Бархатный аборт — что это, где сделать

Анатомические причины привычного невынашивания беременности

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят:

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%. Частота встречаемости пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (а не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%.

Диагностика привычного невынашивания беременности

Анамнез

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.

Для истмико-цервикальной недостаточности патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

При пороках развития матки необходимо обращать внимание на анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Специальные методы обследования

  • В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, которая позволяет изучить форму полости матки,выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, атакже определить проходимость маточных труб. С целью диагностикиматочной патологии рационально проводить гистеросальпингографию в период междуменструацией и овуляцией, т.е. в первой фазе менструального циклапосле прекращения кровянистых выделений (7–9-й день цикла). Для диагностики истмико-цервикальной недостаточности исследование проводят во второй фазе менструального цикла (18–20-й день) с целью определения состояниявнутреннего зева шейки матки. Перед проведением гистеросальпингографии необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.
  • Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии. Однако в связи с более высокой стоимостью по сравнению с гистеросальпингографией метод применяют у женщин с указанием на наличие внутриматочной патологии по предварительным данным ультразвукового исследования (УЗИ). При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение — удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.
  • УЗИ проводят в первой фазе менструального цикла, что позволяет предположительно поставить диагноз субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, а во второй фазе цикла — выявить внутриматочную перегородку и двурогую матку. Особое значение этот метод приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувствительность при диагностике данных состояний составляет 100%, а специфичность — 80%. Вне беременности диагноз требует дополнительного подтверждения другими методами.
  • Зарубежные авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) перед гистеросальпингографией, так как она позволяет провести дифференциальную диагностику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой. При соногистерографии можно не только изучить форму полости матки, но и определить конфигурацию дна тела матки. В нашей стране этот метод не получил широкого распространения.
  • В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют МРТ органов малого таза. Метод позволяет получить ценную информацию при аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. Проведение МРТ важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесообразности его удаления. Необходимость удаления рудиментарного рога матки возникает в случае его сообщения с трубой и яичником для профилактики образования и развития в нем плодного яйца. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей ИЦН, и гормональными нарушениями.

Лечение привычного невынашивания беременности

Хирургическое лечение

При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% по сравнению с 90% до операции.

При сопоставлении результатов метропластики, проведенной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, Р. Heinonen (1997) получил результаты, свидетельствующие о меньшей травматичности и большей эффективности гистерорезектоскопии; процент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70–80% случаев. Однако оно не дает эффекта у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами.

Доказано, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия и не улучшает прогноз последующей беременности. Поэтому предпочтение лучше отдавать гистероскопии и лапароскопическим операциям.

Медикаментозное лечение

Эффективность введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не доказана. Рекомендуют планировать беременность не ранее, чем через 3 мес после проведения операции.

Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных циклов [14]. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла целесообразен прием препарата, содержащего 2 мг 17-бета-эстрадиола, в последующие 14 дней — 2 мг 17-бета-эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона в составе комбинированного препарата плюс 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме).

Дальнейшее ведение больной

Особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют 2 полости матки):

На ранних сроках беременности при кровотечении целесообразны постельный и полупостельный режимы, назначение кровоостанавливающих, спазмолитических и седативных препаратов, терапия гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16–18 нед гестации.

trusted-source5], [6], [7], [8], [9]

Департамент здравоохранения москвы — приглашение на аборт

Казалось бы, криминальные аборты давно ушли в прошлое. И сегодня каждая женщина имеет возможность прервать беременность в цивилизованных условиях, не обращаясь к услугам «мясников», причем совершенно бесплатно.

И тем не менее подпольные абортарии в Москве по-прежнему процветают. А все потому, что, во-первых, лицензию на медицинскую деятельность сегодня может получить кто угодно; во-вторых, проверить деятельность коммерческого медцентра можно лишь в исключительных случаях; и, наконец, в-третьих, спрос на эти услуги стабильно держится.

Об этом мало кто знает, но в 1920 году Россия стала первой в мире страной, официально разрешившей аборты. Кстати, и по сей день искусственное прерывание беременности под запретом в 77 странах мира! Впрочем, уже в 1936 году страна взяла курс на увеличение рождаемости и вновь запретила прерывать беременность искусственно. Однако дамы принялись проявлять чудеса изворотливости: избавлялись от нежелательных «залетов» с помощью вязальных спиц, ванн с марганцовкой, даже листьев фикуса!

Несмотря на то что индульгенцию на аборты женщинам окончательно вернули в 1956 году, они по-прежнему продолжают себя калечить. Как рассказали обозревателю «МК» врачи-акушеры, они нередко сталкиваются с варварскими способами прерывания беременности в домашних условиях. «Среди них стоит отметить горячие ванны, всевозможные физические манипуляции (падения, надавливания на живот), введение в полость матки твердых и жидких инородных предметов, прием повышенных доз лекарственных препаратов. Перечисленные мероприятия грозят тяжелейшими последствиями, среди которых отравления, маточные кровотечения, заражение крови, ожоги тканей, воспалительные процессы. Все это может стать причиной тяжелых внутренних заболеваний, бесплодия и смертельного исхода», — говорят врачи.

ПОДРОБНЕЕ:  Городская больница №1 им. Семашко - Оршанская АФИША медицина

Но это еще не самое ужасное. В столице пруд пруди фирм, практикующих настоящие криминальные аборты. И они процветают, несмотря на то, что сегодня каждая гражданка РФ имеет право на бесплатное прерывание беременности в официальных медицинских учреждениях.

Одни пытаются скрыть как свое интересное положение, так и факт избавления от него. Некоторые попросту не имеют регистрации в нашей стране. Такие дамы и становятся основной клиентурой подпольных абортариев, где избавиться от беременности раньше положенного срока можно не только официально разрешенным хирургическим методом, но и с помощью весьма сомнительных таблеток, нередко китайского производства. К тому же не так уж проблематично отыскать в столице место, где вам согласятся сделать аборт на любом сроке беременности (официально он разрешен лишь до 12 недель; при наличии социальных показаний — до 22 недель и при наличии серьезных медицинских показаний — в любое время). И эта услуга особенно востребована. Увы, некоторые дамы замечают свое интересное положение, когда скрыть его от окружающих довольно сложно, то есть на весьма приличном сроке. Официально получить разрешение на прерывание такой беременности можно, лишь пройдя специальную комиссию, которой придется доказать наличие либо медицинских, либо социальных (а оно теперь только одно — изнасилование) показаний. В Интернете же полно фирм, где никаких показаний у вас не потребуют — только деньги. «Все виды абортов. На любом сроке. От 2 тысяч рублей» — таких объявлений в Сети мы встретили не один десяток.

Чаще всего, как отмечают врачи, пострадавшие от криминальных абортов женщины скрывают, куда именно обращались за медицинской помощью. Судятся они крайне редко, а последствия их обращений в такие центры приходится расхлебывать врачам столичных больниц и роддомов. Одного из них мы застали после скандала с многочисленной родней кавказской пациентки, которой врачи еле спасли жизнь после нелегального аборта. Во всех последствиях родня почему-то обвиняла врачей московского роддома, а не тот абортарий, где даму едва не отправили на тот свет.

— Хотя аборт официально разрешено делать до 12 недель, в нашей практике немало случаев, когда пациентки поступали к нам после прерывания беременности на 16, 17, 18 неделях. Иными словами, аборт им делали нелегально, — говорит заместитель главврача роддома № 36 Андрей Подтетенев. — Любое прерывание беременности — это серьезная операция, которая сопряжена с рядом осложнений. Иногда даже летальных — ежегодно в мире умирает 5 тысяч женщин после прерывания беременности по медицинским показаниям. И чем больше срок — тем выше вероятность этих осложнений.

Подтетенев вспоминает, как однажды пациентку после прерывания беременности на сроке 18 недель доставили к ним в крайне тяжелом состоянии, с очень низким уровнем гемоглобина. Кровопотеря была фактически несовместимой с жизнью. Пульс и артериальное давление не определялись. «Выжила она чудом, благодаря нашим реаниматологам: ей оперативно остановили кровотечение и перелили кровь. Оказалось, кровотечение открылось у нее еще в частном медцентре, где она прерывала беременность. У нее была большая матка, которая не сокращалась. Так вот, ее там понаблюдали часа три, пока она истекала кровью, потом повторно выскоблили и, лишь когда кровопотеря составила 2,5 литра, догадались обратиться за помощью. Слава богу, что центр этот находится в 5 минутах от нашей больницы. Это была москвичка, абсолютно социально адаптированная. Проблема в том, что у нее недавно родились двое детей, и через 8 месяцев опять наступила беременность, про которую она не сразу узнала. А обнаружила ее уже на большом сроке. Вот она и пошла в частный медцентр, где ей пообещали уладить проблему», — вспоминает наш собеседник.

Топорная работа

Впрочем, иногда нелегальные аборты делают и на вполне себе легальных сроках. Но без осложнений не обходится, поскольку выполняют их неквалифицированные специалисты, иногда даже незнакомые с правилами гигиены. В некоторых центрах женщин завлекают абортами «в день обращения», даже без сдачи необходимых на сей случай анализов (а это — кровь на ВИЧ, сифилис, гепатит В; мазки, определение группы и обязательное УЗИ).

— У ряда пациенток после абортов у частников развивались сепсис, лихорадка, гнойно-септические воспаления… А один раз был совершенно дикий случай. Женщина поступила к нам в крайне тяжелом состоянии. При осмотре выяснилось, что в полости матки у нее… нагноившиеся салфетки. По всей видимости, после аборта у нее развилось кровотечение, и эти эскулапы затампонировали ей полость матки огромными марлевыми салфетками. Такая методика, кстати, практиковалась в конце XIX века. Но самое удивительное, что ее после этого отпустили домой и даже не сообщили, что салфетки надо удалить! В итоге салфетки нагноились, поднялась высокая температура. Действия врача совершенно непонятны — эти салфетки, коль уж он их туда поместил, нужно было удалить на следующий день! Женщина эта была иностранкой, но не какая-то там бродяжка или нелегалка. Дама из приличной семьи, у нее в Москве квартира. Видимо, мусульманское вероисповедание не позволило ей открыть правду близким, и она решила сделать аборт нелегально. Да и нам она ничего не рассказывала. То, что было кровотечение, — лишь наше предположение, — вспоминает Подтетенев.

Еще одно распространенное осложнение после посещения подпольных абортариев — травмы. В основном речь идет о перфорациях органов. Нередко во время прерывания беременности горе-хирурги проходят инструментом матку насквозь.

Конечно, такие истории говорят в пользу того, что операции в перечисленных центрах делались, скорее всего, непрофессионалами. И в этом нет ничего удивительного: получить лицензию на медицинскую деятельность сегодня архипросто, а вот лишиться ее — это надо очень сильно постараться.

Лицензия на убийство

«После каждого случая прерывания беременности с осложнениями, на большом сроке, мы информируем компетентные органы. Надеемся, таких центров становится меньше», — замечает доктор Подтетенев.

С точки зрения закона нелегальный аборт как уголовно наказуемое деяние — это тот аборт, который делается лицом, «не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля» и «вне медицинского учреждения». Получается, вышеперечисленные случаи на это громкое определение вряд ли потянут. И ни оштрафовать их исполнителей, ни привлечь к исправительным работам, ни тем более посадить невозможно. «Вопрос, легально проведен аборт или нет, всегда очень сложен. Ведь если он делался в медцентре дипломированным врачом — он легален», — говорит Подтетенев.

При этом огромное количество произведенных в Москве абортов попросту не попадает в статистику. По данным бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы, количество абортов в государственных учреждениях здравоохранения ежегодно снижается. А вот сколько их проводят в коммерческих структурах — кто знает?

Увы, достоверно судить о масштабах проблемы незаконных абортов тоже невозможно. Ведь даже такого понятия, как «лицензия на проведение аборта», не существует! Теоретически их может проводить любая фирма, получившая лицензию на осуществление медицинской деятельности по акушерству и гинекологии; практически же их нередко делают в центрах, лицензии которым выданы совсем на другие медицинские профили. И это, увы, общая проблема для Москвы. К примеру, печально известный центр, который обманывал пациентов, обещая вылечить рак с помощью обычной водопроводной воды, получил лицензию по профилю «сестринское дело, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому: терапия». При этом коммерсантам удалось выбить себе бессрочную лицензию! В итоге, несмотря на то что идейную вдохновительницу центра уже отправили в места не столь отдаленные, сама структура продолжает работать и принимать наивных пациентов!

ПОДРОБНЕЕ:  Медаборт - цена не указана - 1 адрес клиники - Солигорск - 36n6.by

А ведь еще недавно лицензию на осуществление медицинских услуг выдавали сроком на 5 лет, потом ее нужно было продлять. Теперь коммерсанты даже не парятся на этот счет: в 2021 году Госдума приняла поправки в соответствующий закон и разрешила получать медфирмам лицензии с неограниченным сроком действия. Тем более что проверки им грозят в очень редких случаях: плановые, о которых предупреждают заранее, — раз в три года. Чтобы добиться проведения внеплановой проверки, нужны очень веские основания (жалобы пациентов), а главное — разрешение прокуратуры, которая чаще всего его не дает.

Еще один момент. Далеко не каждый рядовой москвич знает, что по закону можно считать нарушением лицензионных требований в области коммерческой медицины (а жалоба должна быть составлена грамотно!). Крики из серии «нас обокрали!», «обещали вылечить, а не вылечили!», «развели на анализы!», с которыми чаще всего обращается народ, тут не проходят. Это совсем не основание для проведения проверки. В итоге пациенты должны чуть ли не провести собственное расследование, чтобы доказать, что, например, диплом врача не соответствует заявленному.

…Сейчас в Едином реестре лицензий АИС Росздравнадзора содержатся сведения о более чем 800 организациях, расположенных на территории Москвы, имеющих лицензии по акушерству и гинекологии. Однако, увы… Ни одна частная медфирма не представляет в бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения столицы информацию о своей деятельности, включая производство абортов. А вот Управление лицензирования на территории Москвы сообщает другие данные: лицензию на осуществление медицинской деятельности по профилю акушерство и гинекология имеют 1544 лечебно-профилактических учреждения, из которых 744 — частные центры и лишь 531 — государственные и муниципальные, в том числе женские консультации, акушерские стационары, гинекологические больницы и пр. Значит, частникам перепадает значительно больше клиенток, чем государственным структурам? Не хочется порочить частную медицину, однако дела, творящиеся в Москве, говорят, увы, не в ее пользу.

Остается добавить, что доступную информацию о современных методах профилактики нежелательной беременности можно получить в окружных центрах планирования семьи, кабинетах контрацепции женских консультаций, где врачи помогают подобрать подходящий безопасный и эффективный метод контрацепции. Женщины, берегите себя…

Комментарий Департамента здравоохранения Москвы:

— Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится только в медицинских учреждениях, имеющих действующую лицензию на осуществление медицинской деятельности по акушерству и гинекологии, при сроке беременности до 12 недель. Департамент здравоохранения Москвы рекомендует обращаться только в проверенные государственные учреждения здравоохранения. К сожалению, в Москве действуют отдельные частные медучреждения, которые, пользуясь длительностью и сложностью процесса лишения их лицензии, продолжают до закрытия оказывать некачественные услуги. Необходимо также знать, что в сроки беременности 4–7 и 11–12 недель, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности, прерывание производится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию. А при сроках беременности 8–10 недель медицинский аборт производится не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности. Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщинам необходимо обращаться к акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники. Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности являются: острые воспалительные заболевания, в том числе заболевания женских половых органов, острые инфекционные заболевания. Перед направлением на прерывание беременности для определения срока беременности проводится гинекологический осмотр и ультразвуковое обследование, а также анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, бактериологическое исследование мазка, определение группы крови и резус-фактора крови у впервые беременных.

Сегодня определен приоритет профилактики нежелательной беременности. Акушеры-гинекологи после проведения необходимого обследования подбирают наиболее подходящие для каждой женщины контрацептивные средства.

http://www.mk.ru/moscow/article/2021/10/31/768748-…

Причины аборта

Причины выкидыша разнообразны и часто неизвестны. Состояние может вызвать как материнское заболевание, так и патология самого плода. 

Выкидыш может произойти: 

  • При наличии препятствий для роста матки. Из-за спаек после воспаления, операции, неправильного положения матки в малом тазу, дефектов диффузии матки, перегородки в матке, миома, опухоли яичников; · 
  • Из-за цервикальной недостаточности. Может быть врожденной с нарушением иннервации шейки матки, недостаточным шейным сфинктером, слабыми конъюнктивальными и мышечными тканями. Или приобретенной – из-за разрывов шейки матки во время предыдущих родов или прерывания беременности;
  • При гормональном дисбалансе. Когда желтое тело в яичнике производит слишком мало прогестерона, а хорионический эпителий зародыша вырабатывает слишком мало хорионического гонадотропина, поддерживающая беременность; 
  • При заболеваниях матери с повышением температуры тела. Опасны острые инфекционные заболевания, такие как грипп, корь, краснуха, простудные заболевания – ангина, острый бронхит, пневмония и т. д. Патоген в кровотоке повреждает сам эмбрион и место его имплантации; ·
  • При хронических инфекционных заболеваниях – сифилис, туберкулез; 
  • При дефиците витаминов, особенно витаминов E, K, C, A, B; 
  • При заболеваниях органов – сердечно-сосудистой системы, почек, щитовидной железы, надпочечников и т. д.;
  • При хроническом отравлении токсичными веществами (свинец, бензин, ртуть, никотин, лекарственные препараты, анилиновые красители, воздействие ионизирующего излучения);
  • Из-за предыдущих выкидышей и абортов, вызывающих изменения в эндокринной и нервной системах, воспаления половых органов – эндометрит, аднексит; 
  • При несоответствии групп крови матери и плода или резус-фактора
  • При физических и психических потрясениях. Выкидыши чаще встречаются у женщин, которые уже сделали хотя бы один аборт и очень хотят забеременеть и зачать ребенка: сильный и нарастающий страх активирует вегетативную нервную систему, нарушает эндокринный баланс, заставляя мышцы матки ритмично сокращаться, шейка матки открывается и шейка матки открывается. 
Психическое потрясение
Психическое потрясение

50% самопроизвольных выкидышей вызваны нарушением развития самой оплодотворенной яйцеклетки, обычно из-за хромосомных и генетических аномалий или неправильной имплантации, которая приводит к гибели эмбриона. 

20-30% выкидышей происходит из-за патологических изменений сперматозоидов, оплодотворяемых женскую яйцеклетку – уменьшение количества ее ДНК и т. д. У мужчин спермиогенез может быть нарушен рецидивирующими инфекционными заболеваниями: паротит, ионизирующее излучение, длительная интоксикация тяжелыми металлами, бензином, лекарствами, никотином и алкоголем. 

В настоящее время считается, что на самопроизвольные аборты в значительной степени влияют несоответствие иммунитета матери и плода, нарушение иммунной системы, цитотоксические антитела материнской сыворотки, некоторые особенности супружеских антигенных систем HLA, которые ухудшают иммунную толерантность у матери и развитие реакции отторжения.

Течение аборта

В клиническом течении различают неизбежный, начальный, прогрессирующий, частичный, полный аборт и невынашивание беременности. 

В случае надвигающегося выкидыша в полости матки отделяется лишь небольшой участок хорионических волосков, и эмбрион остается живым. При правильном лечении можно остановить выкидыш и сохранить беременность. В этом случае отмечается отсутствие или очень небольшое количество кровянистых выделений. Матка чувствительна к прикосновениям, быстро затвердевает, размер соответствует сроку беременности. 

Неблагоприятные признаки:

Маленький размер плода во время беременности
Маленький размер плода во время беременности

Начало выкидыша проявляется более сильными, болезненными выделениями из матки. Матка затвердевает, размер соответствует сроку беременности, но шейка матки открывается и немного укорачивается. При отслоении более трети хориональной оболочки, беременность прерывается. 

Прогрессирующий аборт характеризуется перемещением отслоившегося хориона и мертвого эмбриона из матки в открытую шейку матки из-за сокращений органа. Сокращения усиливаются, матка обильно кровоточит, жесткая, ткани плода ощущаются в области шейки. Такую беременность спасти невозможно. 

ПОДРОБНЕЕ:  Рассчитать срок беременности

Частичный или неполный аборт – это когда часть ткани плода автоматически удаляется, а часть хориона или плаценты остается в матке. Тогда матка не может достаточно хорошо сократиться, что приводит к обильному кровотечению у женщины, со сгустками и кусочками оставшейся ткани.

Если из матки удалены все ткани плода, такой аборт считается завершенным. Этот аборт чаще встречается на поздних сроках беременности и также называется одномоментным. Матка плотная, сморщенная, хорошо сжатая, шейка матки закрыта или открыта, у женщины нет обильного кровотечения, есть лишь небольшое количество кровянистых выделений. 

Часто бывает трудно определить, было ли удалено все содержимое полости матки или ее часть, а также полный это или частичный выкидыш. Поэтому всегда необходимо осмотреть удаленный плод, проверить матку при влагалищном исследовании (уменьшилась ли она), обратить внимание на кровотечение (остановилось ли оно). 

Иногда мертвый плод остается в матке. Такая беременность – неразвивающаяся. Матка не растет, даже сморщивается, шейка сомкнутая и твердая, мало темных кровянистых выделений. Исчезают предыдущие субъективные признаки беременности – тошнота, рвота, изменение вкуса и запаха.

Если плод не покидает матку в течение 2 недель, выделяются определенные тромбопластические вещества, которые препятствуют свертыванию крови женщины, и начинаются осложнения. Необратимый неизбежный или начавшийся выкидыш обычно прогрессирует до частичного или полного. 

При лечении и в благоприятных условиях, неизбежный и начавшийся выкидыш удается остановить и сохранить беременность. Беременность не может быть сохранена в случае прогрессирующего, частичного, полного или неудачного аборта.

Эндокринные причины привычного невынашивания беременности

По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них признают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекрецию ЛГ, дисфункцию щитовидной железы, сахарный диабет.

Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном сахарном диабете риск привычных выкидышей не отличается от такового в популяции.

В то же время высокая частота гипотиреоза в популяции требует скрининга с измерением уровня ТТГ. У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20–60% случаев, а ультразвуковые признаки поликистозных яичников — в 44–56%.

По данным литературы, влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остается дискуссионным. Исследования M. Ogasawara и соавт. (1997) не выявили достоверных различий в частоте прерывания беременности при наличии НЛФ и без таковой у пациенток с двумя и более ранними выкидышами в анамнезе при исключении аутоиммунных, анатомических и инфекционных причин.

Недостаточность функции желтого тела может быть результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов:

Золотым стандартом диагностики НЛФ служит гистологическое исследование материала, полученного при биопсии эндометрия во второй фазе цикла в течение 2 менструальных циклов.

Диагностику других причин овуляторной дисфункции, например гиперпролактинемии, гипотиреоза, функционального избытка андрогенов (яичниковых или надпочечниковых), необходимо сопровождать назначением соответствующего лечения.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

  • Анамнез. Факторы, на которые необходимо обратить внимание: позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея, аменорея, резкая прибавка массы тела, потеря массы тела, бесплодие, привычные выкидыши на ранних сроках).
  • Осмотр: особенности телосложения, рост, масса тела, гирсутизм, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий, осмотр молочных желез на предмет галактореи.
  • Тесты функциональной диагностики: измерение ректальной температуры в течение 3 менструальных циклов.

Специальные методы исследования

  • Гормональное исследование:
  • УЗИ:
  • Биопсию эндометрия для верификации НЛФ производят за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз представляется неясным. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию производят на 6-й день после овуляции.

Лечение

При диагностике НЛФ (по графикам ректальной температуры продолжительность 2-й фазы составляет менее 11 дней, наблюдают ступенчатое повышение температуры, недостаточную секреторную трансформацию эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогестерона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.

Если НЛФ сопровождает гиперпролактинемия, проводят МРТ головного мозга. Альтернативный метод — рентгенография черепа (область турецкого седла).

Первый этап при гиперпролактинемии — исключение аденомы гипофиза, требующей оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную, и назначают лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина.

Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед, после контроля уровня пролактина при отсутствии нормализации показателей дозу увеличивают до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин должен быть отменен.

При обнаружении гипотиреоза устанавливают характер патологии щитовидной железы совместно с эндокринологом. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, дозу подбирают индивидуально до нормализации уровня ТТГ. При наступлении беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжить.

Собственно коррекцию НЛФ осуществляют одним из двух способов. Первый путь — стимуляция овуляции, второй путь — заместительная терапия препаратами прогестерона.

Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифена цитратом. Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Постоянно сниженный уровень прогестерона во 2-й фазе становится следствием нарушенного фолликулогенеза в 1-й фазе цикла.

В 1-м цикле доза кломифена цитрата составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируют по графикам ректальной температуры, измерению уровня прогестерона во 2-й фазе цикла или при динамическом УЗИ. При отсутствии достаточного эффекта во 2-м цикле стимуляции овуляции доза кломифена цитрата должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.

Максимально возможная доза в 3-м цикле стимуляции овуляции — 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).

Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогестерона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что дает необходимый эффект у больных с привычным невынашиванием беременности при сохранной овуляции. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздействие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии.

В частности, подобный эффект описан для дигидрогестерона в дозе 20 мг/сут. С целью заместительной терапии используют дидрогестерон в дозе 20 мг/сут внутрь или микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение проводят на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено.

Современные исследования не подтвердили эффективность применения хорионического гонадотропина человека в лечении привычного невынашивания беременности.

При гиперандрогении (яичникового или надпочечникового генеза) у пациенток с привычным невынашиванием беременности показано медикаментозное лечение ввиду воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. При нарушении биосинтеза надпочечниковых андрогенов возможно их вирилизующее влияние на плод женского пола, поэтому стероидную терапию проводят в интересах плода.

trusted-source10], [11], [12], [13]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector