М — Страница 12

формы медицинской документации | гарант

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель — образец 2021

Информированное добровольное согласие

на проведение искусственного прерывания беременности

при сроке до 12 недель

 Я, нижеподписавшаяся,
_________________________________________________________________,
____________ года рождения в соответствии со статьями 32, 36 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 настоящим подтверждаю свое
согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности,
то есть хирургической операции с разрушением и удалением плодного
яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием
(далее - операция).

1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:

— о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

— о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;

— о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

— о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;

— о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;

— о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;

— о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

— о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

2. Мне даны разъяснения о:

а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;

б) основных этапах обезболивания;

в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:

— осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;

— осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;

— отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.

Пациент ________________________ _________
 (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата _____________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________
 (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата __________________________________

М — страница 12

Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат.

Если бланк имеет размер А5 формата, то в основном макет будет содержать два бланка на листе А4 формата. Соответственно бланк А6 формата, имеет повторение 4 раза на листе А4 формата. В некоторых случаях будет не стандартное расположение, например 3, 6 или 8 бланков на листе А4 формата.

Возможно Вы увидите 2-а , а может быть более бланка с одинаковым названием. Посмотрите все, и выберите для себя наиболее подходящий по оформление и дизайну нужной Вам формы бланка.

Уважаемые пользователи, не все макеты бланков подготовлены идеально и если Вы обнаружили, неработающие ссылки, неправильная загрузка по наименованию макета, а также если Вы видите неправильность оформления какого-то макеты, оставьте пожалуйста свои комментарии, тем самым, Вы сохраните время другим пользователям, ведь мы все рабочие люди и время для нас дорого.

Медицинская карта прерывания беременности. форма no. 003-1/у
— сейчас.ру

Код формы по ОКУД
_______________
Код учреждения
по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения Медицинская
документация
СССР
Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У
заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов
по медицинским
показаниям и при
наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
В
этих случаях заполняется карта
стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений,
возникших во время или
после операции
аборта, требующих пребывания женщины
в
стационаре более 3-х дней, записи
производятся на вкладном
листе к
учетной форме N 3 (карта стационарного
больного).
2. Ответы должны быть даны
на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких
возможных ответов и
вписывания
недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество
____________________________________
Группа крови
_________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на
гонорею _______
Поступила по
направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть)
____________________
Дата поступления _______________
Дата выписки _______________
(число,
месяц, год)
Проведено койко-дней
_________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ….. лет, семейное положение:
в браке
зарегистрированном, не
зарегистрированном, одинокая.
Место
жительства: область, край, АССР
________________________
район ______________________ город
(село) ____________________
улица _________ дом N ____
корп. ___ кв. __ телефон __________
Место
работы _________________________________________________
(для учащихся — название учебного
заведения)
должность
____________________________________________________
Диагноз
при поступлении: основной
____________________________
сопутствующий
________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический
__________________________________________
Диагноз при
выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата
______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении
документа
формат А4
стр. 2
ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации
установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные,
обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная
менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли
от беременности:
да, нет, каким
способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число
беременностей, закончившихся
родами
_____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19…. г. _____________
(месяц).
Закончилась: родами
срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским
показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли
осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов
___________________
______________________________________
(указать какие и годы).
Перенесенные
заболевания: болезнь Боткина, сифилис,
гонорея,
гинекологические
заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови
(было, не было)
Причины настоящего
аборта: нежелание иметь ребенка,
жилищные
условия, учеба,
необеспеченность яслями (садами),
материальная
необеспеченность,
много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать)
_________________________________________
¦Т
град. тела ______ общее состояние __________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые
__________ окраска
при поступлении¦Органы
кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны)
________________________________
Органы дыхания
_______________________________________________
Органы
пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения
___________________
Влагалищное ¦Наружные
половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое,
свободное.
¦Шейка матки
цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На
шейки матки имеется эрозия размером
_______________________
Наружный зев закрыт,
открыт
Тело матки в положении
_______________________________________
увеличено до ___
недель беременности, мягковатой
консистенции,
подвижно, неподвижно,
болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей
______________________________
Правые придатки без
особенностей _____________________________
Своды
свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные,
кровянистые, умеренные,
обильные
_____________________________________________________
Диагноз:
беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/е
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________
месяц _____ число _____ час.
беременности
¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных
половых органов,
влагалища и шейки
матки, шейка матки взята на нулевые
щипцы.
Длина матки по зонду _________
см.
Расширение цервикального канала
расширителем гегар до N ______
легко,
вибродилятатором легко
________________________________
Плодное яйцо
разрушено и удалено кюреткой,
абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное
выскабливание стенок матки произведено,
нет.
Матка сократилась, нет _________
кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки
обработана йодом.
Назначение
___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный
период
———-T——T————————————T————¬
¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки
¦Назначения ¦
——— —— ———————————— ————
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
——— —— ———————————— ————
¦
Дата ¦ ¦ Вторые сутки
¦Назначения ¦
——— —— ———————————— ————
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
——— —— ———————————— ————
¦
Дата ¦ ¦ Третьи сутки
¦Назначения ¦
——— —— ———————————— ————
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
«…»
_______ 19 . . г. Выписана в
удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила
_____________________________________________
Листок
нетрудоспособности с __________ по _________ N
________
серия ____________________ получила
__________________________
Врач _______________ Зав.
отделением ______________

ПОДРОБНЕЕ:  Читать "Криминальные Аборты" - Ломачинский Андрей Анатольевич - Страница 1 - ЛитМир

Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них

В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 48, ст. 6724; 2021, N 31, ст. 4791) и подпунктом 5.2.

21 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2021 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 26, ст. 3526; 2021, N 52, ст. 8131), приказываю:

Утвердить порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них согласно приложению.

МинистрМ.А. МУРАШКО

Приложениек приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 31 июля 2020 г. N 789н

Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них

1. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливают правила и условия выдачи медицинскими организациями пациенту либо его законному представителю медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, в том числе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <1>, результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, иных медицинских документов (далее — медицинские документы), копий медицинских документов и выписок из медицинских документов, если иной порядок предоставления (выдачи) медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа не предусмотрен законодательством Российской Федерации.

2. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель представляет запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос, сформированный в форме электронного документа, подписанного пациентом либо его законным представителем, в случае если пациентом является несовершеннолетний, не достигший возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2021 г.

N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2>, либо гражданин, признанный в установленном законом порядке недееспособным, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

ПОДРОБНЕЕ:  Купить справку о беременности в Москве конфиденциально

» (далее — Единый портал государственных и муниципальных услуг), единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее соответственно — запрос, информационные системы), который составляется в свободной форме и содержит:

1) сведения о пациенте:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;

в) адрес места жительства (места пребывания);

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);

2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя — сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;

3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;

4) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе — при личном обращении или по почте, для получения медицинских документов и выписок из них в форме электронных документов — посредством направления в личный кабинет пациента (его законного представителя)

на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством информационных систем, указанных в частях 1 и 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3>);

5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).

3. В случае направления запроса пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов пациенту либо его законному представителю предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:

1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) медицинская карта стационарного больного;

3) история развития новорожденного;

4) история развития ребенка;

5) медицинская карта ребенка;

6) индивидуальная карта беременной и родильницы;

7) история родов;

8) медицинская карта стоматологического пациента;

9) медицинская карта ортодонтического пациента;

10) протокол патолого-анатомического вскрытия <4>;

11) протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного <4>;

12) медицинская карта прерывания беременности.

4. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

5. В случае отсутствия в запросе сведений, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, и (или) документа, подтверждающего статус законного представителя, медицинская организация в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий четырнадцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса.

6. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.

Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.

ПОДРОБНЕЕ:  Купить справку о беременности в Москве конфиденциально

7. К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных.

8. Максимальный срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них с момента регистрации в медицинской организации запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации <5>.

В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинских документов предоставляются пациенту либо его законному представителю в суточный срок с момента обращения.

9. Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется печатью медицинской организации (при наличии), в оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе), и выдается пациенту (его законному представителю).

10. Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии), на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе).

11. При формировании медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г.

N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <6> (далее — Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья), медицинская организация по запросу изготавливает на бумажном носителе копии электронных медицинских документов и выписки из них в соответствии с настоящим Порядком.

12. При наличии технической возможности медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов, подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации, направляются пациенту или его законному представителю в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя)

Сведения о медицинских работниках должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <7>, а сведения о медицинских организациях — в Федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <8>.

13. Работник медицинской организации, на которого возложены функции по предоставлению пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них, осуществляет:

1) регистрацию запросов в день их поступления в медицинскую организацию;

2) хранение поступивших запросов;

3) оформление копий медицинских документов;

4) выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из них, а также направление электронных документов;

5) ведение, в том числе в электронной форме, журнала приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них (далее — журнал).

14. При оформлении копий медицинских документов и выписок из медицинских документов в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, используются печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда в запросе содержатся требования о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов медицинской организацией определенного вида.

15. Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:

1) сведения о пациенте, указанные в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка;

2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя — сведения о законном представителе, указанные в подпункте 2 пункта 2, абзаце втором пункта 4 настоящего Порядка;

3) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента или его законного представителя;

4) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия, выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них указывается период времени, за который они выданы);

5) срок возврата оригиналов медицинских документов;

6) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);

7) сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление) медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector