Какие выплаты положены при рождении двойни в 2020 году

Виды ежемесячных и единовременных выплат при рождении двойни

Период беременности и родов для женщин не только самый ответственный, но и достаточно тяжелый период. А если ожидается появление более одного ребенка, то и сложности этого периода увеличиваются. И это касается не только физического и эмоционального состояния женщины, но и финансовых затрат.

Наверное, поэтому на законодательном уровне государство оказывает больше помощи матерям, ожидающим более одного ребенка. Это выражается как в виде выплаты при рождении двойни, так и в виде соцзащиты.

Содержание

1 Какую помощь государство может оказать матери близнецов

1.1 Пособия

1.2 Денежные выплаты по беременности и родам

1.3 Единовременные выплаты для матерей близнецов

1.3.1 При рождении двойни

1.3.2 Материнский капитал

1.4 Ежемесячные выплаты, положенные матерям при двойне

1.4.1 Пособие по уходу за детьми до 1,5 лет

1.5 Пособия женам военнослужащих

1.6 Прочие пособия и компенсации

2 Льготы матерям близнецов

2.1 Трудовое законодательство

2.2 Налоговые льготы

Какую помощь государство может оказать матери близнецов

Пособия

Помимо обязательных выплат, матерям, имеющим двойняшек, не положены никакие другие пособия. Но некоторые регионы используют свое право на самостоятельное решение в подобных вопросах и назначают некоторую денежную помощь матерям близнецов.

Денежные выплаты по беременности и родам

Получить пособия при рождении двойни может только женщина работающая или уволенная при ликвидации фирмы, течение года вставшая на учет службу занятости. Другим мамам это пособие не положено, поскольку является своего рода компенсацией зарплаты, неполученной женщиной в период вынашивания детей и уходом за ними после рождения.

Денежные выплаты по беременности и родам выдает государство матерям:

работающим на различных предприятиях;

работающим в качестве гражданского персонала в воинских подразделениях России в иностранных государствах;

закончившим деятельность как индивидуальный предприниматель, или же в качестве нотариуса, адвоката и т. п.;

обучающимся в профессиональных образовательных учреждениях;

служащим по контракту в армии;

уволенные или же сокращенные, но своевременно вставшие на учет в Центр занятости.

К бумагам прилагается справка из больницы, где врач обязан указать точный срок гестации. Выплачивается на работе, учебе, из Фонда соцстрахования.

Выплаты:

вставшим на учет в срок до 12 недель положена доплата к декретному пособию. С 2021 года она равна 613,14 рублей (независимо от количества детей);

пособие по беременности и родам получают за фактические дни нахождения в отпуске. Обычно этот срок наступает в 7 месяцев (30 недель). Но есть исключения, например, если ожидается рождение близнецов, то на 28 неделе. Пособие следует оформить в течение полугода.

Данные выплаты начисляют из расчета 100% дневного заработка от среднего дохода за последние 2 года работы (предшествующим беременности) умноженного на количество дней, проведенных женщиной в декретном отпуске. Отпуск составляет:

при обычной ситуации — 140 дней общего отпуска;

в случае осложнения, кесаревом сечении во время родов предоставляется 156 дней отпуска;

если родилась двойня, то берется 84 дня до и после еще 110 дней. Итого 194 дня. Количество дней не увеличивается в связи с тяжелыми родами или при кесаревом сечении, т. к. считается, что это учтено при увеличении дней на двойню;

при усыновлении детей (младенца до 3 месяцев), мать имеет право на отпуск с момента его усыновления. Для одного младенца он составит – 70 дней, для близнецов – 110 дней.

Размер пособия для матери, имеющей двух и более близнецов, при 194 днях отпуска не может быть меньше 47 835,62 рубля и больше 368 361, 15 рублей. Различные регионы в дополнение к этим выплатам начисляют женщинам денежную помощь.

Чтобы начислили пособие, следует принести больничный из клиники и написать заявление. Но иногда могут попросить принести форму о доходах (182 н) и выписку из трудовой книжки. Если женщина попала под сокращение, предъявляется справка из службы занятости.

Единовременные выплаты для матерей близнецов

При рождении двойни

Мать получает от государства единовременное пособие при рождении двойни в сумме 16 350,33 рубля на каждого ребенка отдельно. В связи с появлением близнецов, эта сумма увеличивается кратно количеству детей. Но если родился мертвый младенец, выплата не производится.

Это пособие необходимо оформить в течение полугода после рождения детей в местном органе соцзащиты, в ФСС или на работе.

Требуется предоставить:

заявление;

справку из роддома;

пенсионное страховое свидетельство матери;

справку, удостоверяющую то, что мама и ребенок проживают вместе;

документ, удостоверяющий личность и его копия;

если мама работала, то выписку из ее трудовой книжки (где именно она работала в последний раз);

справка из соцзащиты, свидетельствующая о том, что подобная выплата не была выдана.

Разовые пособия выплачивает государство и при передаче ребенка в новую семью. Сумма составляет 16350,33 рублей. Если хотят усыновить ребенка старше 7 лет, несколько малышей (братьев, сестер) или же детей-инвалидов, сумма будет 124929,83 рубля. Помимо документов, перечисленных выше, следует приложить договор с органами опеки или же решение суда (но только вступившего в силу). Подавать данные не позже 6 месяцев.

Материнский капитал

Подобные выплаты положены матерям, имеющим два и более ребенка. Матерям близнецов эти выплаты положены сразу, так как количество детей уже достигло двух. В 2021 году капитал равен 453026 рублей.

Документы предоставляют в пенсионный фонд (по месту регистрации матери). Помимо документов, предоставляемых при единовременной выплате, следует приложить заявление на сертификат и свидетельства о рождении всех детей.

Сертификат можно использовать на:

улучшение жилья. Купить квартиру или иной вид собственности для проживания, погасить кредит за жилье. Отремонтировать (с условием увеличения квадратуры) старое жилье или же построить новое. Возможна компенсация за строительство дома, долевое участие в строительстве и т. п.;

на образование;

накоплении пенсии матери;

оплата социальной адаптации ребенка-инвалида (покупка технических средств или затраты на оплату услуг).

Потратить деньги можно (за исключением некоторых случаев) только по достижении малышом 3 лет.

Ежемесячные выплаты, положенные матерям при двойне

При рождении ребенка не все женщины способны выйти на работу. Причины у всех разные. В некоторых случаях мама тяжело перенесла роды, в других близнецы родились слабыми или получили травмы в родах, в-третьих, усыновленные дети требуют первое время много внимания и тепла от новой мамы и другие причины. Во всех случаях государством предусмотрены материальные поощрения, способные поддержать мам. Какие выплаты положены при рождении двойни рассмотрим подробнее.

Пособие по уходу за детьми до 1,5 лет

Это пособие получают как работающие мамы, так и безработные. Отличаются только суммы начисления. Подают документы для начисления в ФСС или же в органы соцзащиты. Документы те же, что и при прочих пособиях для женщин за детей. Помимо них:

копию распоряжения об увольнении от последнего работодателя, указанного в трудовой книжке;

расчет декретного пособия, если выдавалось;

справку о составе семьи.

Размер выплаты зависит от дохода матери до беременности. Для безработных и не имеющих высокий доход матерей близнецов размер пособия будет составлять на 1 малыша — 3065,69 рублей, а на второго и следующих малышей — 6131,37 рублей.

Следует помнить, что при желании женщины выйти на работу до достижения ребенком 1,5 лет, она теряет право на получение ежемесячного пособия.

Пособия женам военнослужащих

Данные выплаты производятся женщинам, чьи мужья несут срочную военную службу. Деньги начисляют с момента рождения детей (усыновления), но не ранее того дня, когда военнослужащий (отец ребенка) начал служить. Прекращают начисление при достижении детьми трехлетнего возраста, но не позже окончания отцом службы.

Единовременное Ежемесячное

по беременности на деток до 1,5 лет при потере кормильца

25 892,45 руб. 11 096,76 руб. 2 231,85 руб.

И, конечно, стоит упомянуть о компенсации оплаты детских садов тем, кому посчастливилось в них попасть. Для этого помимо стандартного пакета документов следует приложить заявление на компенсацию, данные о расчетном счете в банке.

Прочие пособия и компенсации

Минимальные выплаты составляют:

на первого ребенка в семье-20%;

на второго – 50% от фактически выплаченной суммы;

на прочих детей – 70%.

Посещение музыкальных, художественных и спортивных школ не подлежат компенсации, но в некоторых регионах предоставляют скидку до 30%.

ПОДРОБНЕЕ:  Листья малины для эндометрия: как принимать, пить для зачатия при тонком эндометрии, отзывы - Лучший фермер

Льготы матерям близнецов

Трудовое законодательство

Льготы на службе матерям, родившим двойню, предоставляются, чтобы у них была возможность больше времени уделять детям. Это может быть особый график работы или доплаты.

Пособие при рождении двойни в форме льгот представляют собой послабления в графике работы и условиях труда.

Женщина, имеющая детей, не достигших 5-ти лет, может отказаться работать в ночное время (с 22 часов ночи и до 6 часов утра). Но только если она не принималась на должность с условием работать именно в это время суток.

Нельзя отправлять в командировки женщин, имеющих детей, не достигших возраста 3-х лет. А также привлекать к работам во сверхурочное время.

Мать имеет право подать заявление с просьбой работать неполный рабочий день. Но только в случае, если детям еще не исполнилось 14 лет, а детям-инвалидам – 18 лет. По договоренности сторон возможно временное сокращение графика работы или же бессрочное.

Работодатель обязан предоставить (если предусмотрено коллективным договором) 14 дней ежегодного неоплаченного отпуска (пока детям не исполнится 14 лет).

Матери близнецов предоставляется перерыв в 60 минут на отдых и кормление детей (до достижения ими 1,5 лет). Причем подобный перерыв предоставляется каждые 3 часа.

Каждой матери, воспитывающей близнецов, следует знать свои права и уметь ими пользоваться.

Оплата больничного (по болезни ребенка) производится в обычном порядке ФСС в зависимости от возраста малыша. Никаких льгот в этом случае матери близнецов не предусмотрено.

Налоговые льготы

Матерям близняшек предоставляется двойной налоговый вычет, т.е. сумма фактического заработка, получаемого на руки, увеличивается.

Что такое налоговый вычет? При начислении зарплаты с нее удерживаются налоги, в том числе НДФЛ. По закону сумма дохода, с которой удерживается этот налог, уменьшается и, соответственно, увеличивается сумма фактически полученного дохода.

В этом году сумма, подлежащая вычету из облагаемого дохода для матерей, воспитывающих детей до 18 лет, или до 24 лет в случае учебы на дневном отделении, составляет на близнецов 2800 рублей.

Но данная налоговая льгота действует только до тех пор, пока годовой доход матери не превысит 350 тысяч рублей. После чего НДФЛ будет взиматься в полном объеме.

Пакет документов тот же, что и при получении остальных льгот и пособий.

Мамочки родившихся близняшек испытывают больше трудностей, чем мамы, имеющие одного. Поэтому им как никому другому следует знать свои права и уметь ими пользоваться. Нужно уметь правильно оформлять пособия и пользоваться льготами. Все это поможет вырастить здоровых, сильных малышей и не потерять здоровье свое и детей.

Источник: https://olgotah.ru/vyplaty/roditelyam-i-opekunam/pri-rozhdenii-dvojni.html

До 12-й недели беременности
разовая выплата за постановку на медучет

Беременных в России ставят на учет. Государство считает, что нужно вставать на него как можно раньше. Врачи проведут диагностику и помогут беременной, если что-то пойдет не так. Чтобы мотивировать женщин побороть страх перед очередями в поликлиниках, выплачивают пособие.

Обычно беременные прикрепляются к женским консультациям при районных поликлиниках, но можно вести беременность и в других медицинских учреждениях. Если встать на учет в первые 12 недель, получите право на пособие.

Выплата фиксированная. Работаете вы или учитесь — неважно. Это пособие для всех одинаковое.

Для северных и труднодоступных регионов 675 рублей нужно умножить на районный коэффициент. Максимальный коэффициент — 2,0. Он действует, к примеру, на Курильских островах и в Чукотском автономном округе. Значит, максимальный размер такой выплаты по России — 1350 рублей.

Распространенные витамины для беременных. Покупать их приходится постоянно. Разницу с пособием можно потратить на контейнеры для анализов
Распространенные витамины для беременных. Покупать их приходится постоянно. Разницу с пособием можно потратить на контейнеры для анализов

Самозанятым это пособие не положено, как и тем, кто получает черную зарплату.

Это федеральное пособие. Его платят по всей России.

Когда надо встать на учет. В законе сказано, что пособие дают тем, кто встал на учет до 12 недели беременности. Суды уточняют: в том числе на 12 неделе.

У беременных своя система исчисления времени — в неделях. Беременность длится не 9 месяцев, а 40 недель. В какой-то момент к этому привыкаешь. 12 недель — это чуть меньше 3 месяцев.

Срок беременности определяет врач на приеме. Он может сильно отличаться от того, что женщина сама себе насчитала. Во-первых, акушерский срок беременности и реальный не совпадают. Акушерский больше, а учитывается именно он. Во-вторых, можно не сразу заметить, что забеременела. Такое бывает.

Если хотите получить это пособие, советую не тянуть до последнего.

Специальной формы для такой справки нет. На ней должны быть печати врача и медицинской организации, подпись врача.

На этой справке есть подписи врача и заведующей женской консультацией, но нет печатей. Не забудьте проверить, чтобы на вашей справке были печати врача и медицинской организации
На этой справке есть подписи врача и заведующей женской консультацией, но нет печатей. Не забудьте проверить, чтобы на вашей справке были печати врача и медицинской организации

Куда нести документы. Зависит от того, учится беременная, работает или нет:

  1. Студенты несут справку по месту учебы.
  2. Работники по трудовому договору — по месту работы.
  3. Служащие на контракте — по месту службы.
  4. Безработные — в районный отдел соцзащиты.

Если взять справку сразу при постановке на учет, пособие все равно выплатят вместе с основным декретным. Получить 675 рублей до того, как будет открыт больничный по беременности и родам, нельзя.

Как развиваются плоды?

Ранний период – период эмбриогенеза у всех зародышей, вне зависимости от их количества в матке, протекает одинаково. В одни и те же сроки формируются органы, системы.

Отличия между детьми в многоплодной беременности и одноплодной начинаются после окончания первого триместра, когда начинается период активного роста и увеличения массы тела. Малыши, которых несколько, обычно весят меньше, чем их ровесники, которые обитают в матке в одиночестве, есть разница и в ростовых показателях.

Вот основные этапы развития двойни или тройни в утробе.

  • На 5 неделе (всего через неделю после начала задержки) у детей формируются сердца, стартует сердцебиение, закладываются почки и печень.
  • На 6 неделе формируются руки, начальные лицевые структуры. Закладываются органы иммунной системы.
  • На 7 неделе формируются первые нервные волокна, которые станут основой нервной системы. Единственная кишка у каждого плода разделяется на отделы желудочно-кишечного тракта.
  • На 8 неделе малыши начинают двигаться. Начинает работать молодая плацента. Головной мозг отделяется от спинного, растут ножки.
  • На 9 неделе уменьшается эмбриональный хвост, формируются зачатки зубов.
  • На 10 неделе завершается эмбриональный период. Дети называются плодами. Все внутренние органы сформированы. Малыши двигаются, глотают, сжимают руки в кулаки. Начинают отвердевать кости скелета.
  • На 11 неделе формируются хватательный и сосательный рефлексы.
  • На 12 неделе малыши обретают вкусовые рецепторы и начинают различать вкус вод, завершается формирование половых органов.
  • На 13 неделе начинается активный рост мозгового вещества.
  • На 14 неделе каждый из близнецов получает собственные отпечатки пальцев, причем даже у однояйцевых с идентичным ДНК отпечатки разные.
  • На 15 -17 неделях завершается формирование мышц. Начинается процесс накопления подкожного жира. Женщины чувствуют шевеления, малыши освоили большое количество мимических гримас.
  • На 18-20 неделе завершается минерализация костей скелета. В 20 недель формируется слух.
  • С 22 недели начинает выпадать лануго – тонкие волоски на коже, удерживающие защитный слой сыровидной смазки. С этого срока роды не считаются выкидышем. Их квалифицируют как преждевременные роды.
  • На 23 неделе завершается формирование позвоночника.
  • С 24 недели начинается созревание легочной ткани, в крошечных пузырьках-альвеолах вырабатывается особое вещество – сурфактант, которое при накоплении в нужном количестве позволит детям дышать после родов самостоятельно.
  • На 26 неделе беременности начинают вырабатываться гормоны роста, у мальчиков яички начинают опускаться в мошонку. Улучшается зрение.
  • На 28 неделе женщины выходят в дородовый отпуск. При одноплодной беременности выход в декрет происходит лишь на 30 неделе.
  • На 30 неделе малыши сгибаются, чтобы умещаться в матке, и существенно снижают двигательную активность.
  • С 34 недели начинает стареть плацента (или плаценты).
  • С 35 недели дети активизируют адаптивные механизмы центральной нервной системы. Это поможет им адаптироваться к новой среде обитания после рождения.
  • С 37 недели дети считаются полностью доношенными.

Определение альфа-фетопротеина

Сыворотку крови матери тестируют на альфа-фетопротеин на 17-й неделе беременности. Его уровень повышен, если у плода имеется открытый (но не закрытый) дефект нервной трубки или пупочная грыжа или когда при беременности двойней присутствуют такие пороки, как задние клапаны уретры и синдром Шерешевского-Тернера.

Уровень альфа-фетопротеииа снижен при беременности плодом с синдромом Дауна и у матерей, страдающих сахарным диабетом. Поскольку этот тест неспецифичен, он используется для предварительного скрининга: тем, у кого тест оказывается положительным, может быть предложено дальнейшее обследование.

trusted-source1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Осложнения

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

ПОДРОБНЕЕ:  Ранний токсикоз при беременности – причины, виды, способы борьбы

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Причины хронической венозной недостаточности

К основным этиологическим факторам развития хронической венозной недостаточности вне беременности относят:

При наличии указанных факторов происходит их усугубление во время беременности.

Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой приводит к венозной обструкции, повышению венозного давления и к увеличению венозной емкости, сопровождающейся стазом крови. Венозный стаз вносит свой вклад в повреждение эндотелиальных клеток и затрудняет выведение активированных факторов свертывания печенью или взаимодействие их с ингибиторами (из-за малой вероятности их смешивания между собой).

Во время физиологической беременности стенки сосудов обычно остаются интактными, однако перечисленные выше расстройства служат основой для развития венозной гипертензии как в глубокой, так и в поверхностной системах. Повышение давления в венозной системе приводит к нарушению равновесия между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлениями и, как следствие, отеку.

Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул [возможно, вследствие венозного стаза, активации лейкоцитов, изменения выработки монооксида азота (NO) во время беременности] приводит к их повреждению. Это запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне и приводит к повышенной адгезии лейкоцитов к стенкам сосудов, их выходу во внеклеточное пространство, отложению фибрина в интра- и периваскулярном пространстве, выбросу биологически активных веществ.

Адгезия лейкоцитов — основной этиологический фактор трофических поражений у пациентов с хронической венозной гипертензией, что подтверждено множеством клинических исследований у пациентов вне беременности. Однако нельзя исключить такой механизм и во время беременности.

Адгезия и миграция лейкоцитов вызывают частичную обструкцию просвета капилляра и снижают его пропускную способность. Этот механизм также может вносить свой вклад в развитие капиллярной гипоперфузии, сопутствующей хронической венозной недостаточности.

Накопление и активация лейкоцитов во внесосудистом пространстве сопровождаются выбросом токсических метаболитов кислорода и протеолитических ферментов из цитоплазматических гранул и могут приводить к хроническому воспалению с последующим развитием трофических расстройств и венозных тромбов.

Сохранение венозной дисфункции в течение нескольких недель после родов свидетельствует о влиянии не только венозной компрессии беременной маткой, но и других факторов. Во время беременности повышается растяжимость вен, причем эти изменения сохраняются у некоторых пациенток в течение 1 мес и даже года после родов. Таким образом, беременность оказывает негативное влияние на функцию венозной системы.

Беременность и послеродовой период создают предпосылки для развития осложнений хронической венозной недостаточности. Тромбоз — одно из грозных осложнений хронической венозной недостаточности. Венозные тромбы представляют собой внутрисосудистые отложения, состоящие преимущественно из фибрина и эритроцитов с различным количеством тромбоцитов и лейкоцитов.

Формирование тромба отражает дисбаланс между тромбогенными и защитными механизмами. Во время беременности в крови возрастает концентрация всех факторов свертывания, кроме XI и XIII (их содержание обычно снижается). К защитным механизмам относят связывание активированных факторов свертывания с циркулирующими в крови ингибиторами.

Тромбинициированное образование фибрина возрастает во время беременности и приводит к гиперкоагуляции. Во время нормально протекающей беременности стенки сосудов обычно остаются интактными. Однако во время беременности и родов через естественные родовые пути или во время кесарева сечения может произойти локальное повреждение эндотелия варикозно-расширенных вен, что запустит процесс тромбообразования.

Повышенная агрегация эритроцитов при хронической венозной недостаточности, дисфункция эндотелия пораженных вен и другие факторы позволяют понять, почему хроническая венозная недостаточность значительно увеличивает риск тромботических осложнений во время беременности.

trusted-source1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Этот синдром впервые описан Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60–100%.

СФФГ, морфологический субстрат которого — анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, наблюдающееся в 63–74% однояйцевой многоплодной беременности.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагающиеся не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится как бы донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому так называемому плоду-реципиенту.

Таким образом, состояние так называемого плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

trusted-source7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования

  • В срок беременности более 34 нед при наличии у пациентки дельта ОП-450 нм в зоне III или уровня фетального гематокрита ниже 30%, а также при ультразвуковых признаках водянки плода должно быть предпринято родоразрешение.
  • В гестационный срок менее 34 нед при аналогичных показателях требуется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.

Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 ч.

Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения первой дозы кортикостероидов. Необходимо помнить, что после введения кортикостероидов снижаются показатели дельты 459 нм, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.

Если срок гестации менее 34 нед, легкие плода незрелые и есть возможность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.

Методы проведения внутриматочных гемотрансфузий

Существуют 2 метода проведения внутриматочных гемотрансфузий: внутрибрюшинная — введение эритроцитной массы непосредственно в брюшную полость плода (метод в настоящее время практически не используется); внутрисосудистая — введение эритроцитной массы в вену пуповины.

Внутрисосудистая гемотрансфузия является методом выбора в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля за тяжестью анемии и эффективностью лечения. Кроме того, при внутрисосудистой гемотрансфузии возможен больший интервал между трансфузиями и роды могут быть отсрочены до достижения плодом более зрелого гестационного возраста.

Внутрисосудистая гемотрансфузия

Техника. Под контролем УЗИ определяют положение плода и место пункции вены пуповины. Иглой 20-го или 22-го калибра трансабдоминально под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену недалеко от места отхождения ее от плаценты. С целью обездвиживания плода внутрисосудисто (через пупочную вену) или внутримышечно плоду вводят миорелаксанты.

ПОДРОБНЕЕ:  Болезнь менингит последствия Rentforce

Гемотрансфузию проводят с начальной скоростью 1–2 мл/мин, постепенно доводя скорость до 10 мл/мин. До и после гемотрансфу-зии эритроцитной массы определяют гематокрит плода. Конечный гематокрит определяет адекватность гемотрансфузии. Желательный конечный гематокрит (после трансфузии) — 45%.

Требования к эритроцитной массе: группа крови 0, резус-отрицательная, тестированная и негативная на вирус гепатита В, С, цитомегаловирус и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытая в физиологическом растворе для сведения к минимуму риска вирусного заражения.

Интервал между трансфузиями зависит от посттрансфузионного гематокрита и составляет в среднем 2–3 нед.

Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:

  • подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);
  • пролонгировать беременность до более зрелого гестационного возраста плода и предотвратить осложнения, связанные с глубокой недоношенностью.

Осложнения:

  • гибель плода (в отсутствие водянки плода в 0–2% случаев, при водянке плода в 10–15% случаев);
  • брадикардия у плода в 8% случаев;
  • амнионит в 0,5% случаев;
  • кровотечение из места пункции в 1% случаев;
  • преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев.Оценить осложнения непросто в связи с тем, что лечению подвергаются тяжело больные плоды.

Прогрессирование или регресс водянки плода может быть прослежен при УЗИ, позволяющем определить показания для повторной трансфузии. В 60–70% случаев через 2–3 нед требуется повторная трансфузия. Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, когда околоплодные воды обычно загрязнены кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.

Роды должны быть предприняты только тогда, когда риск, связанный с преждевременными родами, меньше риска, связанного с внутриматочной трансфузией. В типичных случаях это происходит к 34-й неделе гестации. Кесарево сечение является оптимальным методом родоразрешения при водянке и тяжелой анемии у плода, когда имеется высокий риск нарушения его состояния в родах. Во время родов должна присутствовать неонатальная бригада, имеющая в своем распоряжении кровь для заменного переливания.

Тромбоцитопении

Тромбоцитопения — уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150*109/л вследствие ограничения выработки или усиления разрушения тромбоцитов.

В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопения является приобретенной и обусловленной аутоиммунным процессом, влиянием некоторых лекарств (тиазидные диуретики, эстрогены, гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, противоопухолевые средства) или этанола, массивной гемотрансфузией, искусственным кровообращением.

Наибольшее клиническое значение имеет хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание, которое чаше всего развивается у женщин репродуктивного возраста.

Распространенность у беременных — 0,01-0,02 %.

В основе этиологии и патогенеза — выработка в организме антитромбоцитарных антител, которые, связываясь с тромбоцитами, способствуют их элиминации из крови и разрушению макрофагами селезенки. Диагностика основывается на анамнезе (развитие болезни до наступления беременности), исключении других причин, которые могут приводить к развитию тромбоцитопении. Нередко выявляются антитромбоцитарные антитела, а также антитела к кардиолипину.

Беременность мало влияет на течение идиопатической тромбоцитопении, хотя случаи обострения болезни во время беременности нередки. Чаще всего обострение случается во второй половине гестации. Жизнеугрожающих кровотечений, как правило, не наблюдается. Нередко именно в период беременности наступает полная клинико-гематологическая ремиссия.

Антитромбоцитарные антитела могут проникать через плаценту и вызывать тромбоцитопению у плода. Тем не менее не установлена корреляция между количеством тромбоцитов в крови матери, уровнем антитромбоцитарных антител и степенью тромбоцитопении у плода и новорожденного.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к вынашиванию беременности, а ее обострение ни в коем случае не требует прерывания беременности или досрочного родоразрешения. Напротив, обострение болезни следует рассматривать как противопоказание к активным вмешательствам, в том числе к родовызыванию.

Тактика ведения беременных состоит в тщательном динамическом клинико-лабораторном наблюдении, проведении лечения, выжидании спонтанного начала родовой деятельности, стремлении провести роды через естественные родовые пути. При отсутствии геморрагического синдрома (петехии, синячки на коже, кровотечения из носа или десен и т. п.) и количестве тромбоцитов в периферической крови более 50-109/л специальную дородовую подготовку не проводят.

Лечение. Наличие геморрагических проявлений или снижение уровня тромбоцитов менее 50* 109/л (даже при полном отсутствии геморрагий) требует назначения кортикостероидов.

Обычно назначают преднизолон реr os в дозе 50-60 мг/сут. После повышения числа тромбоцитов до 150*109/л дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей (10-20 мг/сут). Спленэктомию во время беременности выполняют очень редко и лишь в случае неэффективности глюкокортикоидной терапии.

При жизнеугрожающем кровотечении вводят концентрат тромбоцитов. Для профилактики кровотечения применяют аминокапроновую кислоту, свежезамороженную (антигемофильную) плазму, натрия этамзилат. Профилактическое введение концентрата тромбоцитов показано в редких случаях, когда к моменту родов не удается добиться существенного повышения содержания тромбоцитов в крови. Вопрос решается гематологом в каждом случае индивидуально.

Ультразвуковая диагностика

Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отечной формы гемолитической болезни плода. При отсутствии водянки нет достоверных критериев, которые позволили бы обнаружить признаки тяжелой анемии у плода.

При выраженной водянке плода отмечают:

  • гидроперикард (один из ранних признаков);
  • асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием — очень неблагоприятный прогностический признак;
  • кардиомегалия;
  • отек кожи головы (особенно выражен) и кожи конечностей;
  • плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца;
  • увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок;
  • гипертрофированная и утолщенная от отека плацента, структура плаценты гомогенная;
  • необычная поза плода, известная как «поза Будды», при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота;
  • общее снижение двигательной активности, которое характерно для плода, страдающего тяжелой гемолитической болезнью.

На тяжесть гемолитической болезни плода указывают следующие ультразвуковые признаки:

  • расширение вены пуповины (более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;
  • увеличение вертикального размера печени (по сравнению с гестационной нормой);
  • утолщение плаценты (на 0,5–1,0 см и более);
  • увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменяется обратно пропорционально уровню фетального гемоглобина);
  • увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии, чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени.

С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18–20-й нед. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24–26 нед, 30–32 нед, 34–36 нед и непосредственно перед родоразрешением.

В некоторых ситуациях ультразвуковой метод является единственно возможным для наблюдения за состоянием плода; в частности, при подтекании околоплодных вод, отсутствии технических возможностей для проведения амниоцентеза и кордоцентеза, при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием, при отказе пациентки от инвазивных процедур.

Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией оценивают, используя кардиотокографию и биофизический профиль плода, которые целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30–32 нед беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.

При КТГ отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни плода. Регистрация при КТГ кривой «синусоидального» типа свидетельствует о наличии отечной формы гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода.

trusted-source11], [12], [13], [14], [15]

Фетоскопия

Выполняется начиная с 18-й недели под ультразвуковым контролем. Могут быть распрзнаны наружные пороки развития плода, взяты образцы крови плода и биоптаты его органов. Частота потери плода составляет около 4 %.

trusted-source32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector