Апаллический синдром и вегетативное состояние

Определение понятий

Сознание: уровень и содержание

Сознание (consciousness) – это многокомпонентное понятие, которое отражает способность к восприятию и осознанию собственной личности и окружающей действительности. Сознание не является феноменом по принципу все или ничего, его оценка состоит в интерпретации ответов на внешние стимулы в момент исследования [1].

Сознание можно разделить на 2 составляющие: уровень сознания (бодрствование) и содержание сознания (сумма когнитивных и эмоционально-психических функций) [11]. За каждый из компонентов сознания отвечают различные структуры мозга. Бодрствование (arousal) поддерживается несколькими популяциями стволовых нейронов (восходящая активирующая система, начинающаяся на уровне ретикулярной формации промежуточной пластины спинного мозга и непрерывно продолжающаяся в дорзальной части ствола до субталамуса, гипоталамуса и таламических ядер), которые имеют прямую проекцию на таламические и кортикальные структуры.

Серьезное повреждение ствола и/или обоих полушарий мозга может вызвать снижение уровня бодрствования. В то же время нарушение стволовых рефлексов может сочетаться с интактной функцией активирующей ретикулярной формации, если покрышка оральных отделов ствола и мезенцефалон не повреждены. Осознанность (awareness), как считается, обеспечивается интегративной деятельностью коры и ее подкорковых связей.

Сознание (consciousness) – это многокомпонентное понятие, которое отражает способность к восприятию и осознанию собственной личности и окружающей действительности. Сознание не является феноменом по принципу все или ничего, его оценка состоит в интерпретации ответов на внешние стимулы в момент исследования [1].

Сознание можно разделить на 2 составляющие: уровень сознания (бодрствование) и содержание сознания (сумма когнитивных и эмоционально-психических функций) [11]. За каждый из компонентов сознания отвечают различные структуры мозга. Бодрствование (arousal) поддерживается несколькими популяциями стволовых нейронов (восходящая активирующая система, начинающаяся на уровне ретикулярной формации промежуточной пластины спинного мозга и непрерывно продолжающаяся в дорзальной части ствола до субталамуса, гипоталамуса и таламических ядер), которые имеют прямую проекцию на таламические и кортикальные структуры.

Апаллический синдром и вегетативное состояние

Серьезное повреждение ствола и/или обоих полушарий мозга может вызвать снижение уровня бодрствования. В то же время нарушение стволовых рефлексов может сочетаться с интактной функцией активирующей ретикулярной формации, если покрышка оральных отделов ствола и мезенцефалон не повреждены. Осознанность (awareness), как считается, обеспечивается интегративной деятельностью коры и ее подкорковых связей.

Рекомендации по ведению пациентов в персистирующем ВС [8, 9]

ВС – это клиническое понятие, отображающее полное отсутствие осознания собственной личности и окружающего с полной или частичной сохранностью циклов – сон-бодрствование, вегетативных и стволовых функций.

Мультидисциплинарная комиссия дала следующие критерии диагноза ВС:

  • никаких признаков осознания самого себя и окружающего мира, неспособность контактировать с другими;
  • никаких признаков устойчивой, повторяющейся, целенаправленной или волевой поведенческой активности в ответ на визуальные, тактильные, слуховые и болевые стимулы;
  • отсутствие понимания и экспрессии речи;
  • циркадные ритмы активности, проявляющиеся циклами – сон-бодрствование;
  • сохранность гипоталамических и стволовых функций, обеспечивающих выживание при условии медицинского наблюдения и адекватного сестринского ухода;
  • недержание мочи и кала;
  • сохранность рефлексов с участием черепных нервов (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, вестибуло-окулярный, глоточный) и спинальных рефлексов.

Пациент в ВС обычно не совершает спонтанных движений, однако иногда могут отмечаться бессмысленные движения туловищем и конечностями, улыбка, утирание слез, вздохи, реже стон или крики. Такая активность расценивается как стереотипная подкорковая реакция на внешние раздражители. У большинства пациентов утрачена способность к систематическому слежению глазами за предметом.

Всегда следует быть очень осторожным при постановке диагноза ВС в случаях, когда есть какие-то признаки слежения за предметами, постоянная и воспроизводимая фиксация взора либо реакция на угрожающие жесты.

В функции клиницистов при персистирующем ВС входит:

  • Поддержание и улучшение соматического и неврологического состояния пациентов.
  • Предотвращение и лечение осложнений.
  • Обеспечение оптимальных условий для выздоровления пациента.
  • Обучение и вовлечение в мероприятия семьи и близких пациента.
  • Комплексная реабилитация и содействие реинтеграции пациентов в общество.

Апаллический синдром и вегетативное состояние

При перманентном ВС нужно уделять внимание профилактике осложнений, минимизировать долгосрочные расходы на больного.

ВС – это клиническое понятие, отображающее полное отсутствие осознания собственной личности и окружающего с полной или частичной сохранностью циклов – сон-бодрствование, вегетативных и стволовых функций.

Пациент в ВС обычно не совершает спонтанных движений, однако иногда могут отмечаться бессмысленные движения туловищем и конечностями, улыбка, утирание слез, вздохи, реже стон или крики. Такая активность расценивается как стереотипная подкорковая реакция на внешние раздражители. У большинства пациентов утрачена способность к систематическому слежению глазами за предметом.

Всегда следует быть очень осторожным при постановке диагноза ВС в случаях, когда есть какие-то признаки слежения за предметами, постоянная и воспроизводимая фиксация взора либо реакция на угрожающие жесты.

При перманентном ВС нужно уделять внимание профилактике осложнений, минимизировать долгосрочные расходы на больного.

Стоит отметить, что при вегетативном состоянии можно наблюдать свои особенности. По характерным признакам удастся распознать патологию и понять, что именно происходит с организмом пациента. Для ознакомления людям стоит рассмотреть клиническую картину состояния.

Вегетативное состояние имеет следующие признаки:

  • У человека полностью отсутствует сознание. Он не понимает, кем он является. Также он никого не узнаёт из своего окружения.
  • Сохранены биоритмы бодрствования и сна. Существует биологическое разграничение между данными состояниями. Глаза имеют способность самостоятельно открываться, также это может стать реакцией на раздражитель.
  • Отсутствуют добровольные и осознанные движения. Остаются только рефлекторные действия, а также физико-моторные телодвижения. Например, может наблюдаться подёргивание рук или ног, головы, а также бесконтрольное движение губами.
  • У людей наблюдается кардиореспираторная функция.
  • Пациент не может контролировать естественные процессы. То есть присутствует недержание мочи и кала.
  • У человека нет реакции на стимуляторы, как зрительные, так и звуковые и тактильные. То есть, он не может ответить на просьбу, а также на команду. У пациента нет возможности связывать слова и произносить их членораздельно.

trusted-source

Продолжительность вегетативного состояния может быть как несколько месяцев, так и десяток лет. При этом можно выделить две формы патологии. Может быть персистирующее вегетативное состояние, которое продолжается меньше 1 месяца. В подобной ситуации можно надеяться на то, что частично или полностью восстановится сознание.

Также может наблюдаться перманентное состояние. Оно продолжается больше месяца. В подобной ситуации крайне мал шанс, что организм хотя бы частично восстановится.

Врачи считают, что персистирующее состояние перейдёт в перманентное спустя 3 месяца после повреждения головного мозга, связанного с острым нарушением кровотока, а также с отравлением. При черепно-мозговой травме переход между формами осуществляется в течение 12 месяцев.

В любом случае за пациентом будет наблюдать врач, потому как важно тщательно следить за самочувствием человека. Однозначно сложно сделать прогноз сразу после возникновения подобного состояния. Именно поэтому придётся подождать определённый период, в течение которого есть большие шансы на восстановление.

Синдром «locked-in»

Нарушение функции мозга с развитием при черепно-мозговой травме может быть вызвано:

  1. повреждением черепа и вторичным сдавлением мозга обломками костей. Наиболее серьезным бывает перелом основания черепа, сопровождающийся крово- и ликворотечением из носа, глотки, ушей;
  2. ушибом мозга, т.е. контузионным повреждением вещества мозга в месте удара и в области контрудара. При ударе (сотрясении) мозг сме щается в полости черепа в направлении удара. Кроме больших полушарий, повреждение получает ствол мозга, нередко именно стволовые симптомы становятся ведущими в клинической картине мозговой комы.

В перечисленных выше случаях возможно эпи-, субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое, паренхиматозное кровотечение. Чаще наблюдаются субарахноидальные кровотечения и субдуральные гематомы, способствующие дислокации мозга и его сдавлению, развитию мозговой комы.

Апаллический синдром и вегетативное состояние

Циркуляторные расстройства, гиперкоагуляция, гипоксия, лактатацидоз и раздражение оболочек мозга кровью и детритом — основные причины нарушения сознания и особенностей клинической симптоматики мозговой комы.

Морфологически выявляются кровоизлияния и некроз ткани мозга, преимущественно в месте непосредственного повреждения. При нарастании отека-набухания мозга эти явления могут стать диффузными вплоть до полного асептического или септического (при открытой травме) расплавления.

Нередко черепно мозговая кома развивается постепенно (после светлого промежутка в течение нескольких часов), что связано с нарастанием внутричерепной гематомы. При этом полной потере сознания предшествуют сомноленция, оглушенность, сопор. Важнейшими клиническими признаками повышения внутричерепного давления являются головная боль и симптом рвоты, входящий в общемозговой синдром.

Общемозговые явления при мозговой коме всегда сопровождаются менингеальными и очаговыми симптомами. При ЧМТ поражаются черепные нервы, развиваются в различной степени выраженные парезы и параличи. Нарушения ритма дыхания и пульса могут быть признаком поражения ствола. Дислокация мозга сопровождается анизокорией, гипертермией, брадикардией.

Диагностика ЧМТ базируется на анамнезе, М-эхографии черепа (отклонение эхосигнала более чем на 2 мм от оси), компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Диагностическая спинномозговая пункция должна проводиться с большой осторожностью. ЭЭГ и ангиография дополняют основные методы обследования.

Принципы лечения мозговой комы при ЧМТ:

  • обеспечение витальных функций начиная с момента транспортировки больного переводят в положение лежа на боку или на спине, обязательно повернув его голову вбок (с целью профилактики аспирации рвотных масс или крови и ликвора при переломе основания черепа);
  • кислородотерапия при сохранении спонтанной вентиляции или во время ИВЛ;
  • восстановление ОЦК и микроциркуляции в сосудах с помощью плазмозаменителей (альбумин, реополиглюкин);
  • нейровегетативная блокада;
  • антибиотики широкого спектра действия (в ряде случаев дексазон — как средство, предупреждающее отек-набухание);
  • нейрохирургическое вмешательство проводится экстренно при верификации гематомы, вдавленных или оскольчатых переломов костей черепа.

не активный мозг

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Первичное воспаление мозга у детей может быть в виде менингита (воспаление мягкой оболочки), энцефалита (паренхиматозное воспаление), менингоэнцефалита, а также менингоэнцефаломиелита.

Причины мозговой комы воспалительного характера самые разнообразные. Их возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибы, риккетсии. Среди бактериальной группы наиболее часто у детей наблюдаются менингококковый, пневмококковый, стафило- и стрептококковый, также туберкулезный менингит или менингоэнцефалит, менингит, вызванный гемофильной палочкой. Энтеровирусная и паротитная этиология серозных менингитов доминирует в последнее время среди вирусных менингитов.

Возбудители менингита проникают в ткани мозга в основном гематогенно, но возможно также лимфогенное и периневральное проникновение. Как правило, воспалительный процесс развивается стремительно, клинические проявления менингита чаще становятся максимальными К 3-4-му дню (кроме туберкулезного).

Основными патогенетическими факторами, обусловливающими симптоматику мозговой комы, являются отек-набухание мозга, гипоксия, токсико-гипоксическое повреждение клеток. В месте воспаления наблюдаются дистрофические и некротические изменения. Общемозговые и менингеальные симптомы возникают на фоне лихорадочной реакции, внешних проявлений конкретного инфекционного заболевания. При энцефалите (менингоэнцефалите) наблюдаются также выраженное нарушение сознания и появление очаговых симптомов. Чаще поражаются черепные нервы.

При диагностике мозговой комы, сопровождающегося поражением мозга, используется весь спектр обычных исследований, включая обязательное проведение спинномозговой пункции с микроскопией, биохимическим исследованием и посевом ликвора.

Лечится мозговая кома этой этиологии следующим образом:

  • прицельная антибактериальная и противовирусная терапия, выбор которой определяется диагнозом болезни. Обычно используют внутримышечный и внутривенный способы введения препаратов. Дозу антибиотиков определяет их способность проникать через гематоэнцефалический барьер в условиях патологии. В связи с этим пенициллины, например, вводят в высоких дозах;
  • борьба с отеком мозга (диуретики, плазмозаменители, ГКС) и его гипоксией (кислородотерапия, ИВЛ);
  • дезинтоксикация (инфузия жидкостей в объеме 20-50 мл/кг в сутки);
  • симптоматическая терапия (противосудорожные средства при наличии судорог, нейровегетативная блокада при возбуждении, жаропонижающая терапия и др.). 
ПОДРОБНЕЕ:  Цефалгический синдром: причины и виды

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

В большинстве стран опубликованы рекомендации по диагностике смерти мозга, которую приравнивают к смерти личности. Ключевой в концепции смерти мозга является необратимая утрата всех признаков функционирования головного мозга (запредельная кома, отсутствие всех стволовых рефлексов и дыхания) [12]. Это имеет ряд серьезных оснований, в первую очередь следующие:

  • мозг обеспечивает целостность организма и является основой личности человека;
  • смерть мозга неминуемо ведет к грубым нарушениям жизнедеятельности всех органов и систем, остановке сердца в течение ближайших двух недель, даже если предпринимаются чрезвычайные усилия;
  • деятельность большинства органов человека может протезироваться более или менее длительно, но утраченные функции мозга заменить невозможно.

Согласно прогностическим исследованиям, 12 часов – критический период для обратимости глубокой комы и возможности хорошего восстановления неврологических функций [4]. Необходимо установить причину смерти мозга и исключить влияние любых медикаментов, вызывающих угнетение центральной нервной системы (ЦНС), миорелаксантов и гипотермии.

Основные клинические критерии смерти мозга обобщены в таблице 1, их подробное описание и методика исследования освещены в литературе [12-14]. Все дополнительные исследования (электроэнцефалограмма – ЭЭГ, церебральная артериография, вызванные потенциалы, функциональная нейровизуализация и т. д.) для диагностики смерти мозга являются факультативными (их применение принципиально при сомнении в соответствии клиническим критериям).

Функциональная нейровизуализация (позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ и другие методы функциональной нейровизуализации): «феномен пустого черепа», свидетельствующий об отсутствии кровотока и метаболизма в мозге.

Этот термин также был предложен Б. Дженнеттом и Ф. Пламом для описания состояния пациентов, которые при полном сознании не могут осуществить произвольных движений мышц лица, туловища и конечностей вследствие разрыва кортикоспинальных и кортикобульбарных путей (классический пример – центральный понтинный миелолиз, вызываемый быстрыми изменениями концентрации Na и осмолярности плазмы).

Синдром характеризуется способностью открывать глаза, сохранять ориентацию в окружающем пространстве, афонией или гипофонией, квадриплегией или квадрипарезом, возможностью контакта с помощью моргания и движений глазных яблок. Сканирование головного мозга может выявить изолированный очаг в вентральной части моста или среднего мозга.

Функциональная нейровизуализация. Уровень метаболизма превышает показатели при ВС, более того, есть исследования, показавшие, что обмен веществ в коре практически неотличим от здоровых людей.

Апаллический синдром и вегетативное состояние

Апаллическим синдромом некоторые авторы обозначают персистирующее ВС при отсутствии активности на ЭЭГ. Однако в настоящее время термин употреблять не рекомендуется, так как он подразумевает наличие неподтвержденного морфологического дефекта (неизвестно, произошла ли гибель всех клеток коры).

Нейрональное повреждение

Этот вариант патогенеза ВС вызывается острой диффузной гипоксией и/или ишемией. Основной морфологической находкой является распространенный мультифокальный или диффузный ламинарный некроз коры мозга с вовлечением гиппокампа. Эти изменения могут сочетаться со множественными мелкими очагами инфарктов, а также гибелью нейронов в глубоких подкорковых ядрах или структурах мозгового ствола.

Аксональное повреждение

Этот механизм развития ВС характерен для острой травмы. Грубое субкортикальное аксональное повреждение фактически изолирует кору от других частей головного мозга. Иногда диффузное аксональное повреждение сопровождается первичным поражением ствола или вторичной его компрессией вследствие транстенториальной дислокации.

Согласно прогностическим исследованиям, 12 часов – критический период для обратимости глубокой комы и возможности хорошего восстановления неврологических функций [4]. Необходимо установить причину смерти мозга и исключить влияние любых медикаментов, вызывающих угнетение центральной нервной системы (ЦНС), миорелаксантов и гипотермии.

Почему возникает вегетативное состояние

Основные клинические критерии смерти мозга обобщены в таблице 1, их подробное описание и методика исследования освещены в литературе [12-14]. Все дополнительные исследования (электроэнцефалограмма – ЭЭГ, церебральная артериография, вызванные потенциалы, функциональная нейровизуализация и т. д.) для диагностики смерти мозга являются факультативными (их применение принципиально при сомнении в соответствии клиническим критериям).

Основные причины

Люди нередко интересуются вопросом, из-за чего возникает вегетативное состояние. Существует ряд причин, которые к нему приводят. С ними и следует ознакомиться, чтобы примерно понимать, что приводит к расстройствам сознания.

Травма головы, которую перенёс пациент. Она может как сразу, так и через время сказаться на состоянии здоровья. Именно поэтому всем людям рекомендуется сразу обращаться к медицинским специалистам, если была получена ЧМТ.

  • Инсульт. При нём возникает острое нарушение кровообращение в головном мозге. Также может произойти кровоизлияние, что ещё хуже сказывается на здоровье. В любом случае важно незамедлительно обратиться к врачу, чтобы можно было принять меры для нормализации состояния здоровья.
  • Инфекционные патологии, которые негативно воздействуют на головной мозг. Это может быть энцефалит или менингит. В подобных ситуациях крайне важно сразу начать лечиться, тогда будут хорошие шансы на восстановление состояния здоровья.
  • Некроз. Он может возникнуть при применении общего наркоза, а также во время операции. В подобном случае однозначно сложно сказать, удастся ли улучшить самочувствие человека.
  • Повреждение мозга из-за кислородного голодания или нарушения кровотока. Подобное возникает по разным причинам, но всегда ведёт к негативным последствиям. Именно поэтому человеку можно порекомендовать по возможности не допускать подобных состояний.
  • Тяжёлое отравление органическими или химическими соединениями. В этом случае сложно однозначно сказать, каким будет прогноз для пациента. Всё будет зависеть от степени поражения органа.

Если у человека наблюдается вегетативное состояние, важно регулярно быть под наблюдением врача. В этом случае будут шансы избежать осложнений. Не стоит забывать о негативных последствиях, которые могут затронуть человека.

Они возникают по той причине, что человек постоянно лежит. Можно столкнуться с застойной пневмонией, контрактурой суставов и пролежнями. Потребуется регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря, потому как существует риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита и уросепсиса.

Состояние минимального сознания

Международная группа экспертов, обсуждавшая проблему на 9-и заседаниях в г. Аспен в 1995-2000 гг. (Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup), рекомендует характеризовать пациентов, которые не находятся в ВС, но длительно не способны к полному контакту, как имеющих минимальный уровень сознания (minimally conscious state).

Эти больные должны демонстрировать ограниченные и непостоянные, но явные и воспроизводимые признаки ориентировки в самих себе или в окружающем их пространстве (частичная осознанность). Обязательно наличие хотя бы одного из следующих критериев: выполнение простых команд, жестовый или вербальный ответ «да/нет» (невзирая на правильность), осознанная речь, осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители).

Необходимо убедиться в максимальном уровне бодрствования (адекватная стимуляция) и исключить афазию, агнозию, апраксию и сенсомоторный дефицит, как причину недостаточной коммуникации. Дальнейшее улучшение у таких пациентов значительно более вероятно, чем при ВС, но также со временем уменьшается [7].

Функциональная нейровизуализация. В связи с новизной описанного термина четких данных об особенностях ПЭТ пока нет, однако предварительно можно сказать, что уровень метаболизма ненамного превышает таковой при ВС. Медиальные участки коры теменной доли и прилежащая зона поясной извилины являются теми зонами мозга, активность которых значительно выше у пациентов с признаками сознания по сравнению с ВС, комой или наркозом. Возможно, эти области мозга связаны с осознанностью [1].

На сегодняшний день нет никаких научных доказательств того, что восстановление структуры и/или функции ЦНС невозможно, если не установлена смерть мозга. Исходя из этого, необходимо осуществить шаги во всех направлениях, которые могут способствовать восстановлению корковых функций. Теоретическим обоснованием мероприятий служит концепция адаптационного потенциала (пластичности) ЦНС – способности мозга модифицировать собственную структуру и функции [15]. Предложено несколько теоретических обснований этого процесса:

  • Восстановление активности нейронов и нейронных ансамблей за счет экспрессии генов и/или репарации повреждений внутриклеточных структур, роста аксонов, ветвления дендритов, образования новых синаптических связей.
  • Использование резервных областей мозга (есть много областей мозга с неизвестной функцией, которые могут расцениваться как резервные и включаться в работу взамен поврежденных).
  • Активизация «избыточных мощностей» (в процессе эволюции многие нейрональные модули дублировались при закладке более новых структур, в процессе реабилитации они могут способствовать адаптации и/или восстановлению нарушенных функций).
  • Замена клеток (несмотря на распространенное мнение о невозможности размножения нейронов в мозге взрослых, установлено, что в мозге человека есть невральные клетки-предшественники, способные к превращению в функционально активные нейроны; регенерация возможна и за счет стволовых клеток, которые дифференцируются в нейроны и встраиваются в клеточные ансамбли).
  • Интенсивная информационная стимуляция (в эксперименте участвовали те животные, которые получали более активную стимуляцию различных рецепторов, имели более развитую кору мозга и более высокие способности к обучению).

Таким образом, в ситуации, когда сформированные в процессе закладки ЦНС связи разрушены или не функционируют (теория диашиза), остается надежда, что удастся сформировать новые, пусть сначала и не оптимальные, связи.

Мероприятия, применяемые с этой целью, включают следующее:

  • Структурированная сенсорная стимуляция основана на представлениях о том, что сенсорный голод, возникающий при продолжительном ограниченном контакте с окружающим миром, негативно влияет на восстановление мозговых функций (табл. 5).
  • Лекарственная терапия (катехоламины, антихолинергические средства, агонисты рецепторов гидрооксимасляной кислоты и серотонина тормозят восстановление функций коры; некоторые исследования выявили эффективность амфетаминов и инфузии амантадина для восстановления движений).
  • Электростимуляция ствола мозга (на данный момент ведутся исследования в Японии и во Франции).

Международная группа экспертов, обсуждавшая проблему на 9-и заседаниях в г. Аспен в 1995-2000 гг. (Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup), рекомендует характеризовать пациентов, которые не находятся в ВС, но длительно не способны к полному контакту, как имеющих минимальный уровень сознания (minimally conscious state).

ПОДРОБНЕЕ:  Как облегчить приливы при климаксе народные средства

Эти больные должны демонстрировать ограниченные и непостоянные, но явные и воспроизводимые признаки ориентировки в самих себе или в окружающем их пространстве (частичная осознанность). Обязательно наличие хотя бы одного из следующих критериев: выполнение простых команд, жестовый или вербальный ответ «да/нет» (невзирая на правильность), осознанная речь, осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители).

Необходимо убедиться в максимальном уровне бодрствования (адекватная стимуляция) и исключить афазию, агнозию, апраксию и сенсомоторный дефицит, как причину недостаточной коммуникации. Дальнейшее улучшение у таких пациентов значительно более вероятно, чем при ВС, но также со временем уменьшается [7].

Функциональная нейровизуализация. В связи с новизной описанного термина четких данных об особенностях ПЭТ пока нет, однако предварительно можно сказать, что уровень метаболизма ненамного превышает таковой при ВС. Медиальные участки коры теменной доли и прилежащая зона поясной извилины являются теми зонами мозга, активность которых значительно выше у пациентов с признаками сознания по сравнению с ВС, комой или наркозом. Возможно, эти области мозга связаны с осознанностью [1].

Таким образом, в ситуации, когда сформированные в процессе закладки ЦНС связи разрушены или не функционируют (теория диашиза), остается надежда, что удастся сформировать новые, пусть сначала и не оптимальные, связи.

Методы диагностики

При вегетативном состоянии врачи проводят конкретную диагностику, с помощью которой можно получить подробные сведения о состоянии человека. В первую очередь медицинский специалист обращает внимание на определённые критерии, которые указывают на патологию.

В частности у пациента будут отсутствовать признаки осознанности, при этом сохранятся фазы сна и бодрствования, останутся безусловные рефлексы. Диагностирование проводит невролог в ходе обследования неврологического статуса. Дополнительно назначаются конкретные исследования, которые позволят более подробно оценить состояние человека.

Исследования:

  • МРТ головного мозга. В этом случае удаётся выявить неспецифические изменения, а также признаки атрофии и увеличение объёма желудочков.
  • Электроэнцефалография. Могут быть обнаружены пароксизмальные вспышки, а также дельта- и тетаритм. В крайне редких случаях может присутствовать близкий к нормальному альфа-ритм.
  • УЗДГ интракраниальных сосудов. С его помощью можно понять, в каком состоянии находится мозговой кровоток. Также можно выявить нарушения венозного оттока.
  • ПЭТ головного мозга. У большинства пациентов отмечается ухудшение метаболических процессов в коре головного мозга. Метаболизм может упасть до 30-40% от нормального уровня. Если человек выходит из вегетативного состояния, тогда активируются полифункциональные области ассоциативной коры.

При этом крайне важно отличить вегетативное состояние человека от комы. Чтобы установить точный диагноз, нужно обратить внимание на особенности состояния. Если человек в коме, тогда безусловные рефлексы не сохранятся. При этом во время вегетативного состояния пациент будет открывать глаза на звуковые раздражители и на болевое воздействие. При этом только врач сможет однозначно сказать, что именно происходит с пациентом.

Акинетический мутизм

Болезни вызывающие вегетативное состояние

Это редко выявляемое состояние, которое классифицируется как подкатегория состояния минимального сознания. Некоторые авторы рекомендуют избегать данного термина. Синдром характеризуется патологически замедленными движениями или почти полной утратой движений тела с потерей речи. Бодрствование и самосознание могут сохраняться, но уровень ментальных функций в значительной степени снижен.

Это редко выявляемое состояние, которое классифицируется как подкатегория состояния минимального сознания. Некоторые авторы рекомендуют избегать данного термина. Синдром характеризуется патологически замедленными движениями или почти полной утратой движений тела с потерей речи. Бодрствование и самосознание могут сохраняться, но уровень ментальных функций в значительной степени снижен.

Способы терапии

Хроническое вегетативное состояние требует определённой терапии. Применяются комплексные меры для того, чтобы нормализовать самочувствие пациента. Потребуется выполнять стимуляцию восстановления сознания. Понадобится сенсорное воздействие, а также зрительные, обонятельные и болевые раздражители. При вегетативном состоянии устраняется сенсорный голод.

Человек нуждается в искусственном питании. В такой ситуации важно следить за тем, чтобы в организм поступало необходимое количество белков, витаминов и калорий. Кормление при вегетативном состоянии должно выполняться с помощью гастростомы. Зондовое питание способно осложняться аспирацией, а также язвами и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Потребуются профилактические меры и терапия осложнений. Потребуется правильное применение катетеров, современная смена подгузников, изменение позы больного. При вегетативном состоянии человеку требуется оптимальный уход, включая чистку зубов, регулярную смену белья, а также поддержание влажности кожных покровов у пациента.

Итог вегетативного состояния во многом зависит от причины появления, от возраста пациента и от длительности предшествующей комы. Может произойти восстановление, также болезнь способна перейти в хронический тип.

Симптомы вегетативного состояния

Большинство пациентов с апаллическим синдромом не реагируют на внешние раздражители, их состояние связано с различными уровнями сознания. Некоторый уровень сознания означает, что человек все еще может реагировать на стимуляцию. Пациенты часто открывают глаза в ответ на кормление, способны глотать.

Церебральная кортикальная функция (общение, мышление, целенаправленное движение) теряется. Функции ствола мозга (дыхание, поддержание кровообращения, стабильность гемодинамики) сохраняются.

Не когнитивные функции верхней части ствола мозга, такие как открытие глаз, случайные вокализации (плач, смех), поддержание нормального режима сна, спонтанные нецеленаправленные движения часто остаются неизменными.

Глаза могут находиться в относительно фиксированном положении, или отслеживать движущиеся объекты, двигаться несвязно (несинхронизировано). Они могут испытывать циклы сна, бодрствования или быть в состоянии хронического бодрствования.

Иногда демонстрируют некоторые виды поведения, такие как скрежетание зубами, глотание, улыбка, проливание слез, ворчание, стон, крик без какого-либо видимого внешнего раздражителя.

Люди, страдающие апаллическим синдромом, редко пользуются каким-либо оборудованием для поддержания жизни, кроме питательной трубки, потому что ствол мозга, центр вегетативных функций (частота сердечных сокращений, ритм, дыхание, желудочно-кишечная деятельность), относительно не повреждён.

Это не значит, что пострадавший способен реагировать. На самом деле корковая часть мозга мертва. Они не могут воспринимать окружающее.

проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов {amp}gt;3 мес. при нетравматическом генезе и {amp}gt;12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов {amp}gt;3 мес. при нетравматическом генезе и {amp}gt;12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

Деменция

МРТ при вегетативном состоянии

Это состояние прогрессирующей разносторонней утраты когнитивных функций (способность индивидуума логически мыслить и выносить обоснованные суждения, запоминать информацию и сохранять внимание) с обычно неизмененными механизмами бодрствования. Деменция прогрессирует, пока пациент полностью не утрачивает содержание своего сознания (самосознание и все признаки социального поведения). С определенной точки зрения, в финальной стадии деменции пациент находится в состоянии, близком к ВС.

Это состояние прогрессирующей разносторонней утраты когнитивных функций (способность индивидуума логически мыслить и выносить обоснованные суждения, запоминать информацию и сохранять внимание) с обычно неизмененными механизмами бодрствования. Деменция прогрессирует, пока пациент полностью не утрачивает содержание своего сознания (самосознание и все признаки социального поведения). С определенной точки зрения, в финальной стадии деменции пациент находится в состоянии, близком к ВС.

Лечение

Тщательная постоянная оценка состояния с использованием эмпирически проверенных инструментов (пересмотренной шкалы восстановления комы) необходима для измерения признаков прогресса, улучшения или ухудшения. Пациенты с апаллическим синдромом нуждаются в постоянном наблюдении, помощи при кормлении, гигиене, физиотерапии (чтобы предотвратить язвы, тромбы в ногах).

В настоящее время не существует лечения апаллического синдрома, которое удовлетворяло бы критериям эффективности доказательной медицины. Существует несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории:

  1. Фармакологические.
  2. Хирургия.
  3. Физиотерапия.
  4. Различные методы стимуляции.

Фармакологическая терапия в основном использует активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты, метилфенидат. Сообщалось о смешанных результатах с использованием дофаминергических препаратов – амантадин, бромокриптин, стимуляторов, таких как декстроамфетамин.

УЗИ при вегетативном состоянии

Хирургические методы – глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности процедур.

Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыкальную, музыкально-кинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие, кортикальную стимуляцию.

Лечение не может обеспечить восстановление из состояния нарушенного сознания. Поддерживающее используется, чтобы получить наилучшие шансы естественного улучшения. Поддерживающая терапия включает:

  • обеспечение питания через трубку;
  • регулярные перемещения, чтобы не возникали пролежни;
  • мягкая тренировка суставов, чтобы они не напрягались;
  • сохранение кожи чистой;
  • управление кишечником, мочевым пузырем – например, использование катетера для дренирования;
  • поддержание зубов, рта в чистоте;
  • установления функциональной коммуникации, взаимодействия с окружающей средой, когда возможно (прослушивание музыки, просмотр телевизора, показ фотографий, слушание разговора членов семьи);

Сенсорная стимуляция:

  • визуальная – показ фотографий друзей, семьи, любимого фильма;
  • слуховая – речь близких, проигрывание любимой песни;
  • обонятельная (запахи) – цветы в комнате, распыление любимых духов;
  • кинестетическая (прикосновение) – держать за руку, поглаживать кожу разными тканями.
ПОДРОБНЕЕ:  Головные боли при вегето сосудистой дистонии (ВСД): характер, лечение

Золпидем

Имеются ограниченные доказательства того, что снотворное лекарство золпидем оказывает эффект. Результаты немногих научных исследований, которые были опубликованы, об эффективности золпидема, противоречивы.

Лечение малоэффективно. Возможно применение инъекций ноотропов, витаминов. Для восстановления функций в стабильной стадии могут применяться антихолинэстеразные препараты, психостимуляторы, мемантин.

Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга.

  • Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.
  • Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.
  • Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.
  • Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.

  • Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.
  • Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.
  • Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.
  • Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

Стимуляция восстановления сознания

Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде.

Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС {amp}gt; 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения.

Лишь у небольшого числа больных возможно частичное восстановление сознания, если вегетативное состояние продолжается более шести месяцев. У 50% взрослых больных сознание возвращается в течение первых 6 месяцев после черепно-мозговой травмы и, как правило, сопровождается перманентным (постоянным) нарушением функции мозга, приводящим к инвалидности.

После 6 месяцев шансы к выздоровлению прогрессивно уменьшаются. Только 10–15% больных с аноксией мозга приходят в сознание, если остановка сердца произошла в госпитале, и 5% больных с остановкой сердца вне больничных условий. Около 60% детей приходят в сознание в течение первого года после травмы мозга, однако после аноксического повреждения мозга прогноз не отличается от взрослых больных.

Уход за человеком который находится в вегетативном состоянии

Известен случай, когда у парализованного больного, находившегося в вегетативном состоянии более 10 лет, с помощью функциональной МРТ были обнаружены признаки сознательной деятельности — больной слышал вопросы врачей и пытался отвечать на них, «подстраивая» активность различных областей мозга.[2]

Многие люди самопроизвольно выходят из вегетативного состояния в течение нескольких недель. Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга и возраста пациента. У более молодых вероятность выздоровления выше, чем у пожилых.

Отчет 1994 года показал, что из тех, кто находился в вегетативном состоянии через месяц после травмы, 54% пришли в сознание через год, 28% умерли, 18% находились в вегетативном состоянии.  Для нетравматических причин только 14% восстановили сознание за один год, 47% умерли, 39% оставались вегетативными.

Пациенты, которые стали вегетативными через шесть месяцев после первоначального события, с гораздо меньшей вероятностью приходили в сознание через год после события, чем в случае тех, которые были вегетативными через один месяц.

Через год шансы на то, что пациент с апаллическим синдромом придет в сознание, очень малы. Большинство приходящих в себя, испытывают значительную инвалидность. Реабилитация способствует выздоровлению, но многие никогда не достигают такой степени, что могут позаботиться о себе.

Существует два аспекта восстановления: восстановление сознания, восстановление функции. Восстановление сознания подтверждается надежными доказательствами осознания себя и окружающей среды, последовательными добровольными поведенческими реакциями на зрительные, слуховые стимулы, взаимодействие с другими.

Восстановление функции характеризуется коммуникацией, способностью к обучению, выполнению адаптивных задач, мобильностью, заботой о себе, участием в развлекательных или профессиональных мероприятиях.

Приход к сознанию может происходить без функционального восстановления, но функциональное восстановление не может происходить без восстановления сознания.

Смотрите видео – история девочки после апаллического синдрома

В настоящее время нет способа вылечить пациентов вообще. Предлагается паллиативная терапия. Они могут жить месяцами, с хорошим уходом много лет, затем, обычно умирают.

Основными причинами смерти являются инфекции или нарушение сердечного ритма. Чем моложе человек, тем выше вероятность некоторого развития. Улучшения приводят, в лучшем случае, к органическому психосиндрому.

Многие пациенты спонтанно выходят из апаллического синдрома в течение нескольких недель. Некоторые люди постепенно улучшаются, тогда как другие годами находятся в состоянии ослабленного сознания. Многие люди никогда не приходят в сознание.

Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга, возраста. У молодых пациентов шансы на выздоровление выше, чем у пожилых. Взрослые имеют вероятность 50%, дети – 60%, на восстановление сознания первые 6 месяцев при черепно-мозговой травме.

Для других причин скорость восстановления падает на протяжении первого года. После этого периода шансы на то, что человек восстановит сознание, очень низки. Чем дольше находится в состоянии, тем более серьезной бывает возникшая инвалидность.

Некоторые пациенты, которые вошли в вегетативное состояние, продолжают восстанавливать степень осознания (Минимально сознательное состояние). Есть единичные случаи, когда люди возвращаются в сознание через несколько лет.

Этиологические особенности ВС

Острая травма и нетравматические повреждения мозга

Частые причины ВС – черепно-мозговая травма и гипоксически-ишемическая энцефалопатия, значительно реже выявляется ВС как исход инсульта. Обычно поражение мозга исходно проявляется комой, которая длится от нескольких дней до нескольких недель. После коматозного периода появляется спонтанное открывание глаз и редкие произвольные движения глазных яблок, моргание, активные движения в конечностях, циклы – сон – бодрствование.

В течение острого периода витальные и неврологические функции стабилизируется, но исключительно за счет ствола и нижних отделов промежуточного мозга. Многие больные способны дышать самостоятельно, не требуют респираторной поддержки, постепенно восстанавливается глотание. Изредка ВС развивается без первоначальной комы.

Несмотря на многочисленные исследования, не существует надежных критериев, по которым можно было бы предвидеть переход комы в ВС. Некоторые данные говорят о прямой связи между развитием ВС и наличием дыхательной дисфункции, а также декортикационной позой после инсульта. Иные признаки, коррелирующие с плохим исходом, включают пожилой возраст, анизокорию, низкую оценку по шкале комы Глазго (см.

Дегенеративные и токсико-дисметаболические поражения мозга

Многие дегенеративные и токсико-дисметаболические расстройства у взрослых и детей прогрессируют до стадии персистирующего ВС. На ранних стадиях подобных заболеваний отмечается снижение интеллекта и памяти, нарушения речи, моторных навыков и социального поведения, в то же время пациенты сохраняют некоторую степень ориентации в собственном теле и окружающем.

На поздних стадиях ориентация и осознание исчезают, указывая на начало формирования ВС. В таком состоянии больные могут находиться годами. У подобных пациентов также возможны короткие периоды обратимого ВС, вызванные приемом медикаментов, инфекциями, судорожной активностью, пониженным потреблением жидкости и питательных веществ.

Частые причины ВС – черепно-мозговая травма и гипоксически-ишемическая энцефалопатия, значительно реже выявляется ВС как исход инсульта. Обычно поражение мозга исходно проявляется комой, которая длится от нескольких дней до нескольких недель. После коматозного периода появляется спонтанное открывание глаз и редкие произвольные движения глазных яблок, моргание, активные движения в конечностях, циклы – сон – бодрствование.

Вегетативное состояние: что это

В течение острого периода витальные и неврологические функции стабилизируется, но исключительно за счет ствола и нижних отделов промежуточного мозга. Многие больные способны дышать самостоятельно, не требуют респираторной поддержки, постепенно восстанавливается глотание. Изредка ВС развивается без первоначальной комы.

Несмотря на многочисленные исследования, не существует надежных критериев, по которым можно было бы предвидеть переход комы в ВС. Некоторые данные говорят о прямой связи между развитием ВС и наличием дыхательной дисфункции, а также декортикационной позой после инсульта. Иные признаки, коррелирующие с плохим исходом, включают пожилой возраст, анизокорию, низкую оценку по шкале комы Глазго (см.

Многие дегенеративные и токсико-дисметаболические расстройства у взрослых и детей прогрессируют до стадии персистирующего ВС. На ранних стадиях подобных заболеваний отмечается снижение интеллекта и памяти, нарушения речи, моторных навыков и социального поведения, в то же время пациенты сохраняют некоторую степень ориентации в собственном теле и окружающем.

На поздних стадиях ориентация и осознание исчезают, указывая на начало формирования ВС. В таком состоянии больные могут находиться годами. У подобных пациентов также возможны короткие периоды обратимого ВС, вызванные приемом медикаментов, инфекциями, судорожной активностью, пониженным потреблением жидкости и питательных веществ.

Известные случаи

Otto Warmbier's
Otto Warmbier’s
  • Санни фон Бюлов- прожила почти 28 лет в стойком вегетативном состоянии до самой смерти.
  • Густаво Серати- аргентинский певец-композитор, продюсер, умерший после четырех лет в коме.
  • Причард Колон- Пуэрто-Рико, бывший профессиональный боксер и обладатель золотой медали, который провел годы в вегетативном состоянии после боя.
  • Eluana Englaro- итальянка из Лекко, чья жизнь закончилась после судебного разбирательства после 17 лет в вегетативном состоянии.
  • Лия Ли- ребенок хмонг, который провел 26 лет в вегетативном состоянии и стал героем книги 1997 года Анны Фадиман.
  • Элейн Эспозито- американский ребенок, девочка, провела 37 лет в коме.

По Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Леон-Каррион J, Sannita WG, Сазбон L, Шмутжард E , фон Вайлд KR, Земан A, Dolce G; Европейская целевая группа по расстройствам сознания

Течение и исходы ВС

Выздоровление при ВС, как правило, проходит в 2 последовательных этапа.

  1. Состояние минимального сознания (подтверждается надежными признаками наличия осознания себя и окружающего мира, устойчивыми произвольными поведенческими ответами на зрительные и слуховые раздражители, контактом).
  2. Восстановление функций (характеризуется устойчивой коммуникацией, способностью к обучению и выполнению задач адаптации, мобильностью, самообслуживанием, участием в созидательной работе). Восстановление сознания возможно и без возврата функции, но не наоборот.

Наиболее полные сведения о прогнозе ВС, опубликованные Мультидисциплинарной комиссией по ВС на основании анализа 754 случаев, суммированы ниже [6].

Исходы ВС травматического генеза у 434 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 33% умерли (1 балл), 15% – перманентное ВС (2 балла), 28% – тяжелая инвалидизация (3 балла), 17% – умеренная инвалидизация (4 балла), 7% – хороший исход (5 баллов). Поздний выход из ВС почти всегда заканчивается тяжелой инвалидностью.

Исходы ВС нетравматического генеза у 169 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 53% умерли (1 балл), 32% – перманентное ВС (2 балла), у 15% – восстановилось сознание (3-5 баллов). Восстановление функции в последней группе было чрезвычайно неудовлетворительным, лишь у одного пациента была хорошая динамика восстановления.

Выздоровление при ВС, как правило, проходит в 2 последовательных этапа.

Наиболее полные сведения о прогнозе ВС, опубликованные Мультидисциплинарной комиссией по ВС на основании анализа 754 случаев, суммированы ниже [6].

Исходы ВС травматического генеза у 434 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 33% умерли (1 балл), 15% – перманентное ВС (2 балла), 28% – тяжелая инвалидизация (3 балла), 17% – умеренная инвалидизация (4 балла), 7% – хороший исход (5 баллов). Поздний выход из ВС почти всегда заканчивается тяжелой инвалидностью.

Исходы ВС нетравматического генеза у 169 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 53% умерли (1 балл), 32% – перманентное ВС (2 балла), у 15% – восстановилось сознание (3-5 баллов). Восстановление функции в последней группе было чрезвычайно неудовлетворительным, лишь у одного пациента была хорошая динамика восстановления.

Прогноз и профилактика

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента.

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента.

Нарушения мышечного тонуса:

  • Коррекция положения пациента в постели (необходимые помощь и техника).
  • Обеспечение соответствующих опорных систем в положении сидя (акцент делается на хорошей фиксации туловища, шеи и головы с соблюдением правильных углов для бедер, коленных и голеностопных суставов).
  • Регулярная пассивная гимнастика.
  • Пассивная поддержка позы наклоненными столиками и стояками под углом.
  • Иная ортопедическая поддержка.

Коррекция спастики:

  • Устранение факторов, ускоряющие появление повышенного мышечного тонуса (ноцицептивные раздражители).
  • Поддержание правильной позы лежа и сидя (ключевое мероприятие для борьбы со спастикой).
  • Допустимы пероральные миорелаксанты, которые все же менее эффективны при повреждении головного мозга, чем спинного, также следует помнить о седативном эффекте и угнетении когнитивных функций.
  • Может быть более эффективным субарахноидальное (интратекальное) введение миорелаксантов, но, учитывая серьезные побочные эффекты, этот метод следует применять только при наличии опытных специалистов.
  • Ботулотоксин и шинирование суставов занимают заслуженное место в лечении резистентной спастики.
  • Эффекты физических методов: холод, тепло, вибрации – кратковременны.

Мышечная гипотония:

  • Возможности коррекции низкого тонуса мышц очень ограничены, требуется хорошая ЛФК, включая лечение положением в постели.
  • Для защиты суставов от чрезмерного растяжения показано ограничение объема пассивных движений.
  • Применения ортопедических сидячих систем для поддержки туловища во избежание деформаций.

Легочные инфекции:

  • Полноценное раннее искусственное питание (см. ниже).
  • Гигиена полости рта (включая чистку зубов 1-2 раза в день).
  • Профилактика аспирации: подбор консистенции пищи с помощью загустителей, предотвращение гастро-эзофагеального рефлюкса, повышение рН желудочного сока (применение ингибиторов протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторов), при нарушении защитных рефлексов и откашливания – ранняя трахеостомия с использованием канюли с герметизирующей манжетой, раннее выполнение перкутанной эндоскопической гастростомии для энтерального питания.
  • Пероральное кормление не следует начинать, пока не восстановились глоточный и кашлевой рефлексы.
  • Поза, удобная для легочного дренирования и уменьшающая вероятность аспирации, при респираторной недостаточности можно укладывать пациента на живот на 8-12 часов.

Инфекции мочевыводящих путей:

  • Использование длительной катетеризации мочевого пузыря по сравнению с пеленками и подгузниками связано с высоким уровнем инфекционных осложнений, важно их правильное применение, так как есть риск мацерации и повреждения кожных покровов.
  • Достаточное питание.
  • Поддержание водно-электролитного баланса, избегать дегидратации.
  • Своевременная диагностика мочевых камней.
  • Правильное положение тела.

Тромбоз глубоких вен

Методы профилактики включают раннюю мобилизацию и компрессионные чулки (подбираются индивидуально, должны обеспечивать градиент давления 10-14 мм рт. ст.). Поскольку есть основания считать приподнимание ног на 10-15° столь же эффективным вмешательством, как и компрессионные чулки, мы широко используем данное профилактическое мероприятие.

Согласно последней (2004) редакции Руководства по антитромботической и тромболитической терапии при инсульте, всем иммобилизированным больным рекомендуется назначение профилактических доз антикоагулянтов. С этой целью могут применяться низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,3-0,6 мл 2 р/сут п/к или эноксапарин 40 мг/сут п/к) или нефракционированный гепарин (2500-5000 ЕД п/к 3-4 р/сут под контролем активированного частичного тромбопластикового времени (АЧТВ) на уровне 1,25 верхней границы нормы), или гепариноиды [10].

Методы профилактики включают раннюю мобилизацию и компрессионные чулки (подбираются индивидуально, должны обеспечивать градиент давления 10-14 мм рт. ст.). Поскольку есть основания считать приподнимание ног на 10-15° столь же эффективным вмешательством, как и компрессионные чулки, мы широко используем данное профилактическое мероприятие.

Согласно последней (2004) редакции Руководства по антитромботической и тромболитической терапии при инсульте, всем иммобилизированным больным рекомендуется назначение профилактических доз антикоагулянтов. С этой целью могут применяться низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,3-0,6 мл 2 р/сут п/к или эноксапарин 40 мг/сут п/к) или нефракционированный гепарин (2500-5000 ЕД п/к 3-4 р/сут под контролем активированного частичного тромбопластикового времени (АЧТВ) на уровне 1,25 верхней границы нормы), или гепариноиды [10].

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector