когда всё это делалось в эпоху до антибиотиков, был мал.

Когда стало понятно, что мы можем спокойно войти в брюшную полость, если нам нужно помочь женщине, чтобы она родила ребенка, то, соответственно, заходили в живот, разрезали широким разрезом матку, извлекали ребенка, живого и здорового. Дальше, соответственно, изливались околоплодные воды в эту операционную рану.

Вы понимаете, что эти все операции делались тогда не просто так, а только по очень серьезным показаниям, когда чаще всего действительно речь шла о жизни матери.

Такие операции кесарева сечения назывались корпоральными. Почему корпоральными? От слова «корпус», uterine (англ), тело матки. То есть вот эта основная мышечная часть матки по латыни называется corpus uteri. Поэтому операция называлась «корпорального кесарева сечения».

Всё было хорошо, когда она выписывалась. Она выкармливала этого ребенка. Но дальше она беременела опять, и что получалось? Посмотрите, пожалуйста, литературу примерно 10-ых годов ХХ века, и вы увидите одно сообщение за другим: «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности».

При последующих беременностях эти матки не выдерживали и разрывались, потому что разрез шел по тканям, которые наиболее мощно сопротивляются росту плодного яйца. И эти операции корпорального кесарева сечения действительно были достаточно опасными для материнского организма.

Процесс подготовки к пкс

Плановое кесарево сечение (отзывы свидетельствуют о важности подготовки к операции) включает в себя 2 этапа подготовки – амбулаторный в женской консультации и стационарный в роддоме.

На 1 этапе, при оформлении направления на операцию, женщина должна пройти комплексное обследование, в которое входит:

  • общий анализ крови;
  • анализ на группу крови и резус-фактор;
  • анализ на ВИЧ-инфекцию, гепатит, сифилис;
  • общий анализ мочи;
  • мазок на флору (берется из влагалища);
  • электрокардиограмма;
  • коагулограмма;
  • биохимия крови (при наличии некоторых заболеваний);
  • осмотр специалистов: хирурга, невропатолога, ортопеда, эндокринолога.

Иногда практикуется осмотр будущей пациентки врачом-анестезиологом, цель которого выбрать подходящий вид анестезии с учетом диагноза  женщины. В стационаре врач подробно рассказывает о будущей операции, после чего беременная должна внимательно прочесть пояснительную анкету — документ, в котором излагаются нюансы предстоящей процедуры.

Подписав анкету, женщина фактически дает согласие на проведение кесарева сечения. Последний прием пищи возможен не менее чем за 6 ч до операции. По рекомендации врача может потребоваться удаление лобковых волос и укол препарата, стабилизирующего кровообращение. Утром в день операции пациентке надевают на ноги компрессионные чулки.

Они необходимы, чтобы обеспечить сосудам ног защиту от перегрузок, предотвратить развитие варикоза, появление сосудистых «звездочек» и отеков. Перед операцией пациентке устанавливается катетер, предназначенный для облегчения опорожнения мочевого пузыря в первые послеоперационные часы.

На последнем этапе подготовки роженице предлагают сесть, подтянув ноги и низко опустив голову: в таком положении выполняется спинномозговая анестезия — вид местного обезболивания, при котором препарат вводится в область спины между двумя позвонками. Результат инъекции — частичная потеря чувствительности нижней части тела.

Плановое кесарево сечение. На каком сроке делают, подготовка, как происходит, отзывы
Плановое кесарево сечение. Инъекция перед операцией.

При невозможности местной анестезии операция проводится под общим наркозом. Поскольку при общем наркозе в кровоток женщины попадает большое количество наркотических веществ, которые негативно влияют на ЦНС младенца, он используется в крайнем случае. Спинномозговая же анестезия дает возможность использовать минимальный объем обезболивающих средств.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector