Как подготовиться к беременности: с чего начать, какие анализы необходимо сдавать, организация правильного питания, влияние вредных привычек и другая полезная информация – статьи о здоровье

Планирование семьи

Планирование семьи - это один из самых эффективных способов улучшения здоровья женщин и детей. Существующие ныне во всем мире рекомендации по планированию деторождения помогают спасти множество жизней, повысить уровень здоровья. Планирование семьи - это комплекс медико-социальных мероприятий, обеспечивающих снижение заболеваемости и сохранение здоровья женщин и детей.
Планирование семьи в соответствии с определением ВОЗ включает комплекс мероприятий, способствующих решению следующих задач:

  • избежать нежелательной беременности;
  • иметь только желанных детей;
  • регулировать интервалы между беременностями;
  • контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;
  • устанавливать число детей в семье.

Практически эти задачи решаются путем санитарного просвещения, просвещения по вопросам семьи и брака, медико-генетического консультирования, обеспечения противозачаточными средствами.
Здоровье будущих поколений тесно связано с планированием семьи и выбором оптимального срока зачатия. Поэтому при планировании беременности следует ориентироваться на следующие положения:

  1. благоприятный репродуктивный возраст матери -19-35 лет;
  2. интервал между родами — не менее 2-2,5 лет;
  3. зачатие допустимо не ранее, чем через 2 месяца после перенесенного супругами острого инфекционного заболевания;
  4. за 2 месяца до планируемой беременности обоим супругам следует отказаться от вредных привычек; при хронических соматических заболеваниях у женщины беременность допустима при наступлении стойкой ремиссии и отсутствии обострения в течение 1-5 лет (в зависимости от характера заболевания);
  5. при наличии неблагоприятных факторов на производстве беременность можно рекомендовать после развития стойкой адаптации (1-2 года работы на производстве);
  6. целесообразно рекомендовать зачатие осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта).


Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2— 2,5 лет снижает материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ смертность среди детей, рожденных с интервалом менее года вдвое выше, чем среди детей, рожденных с интервалом в два и более лет.

Работа службы планирования семьи позволяет существенно снизить частоту незапланированных беременностей и искусственных абортов; уменьшить материнскую и перинатальную смертность; снизить уровень акушерской и гинекологической патологии, в том числе злокачественных новообразований женской половой системы.

За рубежом концепция планирования семьи начала реализо-вываться 40 лет назад, во многих странах мира на государственном уровне объединены службы охраны материнства и детства и службы планирования семьи. Существовавшее у нас до последнего времени негативное отношение к этой проблеме и привело к сложной демографической ситуации в стране, которая характеризуется низким уровнем рождаемости и отсутствием простого воспроизводства.

Улучшение состояния здоровья женщин - один из аспектов эффективной демографической политики. Только здоровая мать может иметь здорового ребенка и только здоровые дети могут стать здоровыми родителями.
Материнская смертность в мире ежегодно составляет около 0,5 млн женщин, планирование семьи в состоянии сохранить жизнь более чем 0,2 млн женщин и 5 млн младенцев в год и улучшить здоровье еще большего числа женщин и детей.

Если раньше репродуктивный выбор женщины ограничивался только правом на аборт, то сегодня он включает право на контрацепцию, право на беременность и право на стерилизацию, хотя основной акцент в работе акушеров-гинекологов по-прежнему делается на регуляцию рождаемости посредством искусственного аборта.

Контрацепция - это метод предупреждения беременности у женщин репродуктивного возраста.

Существуют следующие показания для контрацепции в целях первичной профилактики нарушений в репродуктивной системе:

  • предупреждение нежелательной беременности, возраст женщины моложе 19 лет и старше 35-40 лет;
  • интервалы между родами менее 2-2,5 лет, в течение года после самопроизвольных выкидышей и не менее 2 лет после пузырного заноса или хорионэпите-лиомы;
  • не менее 2 лет после кесарева сечения; при проведении лучевой терапии, химиотерапии, при контакте с больными инфекционными заболеваниями, а также при таких заболеваниях, как туберкулез в активной фазе, наследственные, психические заболевания, тромбофлебит при предшествующей беременности, сердечно-сосудистая патология (подострый эндокардит, острая фаза ревматизма, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь), сахарный диабет в тяжелой форме, лимфогранулематоз, лейкоз, наличие единственной почки с нарушением функции, хронический гломерулонефрит, тяжелые заболевания печени и желчного пузыря, злокачественные опухоли желудка, прямой кишки, молочной железы, тяжелая форма бронхиальной астмы, свежая гонорея, хронический алкоголизм.

Негативное или скептическое отношение к противозачаточным средствам объясняется недостатком правильной и подробной информации.

Врач должен знать, что, предлагая женщине надежное регулирование зачатия, он не только предупреждает серьезные осложнения, связанные с абортом или невынашиванием беременности при тяжелой соматической патологии, но и избавляет женщину от страха перед нежелательной беременностью, предоставляет необходимую свободу действий для завер-шения обучения, профессиональной деятельности.
Контроль за рождаемостью человечество пыталось проводить с самого начала своего развития. За последние десятилетия, благодаря успехам репродуктологии, значительно расширился спектр контрацептивов, возросли эффективность и безопасность уже существующих методов контрацепции.

В настоящее время применяются следующие средства и методы контрацепции - гормональная, внутриматочная, хирургическая, барьерная и естественные методы планирования семьи. Особым видом регулирования рождаемости является хирургическая стерилизация.

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на организм половых партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, являться доступными, эстетичными и конфиденциальными.

В настоящее время нет идеального противозачаточного средства, обладающего 100 % эффективностью, которое можно было бы назначить всем женщинам без риска для их здоровья и репродуктивной системы. Рекомендуя средство контрацепции, необходимо учесть показания и противопоказания, эффективность, приемлемость, возраст женщины, состояние ее здоровья и репродуктивной системы.

Несмотря на возможные недостатки и побочные действия, любой метод контрацепции всегда лучше аборта и во всех случаях снижает частоту наступления нежелательной беременноcти.

Выбор контрацептивного средства определяется возрастом женщины и фертильностью партнера, поскольку фертильность напрямую зависит от возраста. В возрасте 20-25 лет на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции беременеют 60-80 из 100 женщин, в возрасте 30— 35 лет -20-50 из 100, а после 40 лет - 5-15 из 100 женщин.

Не существует не только идеального всеобщего противозачаточного средства, но и универсального и метода для конкретной женщины, которой на протяжении репродуктивного периода приходится пользоваться различными средствами в зависимости от возраста, особенностей половой жизни, наличия гинекологических и соматических заболеваний и других факторов.
При выборе метода кроме эффективности должны учитываться приемлемость, безопасность, неконтрацептивные свойства, которые могут дать лечебный эффект, возможность развития побочных реакций, степень риска в случае наступления нежелательной беременности, восстановление фертильности, планирование будущих беременностей.

Ведущим критерием при выборе метода контрацепции является эффективность (надежность), которая определяется индексом Перля, или коэффициентом беременностей, показывающим процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года. Рассчитывается индекс как количество беременностей, наступивших в течение года у 100 женщин, использующих конкретное противозачаточное средство.

Величина индекса обратно пропорциональна эффективности метода. Высокую надежность обеспечивают гормональная контрацепция, внутриматочная, хирургическая стерилизация.

Реальная и ожидаемая эффективность существенно разнятся (что связано с соблюдением правил использования метода) при применении барьерных средств, спермицидов и естественных методов предохранения и полностью совпадают при использовании инъекционных и пролонгированных препаратов.

Практическая эффективность различных методов контрацепции - индекс Перля составляет:

  • при естественных методах - 20;
  • прерванном половом акте - 18;
  • применении диафрагмы со спермицидом - 18;
  • спермицидных средств - 21;
  • презервативов - 12;
  • ВМК - 0,3-1,5;
  • КОК - 0,15-0,5;
  • парентеральных прогестагенов - 0,01-0,03;
  • таблеток «мини-пили» - 0,6-4,0;
  • стерилизации - 0,01-0,03.


Следующим критерием выбора является безопасность контрацептива.

Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для пользования определенным методом, состояний, требующих перед его назначением дополнительных исследований. Современные микро- и низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогеста-генные контрацептивы не требуют дополнительного обследования, не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здоровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы. Эти препараты не приводят к серьезным сдвигам в системе гемостаза (повышение уровня фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10 компенсируется ускоренным фибринолизом), не оказывают выраженного влияния на липидный профиль (прогестагены третьего поколения обладают низкой андрогенной активностью).

У женщин с соматической патологией существуют ограничения в выборе метода контрацепции, но необходимо помнить, что риск в связи с использованием того или иного метода должен быть соотнесен с риском беременности, наступление же нежелательной беременности в этой группе женщин может являться более опасным для здоровья и жизни.

Всемирной организацией здравоохранения в 1996 г. были разработаны рекомендации по приемлемости методов контрацепции, согласно которым любое состояние, влияющее на выбор контрацептивного метода, можно отнести к одной из четырех категорий (классов).

  • Категория (класс) 1: состояния, при которых нет ограничений к использованию контрацептивного метода (метод можно применять при любых обстоятельствах).
  • Категория (класс) 2: состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск (метод, как правило, можно применять).
  • Категория (класс) 3: состояния, при которых риск превышает преимущества от использования метода (применение метода не рекомендуется, кроме тех случаев, когда более подходящий недоступен или неприемлем).
  • Категория (класс) 4: состояния, при которых риск, связанный с применением контрацептивного метода, недопустим (метод не должен использоваться).

«Состояния» - это возраст, репродуктивный анамнез, соматические и гинекологические заболевания.

Побочные действия контрацептивов, как правило, не представляют опасности для здоровья женщины. При применении современных микро- и низкодозированных КОК побочные действия встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение трех циклов приема препарата. Применение прогестагенов сопровождается более значительной частотой побочных реакций в виде нарушений менструального цикла, но все они связаны с механизмом действия препаратов, являются неопасными для здоровья и обратимыми.

Подбор метода контрацепции учитывает и положительные неконтрацептивные эффекты, наиболее широким спектром которых обладают средства гормональной контрацепции. Использование гормональных контрацептивов в течение длительного времени снижает относительный риск рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндо-метриоза. Гормональные контрацептивы оказывают лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях, являются профилактическим средством при острых воспалительных процессах органов малого таза.

Важным неконтрацептивным действием барьерных методов является защита от заболеваний, передающихся половым путем (гонореи, хламидиоза, трихомониаза, микоплазмоза, герпетической инфекции, гепатита В, СПИДа). Они же обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки.

В связи с репродуктивными планами супружеской пары учитывается обратимость метода. Все методы, кроме хирургической стерилизации, обратимы. Причем, фертильность восстанавливается быстро, за исключением инъекционного препарата депо-провгра, после применения которого наблюдается задержка восстановления фертильности от 0,5 до 1,5 лет.

При индивидуальном подборе метода контрацепции необходимы конфиденциальность, удобство использования, доступная цена препарата.
Планирование семьи с помощью современных средств контрацепции рассматривается как существенный элемент первичной медико-санитарной помощи, необходимой для обеспечения здоровья семьи.

Опубликовано: fotonamolotok.ru 08 августа 2021

Планирование семьи. современные методы контрацепции. лекция для врачей

Лекция для врачей "Планирование семьи. Современные методы контрацепции". Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства и гинекологии, к.м.н. Пак С. В.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Возрастные коэффициенты абортов в России некоторых странах на 1000 женщин

  • Сексуальный дебют - 16 лет
    • Первая беременности в ювенильном возрасте у 24% женщин, и лишь в 18,4% случаев заканчивается деторождением, 81,6% случаев - абортом
    • Разница между сексуальным дебютом и началом КОК - 3 года
  • Позитивные тенденции последнего времени

Позитивные тенденции последнего времени

  • Репродуктивное здоровье
    • Репродуктивный выбор
    • Планирование
  • Роды

Роды

Возможности контрацепции

Классификация методов контрацепции

Женские методы контрацепции

  • Требования к контрацепции
    • 1. Надежность - индекс Перля
    • 2. Безопасность - отсутствие негативное влияние на организм женщины и тератогенного действия
    • 3. Приемлемость-хорошая переносимость, удобство и простота, экономическая доступность
  • Индекс Перля (назван по имени американского биолога Реймонда Перля) — это принятое обозначение коэффициента неудач в предохранении тем или иным методом контрацепции. Индекс демонстрирует эффективность выбранного метода — чем он ниже, тем выше надежность метода.
    • Показатель индекса Перля: равен числу произошедших незапланированных зачатий в течение одного года на 100 женщин при использовании определенного метода контрацепции.
      Колебания в значениях индекса напрямую связаны с выполнением правил применения выбранного метода контрацепции, то есть, например, при значительном колебании во времени при приеме оральных контрацептивов индекс будет выше, как и в случае небрежного использования метода прерванного полового акта.Таким образом, есть теоретический индекс (когда условия выполнения метода идеальны) и практический (как получается на самом деле)

Индекс Перля

Медицинские критерии приемлемости (ВОЗ, 2009)

Медицинские критерии для возможности использования различных видов контрацепции

Внутриматочная контрацепция (ВМК)

Классификация гормональных контрацептивов

  • Комбинированная гормональная контрацепция
  • По содержанию этинилэстрадиол (ЭЭ)
    • Низкодозированные (30 - 35 мкг) - диане35, ярина, медиана, марвелон, регулон, линдинет 30, жанин, силуэт, все трехфазные и др.
    • Микродозированные (15-20 мкг) - логест, мирель, джес, димиа, новинет, мерсилон, линдинет 20 и др.
    • Содержащий эстрадиола валерат - клайра, зоэли
  • Современный прогестин
    • Препараты 2 поколения, содержащие левоноргестрел
    • Гестагены 3 поколения: норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест
    • Гестагены 4 поколения: дроспиренон
    • Антиандрогенным действием: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат
  • Синтетические гестагены в составе современных КОК

Синтетические гестагены в составе современных КОК

  • Комбинированные контрацептивы

Комбинированные контрацептивы

Режим приема КОК

  • Препарат "НоваРинг"
    • Кольцо вагинальное гладкое, прозрачное, бесцветное или почти бесцветное, без больших видимых повреждений, с прозрачной или почти прозрачной областью в месте соединения
    • Комбинированный гормональное контрацептивное лекарственное средство, содержащее этоногестрел и этинилэстрадиол

Как вставляется кольцо "НоваРинг"

Дополнительный материал

Лечебные аспекты использования комбинированных гормональных контрацептивов

Гормональная контрацепция относится к высокоэффективным методам предохранения от беременности. Зарубежный и Российский опыт свидетельствует о том, что использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к снижению числа абортов.

Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. С момента регистрации первого орального контрацептива (1961 год) значительно снижены дозы гормонов в составе препаратов и созданы более совершенные гестагены. За 40 с лишним лет созданы низко- и микродозированные оральные контрацептивы, разработаны новые способы введения гормонов (накожный пластырь, вагинальное кольцо), что значительно повысило безопасность и переносимость препаратов. Широкий выбор препаратов позволяет индивидуально подобрать контрацептив практически любой женщине, а также использовать гормональные компоненты и в лечебных целях.

Несмотря на доступность и обширность информации, использование гормональной контрацепции в России находится на низком уровне (7,5 - 8%) в сравнении со странами Европы, где этот показатель достигает 40 - 60%. Низкий показатель использования гормональных контрацептивов в России связан как настороженностью женщин в проявлении отрицательных и побочных эффектов при приеме препаратов, так и с недостаточными знаниями врачей преимуществ и лечебных эффектов гормональных контрацептивов.

В настоящее время большой популярностью во всем мире пользуются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Препараты данной группы обеспечивают высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения, отсутствие связи с половым актом, адекватный контроль менструального цикла, полное восстановление фертильности после прекращения приема и безопасность для большинства соматически здоровых женщин. Необходимо отметить и лечебные эффекты КОК - регуляция менструального цикла, устранение или уменьшение менструальных болей, уменьшение менструальной кровопотери, устранение овуляторных болей, снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, лечебное действие при предменструальном синдроме и гиперандрогенных состояниях.

Профилактические эффекты КОК связаны со снижением риска развития рака эндометрия и яичников, доброкачественных новообразований молочных желез и эктопической беременности, а так же железодефицитной анемии у женщин.

Таким образом, учитывая разнообразие эффектов гормональных контрацептивов, создаются большие возможности использования данной группы препаратов в гинекологической практике.

Общие сведения о гормональных контрацептивах

1.1. Классификация гормональных методов контрацепции

Классификация гормональных методов контрацепции

1.2. Классификация комбинированных контрацептивов

Эстрогенным компонентом всех КОК является синтетический эстроген этинилэстрадиол, гестагенным компонентом - различные синтетические гестагены (прогестины). Все существующие оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируются по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу (таб.1,2). Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на 2 группы:

  • Монофазные КОК - содержат постоянную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке
  • Монофазные КОК - содержат постоянную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке

    Многофазные КОК - трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания гормонов в нормальном менструальном цикле (содержат 3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/гестаген)

    Многофазные КОК - трехфазные

    Таблица 1 Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в России

    Препарат

    Состав

    Изготовитель

    ЕЕ, мкг

    Гестаген

    МОНОФАЗНЫЕ

    Высокодозированные

    Овидон

    50 мкг

    Левоноргестрел 250 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Низкодозированные

    Ригевидон

    30 мкг

    Левоноргестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Регулон

    30 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Линдинет-30

    30 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Микрогинон

    30 мкг

    Левоноргестрел 150 мкг

    Schering, Германия

    Минизистон

    30 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Jenapharm, Г ермания

    Фемоден

    30 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Schering, Германия

    Марвелон

    30 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    Силест

    35 мкг

    Норгестимат 250 мкг

    Janssen-Cilag, Швейцария

    Диане-35

    35 мкг

    Ципротерона ацетат

    2000 мкг

    Schering, Германия

    Жаннин

    30 мкг

    Диеногест 2000 мкг

    Jenapharm, Г ермания

    Ярина

    30 мкг

    Дроспиренон 3000 мг

    Schering, Германия

    Белара

    30 мкг

    Хлормадинона ацетат

    2000 мкг

    Grunenthal, Германия

    Микродозированные

    Линдинет-20

    20 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Новинет

    20 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Логест

    20 мкг

    Гестоден 75 мкг

    Schering, Германия

    Мирелль

    15 мкг

    Г естоден 60 мкг

    Schering, Германия

    Мерсилон

    20 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    МНОГОФАЗНЫЕ

    Три-Регол

    30 -6 др.

    40 -5 др.

    30 -10 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Gedeon Richter, Венгрия

    Триквилар

    30 -6 др.

    40 -5 др.

    30 -10 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Schering, Германия

    Тризистон

    30 -6 др.

    40 -6 др.

    30 -9 др.

    Левоноргестрел 50 мкг

    Левоноргестрел 75 мкг

    Левоноргестрел 125 мкг

    Jenapharm, Германия

    Три-Мерси

    35 -7 др.

    30 -7 др.

    30 -7 др.

    Дезогестрел 50 мкг

    Дезогестрел 100 мкг

    Дезогестрел 150 мкг

    Organon, Нидерланды

    Основные фармакологические свойства прогестагенов

    Прогестаген

    Активность

    Прог

    Агт

    Аэ

    Э

    Анд

    Аанд

    Гк

    Амк

    Прогестерон

    -

    -

    ±

    Дидрогестерон

    -

    -

    -

    ±

    -

    ±

    Медрогестон

    -

    -

    ±

    -

    -

    Производные 17-ОН-прогестерона

    Хлормадинона ацетат

    -

    -

    -

    Ципротерона ацетат

    -

    -

    -

    Медроксипрогестерона ацетат

    -

    ±

    -

    -

    Производные 19-норпрогестерона

    Номегестрола ацетат

    -

    -

    -

    -

    Промегестон

    -

    -

    -

    -

    -

    Тримегестон

    -

    -

    ±

    -

    ±

    Производные спиронолактона

    Дросперинон

    -

    -

    -

    Производные 19-нортестостерона

    Норэтинодрел

    ±

    ±

    ±

    -

    -

    -

    Левоноргестрел

    -

    -

    -

    -

    Норгестимат

    -

    -

    -

    -

    Дезогестрел

    -

    -

    -

    -

    -

    Гестоден

    -

    -

    -

    Диеногест

    ±

    ±

    -

    -

    -

    активная; ± слабоактивная; - неактивная

    Прог - прогестероновая; Агт - антигонадотропная; Аэ - антиэстрогенная;

    Э - эстрогенная; Анд - андрогенная; Аанд - антиандрогенная; Гк - глюкокортикоидная; Амк - антиминералкортикоидная

    1.3. Механизм действия комбинированных контрацептивов

    Контрацептивное действие КОК одинаково для всех препаратов не зависимо от дозы и состава гормонального компонента. Механизмы действия КОК осуществляются на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы (рис. 2).

    Синтетические стероиды по механизму отрицательной обратной связи блокируют выброс рилизинг гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), что приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические гестагены угнетают фолликулогенез в яичниках, приводя к уменьшению их размеров и снижению секреции эстрогенов почти в два раза. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и некоторых лечебных и защитных эффектов КОК.

    Эндометрий также претерпевает изменения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки, в случае свершившейся овуляции.

    Помимо нарушения созревания яйцеклетки и изменения эндометрия, КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи. Отсутствие циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делают шеечную слизь вязкой, что значительно ухудшает проникновение сперматозоидов в полость матки.

    Таким образом, благодаря тройному механизму защиты от беременности КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффективностью.

    В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 году впервые опубликовала критерии приемлемости использования методов гормональной контрацепции, последний пересмотр состоялся в 2021 году.

    Механизм действия КОК

    Рисунок 2 Механизм действия КОК

    1.4. Побочные эффекты комбинированных контрацептивов

    Согласно современным данным, риск для здоровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и абортов.

    Побочные эффекты - это вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций (таб.3).

    Таблица 3

    Классификация побочных эффектов КОК по механизму действия

    Эстрогензависимые («избыток» эстрогенов)

    Прогестагензависимые («избыток» гестагенов)

    Г оловная боль

    Повышение АД

    Раздражительность

    Тошнота, рвота

    Г оловокружение

    Мастодиния

    Хлоазма

    Ухудшение состояния варикозных вен

    Ухудшение переносимость контактных линз

    Увеличение массы тела

    Головная боль

    Депрессия

    Утомляемость

    Угревая сыпь

    Снижение либидо

    Сухость слизистой оболочки влагалища

    Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела

    Недостаточный эстрогенный эффект (малые дозы эстрогенов)

    Недостаточный прогестагенный эффект (малые дозы прогестагенов)

    Головная боль

    Депрессия

    Раздражительность

    Уменьшение размера молочных желез

    Снижение либидо

    Сухость слизистой оболочки влагалища Межменструальные кровотечения в начале и середине цикла

    Скудные менструации

    Обильные менструации

    Межменструальные кровотечения во второй половине цикла

    Задержка менструации

    Побочный эффект может быть следствием индивидуальной чувствительности человека или следствием механизма действия препарата. Побочный эффект может быть опасен или неопасен для организма независимо от причины его возникновения. После прекращения приема препарата побочный эффект проходит самостоятельно или под влиянием специального лечения.

    Побочные эффекты при использовании КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата у 10-40% женщин, затем их частота снижается до 5-10%.

    Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма возникновения. Клинические, в свою очередь подразделяются на общие нарушения и нарушения менструального цикла.

    Общие клинические побочные эффекты КОК:

    • головная боль;
    • головокружение;
    • нервозность, раздражительность;
    • депрессия;
    • артериальная гипертензия;
    • дискомфорт в ЖКТ, тошнота, рвота, метеоризм;
    • дискинезия желчевыводящих протоков, обострение
    • напряжения в молочных железах (мастодиния);
    • тромбофлебит, повышение общего коагуляционного
    • лейкорея;
    • хлоазма;
    • судороги ног;
    • изменение либидо;
    • прибавка массы тела;
    • ухудшение переносимости контактных линз;
    • сухость слизистой оболочки влагалища;
    • увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме Na и воды;
    • гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объема сердца и сердечного выброса.
    • межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;
    • «прорывные» кровотечения;
    • аменорея во время или после приема КОК.
    • желчекаменной болезни;
    • потенциала крови;

    Таким образом, степень риска развития побочных эффектов КОК обусловлена дозами гормонов, входящих в состав препарата. Чем меньше в препарате дозы ЭЭ и гестагенного компонента, тем КОК лучше переносится и дает меньше побочных эффектов.

    Если дозы эстрогенов практически одинаковы во всех современных КОК и составляют 20-30 мкг ЭЭ (отдельно можно выделить только Диане - 35, на сегодняшний день он содержит максимальную дозу ЭЭ - 35 мкг.), то дозы гестагенов варьируют от 75 мкг до 3000 мкг (таб. 4).

    Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

    Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинстве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации.

    Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3-4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

    Содержание гестагенов в КОК

    Красным цветом в таблице отмечен гестаген

    Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся:

    • односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;
    • острые болевые ощущения в области груди;
    • боли в мезогастральной области;
    • сильные длительные головные боли по типу мигрени;
    • затруднение дыхания;
    • коллаптоидные состояния;
    • выпадение полей зрения;
    • обильные высыпания на коже;
    • затруднение речи;
    • желтуха.

    Женщины, у которых в анамнезе имеются мигрени, должны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного компонента. К серьезным осложнениям при приеме КОК относятся так же тромбозы и тромбоэмболии. Для здоровых женщин риск этих осложнений значительно ниже, если доза этинилэстрадиола составляет 20-30 мкг/сут. Наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериальная гипертензия) является относительным противопоказанием к приему КОК, а сочетание 2-х и более факторов исключает применение гормональных контрацептивов. Следует учитывать, что КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии. В связи с этим необходимо специальное исследование системы гемостаза.

    Гепатотоксический эффект при приеме КОК возникает довольно редко и проявляется желтухой, кожным зудом, а также изменением лабораторных показателей печеночных трансаминаз. Причиной этих осложнений может быть не диагностированная патология печени.

    Следует помнить, что появление даже одного осложнения требует немедленного прекращения приема КОК и тщательного обследования пациентки. Соблюдение определенных правил при назначении гормональных контрацептивов позволяет минимизировать риск возможных осложнений при приеме КОК.

    Глава 2. СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

    1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Лучше начинать прием с 1-го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечивается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, многофазные - с таблетки с маркировкой «начало приема».
    2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.
    3. После приема 21 таблетки при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Приема следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надежной контрацепции перерыв между циклами не должен превышать 7 дней. Если упаковка КОК содержит 28 таблеток, перерыв в приеме делать не следует, так как последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо).
    4. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и провести обследование для исключения беременности. При подтверждении беременности прием КОК следует немедленно прекратить.
    5. Вопросы одновременного приема КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) решаются индивидуально.
    6. Необходимо учитывать, что после прекращения приема КОК беременность может наступить в первом цикле отмены

    2.2. Правила забытых и пропущенных таблеток

    1. Если женщина забыла принять 1 таблетку:

  • опоздание в приеме таблетки менее 12 часов - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме;
  • опоздание в приеме таблетки более 12 часов - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата. При пропуске таблетки в течение первой недели использования следует дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропуске таблетки на второй недели необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет.
  • 2. Если женщина забыла принять 2 таблетки и более:

  • принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если начнутся кровянистые выделения, следует увеличить количество таблеток до их прекращения с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним.
  • 2.3. Правила назначения комбинированных оральных контрацептивов в особых случаях

  • переход с одного КОК на другой и/или влагалищное кольцо, накожный пластырь - после 7-дневного перерыва;
  • переход с мини-пили на КОК - в первый день менструальноподобной реакции;
  • переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной менструации.
  • 2.4. Пролонгированная контрацепция

    Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особенностям ее организма, ранее считавшимися нормальными и естественными. У современных женщин имеет место длительный менструальный и овуляторный период - до 450 овуляций в течение жизни, что ввело новый термин «хроническая овуляция». Такое повышение частоты менструаций, сопровождающееся значительными изменениями уровней гормонов и возможно повышает частоту развития таких заболеваний как эндометриоз, лейомиома матки, анемия, рак яичников и эндометрия.

    С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацептивов, были предложены схемы пролонгированного режима приема КОК. Также наиболее часто встречаемые побочные реакции, связанные с приемом гормональных контрацептивов проявляются в свободный от приема таблеток семидневный интервал. Классическая схема применения КОК «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. Одним из распространенных убеждений и заблуждений является то, что ежемесячные кровотечения необходимы для профилактики злокачественных заболеваний эндометрия. Однако при менструальном кровотечении удаляется только верхний функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого базального слоя.

    В настоящее время разработано 2 схемы пролонгированного использования КОК.

    1. Схема короткого дозирования позволяет увеличить интервал между менструациями и задержать наступление менструаций на 1-4 недели.

    2. Схемы длительного дозирования разработаны для предотвращения наступления менструаций на срок от 7 недель до нескольких месяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

    Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций при необходимости хирургического лечения, изменения образа жизни (соревнования, командировки, поездка на курорт), который выбирает сама женщина.

    Применение схем длительного дозирования по медицинским показаниям включают в себя различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость уменьшения кровотечений при анемии. Необходимость использования длительных схем может быть связана с особенностями профессиональной деятельности (актрисы, балерины), длительными спортивными тренировками.

    Данные клинических испытаний по сопоставлению побочных эффектов традиционно применяемых схем приема КОК и пролонгированного режима, в которых использовались одни и те же препараты, не выявили различий по частоте и характеру развивающихся побочных эффектов. Однако частота отказа от приема КОК по пролонгированной схеме в связи с наличием нерегулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений является высокой. В то же время, многие женщины согласны на возникновение кровотечений отмены и «мажущих» выделений при условии исчезновения проблем, связанных с менструацией или основным гинекологическим заболеванием, а также уменьшения количества менструальных кровотечений в год. Частота и обильность менструаций при продленном способе применения значительно снижается, появляется возможность предотвратить развитие клинических симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и с периодами отмены КОК. «Месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием».

    Необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль и динамическое наблюдение.

    Глава 3. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

    Одним из методов позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция. В некоторых случаях (изнасилование, случайный половой контакт, принуждение к половому контакту, разрыв презерватива) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней.

    Экстренную контрацепцию можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности.

    В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

    Экстренной (посткоитальной) контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности.

    Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении или задержке овуляции; нарушении процесса оплодотворения; транспорта оплодотворенной яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантации последней в слизистую матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. После завершения процесса имплантации методы экстренной контрацепции уже не эффективны. Эффект возможен при применении метода в течение первых 24-72 часов после незащищенного полового контакта, учитывая жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины (от 3 до 7 суток) и неоплодотворенной яйцеклетки - 12-24 часа.

    Абсолютные противопоказания для гормонального метода экстренной контрацепции такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящим женщинам старше 35 лет.

    Наиболее эффективными являются два метода экстренной гормональной контрацепции: использование КОК и прогестагенов.

    • 3.1.Метод Юзпе
    • 3.2.Использование прогестагенов

    К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг леваноргестрела в течение 72 часов после полового контакта с перерывом в 12 часов.

    С целью экстренной контрацепции могут использоваться практически все современные КОК в соответствующих дозировках: 8 таблеток низкодозированного КОК (Регулон, Ригевидон, Линдинет-30 - содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приема с 12­ часовым интервалом или высокодозированного КОК (Овидон - содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часовым интервалом. Контрацептивная эффективность данного метода составляет 75-98% в зависимости от длительности интервала между половым контактом и применением КОК, а также дня менструального цикла, в котором произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты и головокружения наблюдаются у 40,5% женщин, рвота - у 22%, головокружение - у 23%, болезненность молочных желез - у 22,8%.

    Из прогестагенов для экстренной контрацепции применяется левоноргестрел - наиболее активный гестаген со 100% биологической активностью. Обладая выраженным сродством к рецепторам прогестерона, левоноргестрел подавляет митотическую активность клеток эндометрия, вызывая раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Гестагены способствуют также снижению сократительной активности маточных труб и ингибируют секрецию гонадотропных гормонов, предотвращая овуляцию.

    Препараты и схемы приема для экстренной контрацепции

    • Постинор - содержит в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 часов после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 часов.
    • Эскапел - содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно не позднее 96 часов после незащищенного полового акта.
    • Ригевдон, Минизистон по схеме 3 таблетки сразу после полового акта и через 12 час еще 3 таблетки если с момента полового акта не прошло более 72 часов
    • Марвилон сразу после полового акта 4 таблетки. Через 12 час принимается еще 4 таблетки если с момента полового акта не прошло более 72 часов

    КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

    Выбор метода контрацепции зависит от целого ряда факторов - желания иметь детей, возраста женщины, кормления грудью, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, особенностей характера и образа жизни женщины. Поэтому в настоящее время при таком большом арсенале гормональных контрацептивных средств выбор препарата для контрацепции у каждой конкретной женщины будет базироваться не только на медицинских критериях.

    Существенное значение для врача, осуществляющего подбор гормонального контрацептива, имеет возраст женщины. Необходимо отметить, что возраст женщины сам по себе не является ограничением или, наоборот, показанием для использования того или иного метода гормональной контрацепции. Однако, следует помнить, что переносимость и частота побочных эффектов гормональных контрацептивов различаются в разные возрастные периоды женщины.

    Фертильный период жизни женщины подразделяется на:

  • подростковый - с 10 до 18 лет;
  • ранний репродуктивный - с 19 до 35 лет;
  • поздний репродуктивный - с 36 до 45 лет;
  • перименопаузальный - от появления первых симптомов климактерического синдрома и до 1-2 лет после последней самостоятельной менструации.
  • в каждом их этих возрастных периодах гормональная контрацепция имеет свои особенности и различия.

    4.1. Контрацепция у подростков

    Подростковый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологическое созревание. Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни. В этот период меняется представление о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным.

    Характеристика возрастной группы:

  • 67% подростков спокойно относятся к ранним внебрачным половым отношениям;
  • около 60% подростков имеют опыт половой жизни до 18 лет, в том числе 30% девушек - до 16 лет;
  • 53% вступая в первый сексуальный контакт не используют методы контрацепции;
  • подавляющее большинство беременностей являются нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абортом;
  • 6% абортов приходится на долю юных девушек в возрасте до 19 лет;
  • Частота осложнений после аборта у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность превышает в 5-8 раз таковую у женщин репродуктивного возраста;
  • Коэффициент рождаемости у 15-19-летних девушек в 2,5 раза выше, чем 30 лет назад;
  • количество осложнений при беременности и родах в 5-8 раз выше, чем у более взрослых женщин;
  • наличие нескольких половых партнеров, частая смена партнеров и в связи с этим высокий риск заражения ИППП и развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
  • Основными требованиями к методам контрацепции для подростков являются: высокая эффективность и надежность; хорошая переносимость; безопасность; обратимость и защита от инфекций, передаваемых половым путем.

    Следует учитывать, что подростки соматически более здоровы, имеют меньшее число заболеваний, ограничивающих использование методов гормональной контрацепции, но менее толерантны к любым побочным эффектам, и поэтому чаще, чем взрослые, отказываются от дальнейшего использования метода из-за недостаточно хорошей переносимости. Очень большое значение для подростков имеет доступность и ценовая политика метода, а также распространенность в социальной среде.

    Также необходимо учитывать особенности организма девушки- подростка: умеренная эстрогенная насыщенность; высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Следовательно, наиболее приемлемыми у сексуально активных девушек по рекомендациям Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов и ВОЗ признаны монофазные КОК, содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения (гестоден - Линдинет-20, дезогестрел - Новинет). Эти препараты хорошо переносятся, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в целом .

    Важными преимуществами КОК для подростков являются:

  • конфиденциальность, отсутствие связи с половым актом;
  • высокая надежность и обратимость;
  • возможность кратковременного использования - например, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от применения в любое время, если необходимость в контрацепции исчезла;
  • хорошая регуляция менструального цикла;
  • отсутствие клинически значимого влияния на свертываемость крови;
  • снижение риска развития ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений и формирования функциональных кист яичников;
  • лечебный эффект при дисменорее, овуляторной боли, предменструальном синдроме;
  • лечебный эффект при гиперандрогении, предупреждение формирования поликистозных яичников. Устранение андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нормализация состояния волос.
  • По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подростков с возраста менархе по прошествии двух первых менструальных циклов - категория приемлемости 1 (если нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием КОК). Нерегулярный менструальный цикл не является противопоказанием к использованию КОК, однако, желательно провести дополнительное обследование для установления причины нарушений. Длительность приема гормональных контрацептивов может быть неограниченной, а перерыв на отдых не рекомендуется по двум причинам. Во-первых, в это время может наступить спонтанная овуляция и как следствие - нежелательная беременность. А во-вторых, адаптация организма к КОК происходит в течение некоторого времени, соответственно прекращение поступление экзогенных гормонов в организм тоже приводит к реадаптационным изменениям. И в результате такого перерыва организм постоянно меняет свои параметры в поисках равновесия. Кстати, за год суммарное количество 7-дневных интервалов без гормонов составляет 3 месяца. Также доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты.

    Однако КОК необходимо принимать регулярно и ежедневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то, что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, они не защищают от ИППП.

    В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции пересматривается. Когда имеются беспорядочные половые связи с разными партнерами, наиболее предпочтителен «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский») - одновременное применение КОК и презервативов. Этот метод позволяет сочетать высокую контрацептивную эффективность с защитой подростков от ИППП.

    4.2. Контрацепция в репродуктивном возрасте

    Как правило, значительная часть женщин репродуктивного возраста состоит в браке, имеет детей и/или беременности в прошлом, завершившиеся искусственным или самопроизвольным абортом. Большинство женщин учатся или работают, имеют определенный жизненный опыт, могут контролировать свое поведение или половые контакты.

    Характеристика возрастной группы:

  • высокая сексуальная активность и фертильность;
  • тщательное планирование времени рождения детей;
  • женщины более образованы и мотивированы в вопросах контрацепции;
  • общее состояние здоровья большинства женщин этого возраста удовлетворительное;
  • преимущественно один постоянный половой партнер, снижение риска заболевания ИППП и СПИДом.
  • Основными требованиями к контрацепции являются: высокая надежность; быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции; возможность отмены контрацепции в любое время; зашита от ИППП.

    Оптимальным методом контрацепции, удовлетворяющим основным требованиям для этой группы женщин являются низкодозированные монофазные и многофазные КОК. Данные гормональные контрацептивы не только высокоэффективны, но и играют важную роль в профилактике эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, нарушения менструальной функции и бесплодия.

    Здоровым женщинам рекомендуются низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и дезогестрел (Регулон). Пациенткам с первичной дисменореей, мастопатией, эндометриозом больше подойдут микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и гестоден (Линдинет-20). Женщинам со вторичной дисменореей, гиперпластическими процессами и воспалительными заболеваниями органов малого таза препаратом выбора является низкодозированный КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и гестоден (Линдинет-30). При выявлении состояния гипоэстрогении, патологии шейки матки рекомендуются многофазные КОК, например, Три-Регол.

    4.3. Контрацепция в перименопаузальном периоде

    Несмотря на то, что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж редки. По статистике стран Западной Европы, до 30% женщин в возрасте 45-54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. На фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70-95%, а при олигоменореи - до 34%.

    В тоже время у 50% в течение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функции. Вместе с тем, у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов.

    Однако, к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно. Частота осложнений после аборта в данной возрастной группе в 2-3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного периода. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием лейомиомы матки, эндометриоза, обострением экстрагенитальной патологии. Также доказано, что аборт, произведенный в перименопаузальном периоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в матке и молочных железах.

    Характеристика возрастной группы:

  • относительно высокая фертильность;
  • снижение сексуальной активности, преимущественно один половой партнер;
  • снижение риска заражения ИППП и СПИДом;
  • реализованные репродуктивные планы;
  • высокая частота различной экстрагенитальной патологии;
  • увеличения количества гинекологических заболеваний;
  • высокая частота осложнений после искусственного прерывания беременности.
  • Основными требованиями к контрацепции являются высокая надежность; лечебный эффект; профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома; минимальный риск метаболических нарушений.

    Наиболее перспективными в этом возрастном периоде являются микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этилэстрадиола (Новинет, Линдинет-20). Современные препараты, в состав которых входят прогестагены третьего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм.

    Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивает регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза. По данным различных авторов, частота развития остеопароза у женщин, которые в периоде перименопаузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ниже, чем у не применявших ее, а, следовательно, ниже и частота переломов.

    Перед назначением КОК следует индивидуально рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода в медицинских критериях приемлемости для использования методов контрацепции.

    Особую группу составляют женщины с наступившей менопаузой. Согласно положениям ВОЗ, контрацепция рекомендуется и после наступления менопаузы, так как функционирование яичников продолжается еще какое-то время. По некоторым данным, яйцеклетки могут вырабатываться еще в течение 3-5 лет и сексуально активные женщины даже в этом периоде потенциально способны к зачатию.

    Таким образом, если менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение двух лет после последней менструации; если менопауза наступила в возрасте после 50 лет - то в течение одного года. Женщинам с преждевременной менопаузой (до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (по данным ВОЗ до 55 лет), если нет медицинских противопоказаний.

    Отдельную группу пациенток составляют женщины 45-50 лет, принимающие гормональные контрацептивы. В этой ситуации у всех пациенток бывают ежемесячные регулярные менструальноподобные кровотечения на отмену препарата. Поэтому представляется сложным оценить функцию яичников и период, в котором находится женщина (переменопауза, менопауза). В таких случаях следует отменить КОК и через 6-8 недель после этого дважды с интервалом в 4-6 недель определить уровень ФСГ и ЛГ.

    Дальнейшая тактика определяется соответственно уровню гормонов:

  • если уровень ФСГ более 30 МЕ/л, и у женщины в течение этого периода не возникает менструации, то это свидетельствует о том, что женщина находится в менопаузе;
  • если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной и нуждается в дальнейшей контрацепции;
  • вопрос о назначении ЗГТ решается индивидуально при наличии показаний (жалоб и лабораторных данных).
  • 4.4. Гормональная контрацепция после аборта

    Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, часто является причиной различных заболеваний и нарушения детородной функции. Более чем у 22% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у половины, перенесших эту операцию, обостряются хронические воспалительные заболевания половых органов.

    Возможные последствия искусственного аборта хорошо известны и достаточно серьезны - травмы шейки и тела матки, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла, внематочная беременность, гипофункция яичников, синдром поликистозных яичников, заболевания шейки матки, невынашивание беременности, повышение риска развития рака эндометрия и молочных желез.

    Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дельнейшему репродуктивному поведению женщин. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году. Время после искусственного прерывания беременности является хорошей возможностью для решения вопроса о назначении контрацепции и проведения активной работы по профилактике непланируемой беременности. Обычно фертильность восстанавливается в течение 2-х недель после аборта, выполненного до 12 недель беременности, и 4-х недель после аборта, выполненного после 12 недель беременности. Подавляющее большинство женщин после аборта остаются сексуально активными.

    Международными экспертами определены общие рекомендации по контрацепции для женщин после аборта:

  • все современные методы контрацепции могут быть использованы после неосложненного аборта в I триместре;
  • женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;
  • естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.
  • Согласно рекомендациям ВОЗ в случаях прерывания беременности в I и во II триместрах, а также после инфицированного аборта сразу после аборта следует применять монофазные КОК: критерий приемлемости ВОЗ - категория 1, т.е. метод можно использовать без ограничений (приложение 1).

    Помимо высокой контрацептивной эффективности КОК обладают целым рядом лечебных свойств: регулируют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продолжительность менструальных кровотечений, способствуют профилактике эндометриоза и воспалительных заболеваний половых органов. На фоне гормональных контрацептивов организм женщины легче переносит послеабортный гормональный «стресс». Многочисленные исследования подтвердили положительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Длительное применение КОК улучшает реабилитацию женщин после аборта.

    Выбор препарата конкретного препарата КОК зависит от способа прерывания беременности. Так, после медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола (Новинет, Линдинет-20). После хирургического аборта рекомендуется назначение низкодозированных КОК с содержанием этинилстрадиола 30 мкг (Регулон, Ригевидон).

    Прием таблеток необходимо начать в день аборта, контрацептивная защита наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств защиты не требуется. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

    Следует учитывать, что КОК метаболизируются в желудочно-кишечном тракте и подвергаются эффекту первичного прохождения через печень, их эффективность может быть снижена при рвоте и других расстройствах пищеварения, при одновременном приеме других препаратов. Если после аборта женщине был назначен курс антибактериальной терапии, использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции.

    Глава 5. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР КОК

    Правильный индивидуальный подбор гормонального контрацептива и грамотное консультирование женщины являются залогом эффективной контрацепции. Необходимо учитывать абсолютные и относительные противопоказания, а также оценивать репродуктивный и соматический анамнез женщины. При выборе КОК следует руководствоваться критериями использования методов контрацепции.

    5.1. Индивидуальный подбор методов контрацепции и последующее наблюдение

    Индивидуальный подбор методов контрацепции и последующее наблюдение вне зависимости от рекомендованного контрацептивного средства следует проводить по следующей схеме:

    1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического анамнеза женщины:

  • возраст, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД), наличие хронических или острых заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы, наличие сахарного диабета, курение, сопутствующий прием лекарственных препаратов;
  • семейный анамнез: наследственные тромбофилии, венозный тромбоз в молодом возрасте, наличие онкологических заболеваний;
  • характер становления менструальной функции, регулярность менструального цикла, его продолжительность, характер менструального кровотечения, дата последней менструации;
  • наличие гинекологических заболеваний;
  • репродуктивный анамнез - количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, их течение и исходы;
  • контрацептивный анамнез, наличие побочных реакций или осложнений в процессе контрацепции, количество половых партнеров.
  • 2. Определение категории приемлемости метода контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

    3. Выбор конкретного контрацептивного средства с учетом его особенностей, противопоказаний, возможных лечебных эффектов, консультирование женщины по поводу выбранного метода, проведение необходимого клинического обследования.

    4. Диспансерное наблюдение за женщиной в процессе контрацепции, оценка переносимости и приемлемости контрацептивного средства, при необходимости - решение об отмене или смене метода контрацепции.

    5.2. Общие принципы обследования женщин перед назначением гормональных методов контрацепции

    1. Гинекологическое обследование.

    2. Осмотр молочных желез.

    3. Расширенная кольпоскопия.

    4. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки.

    5. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

    6. Обследование на ИППП.

    7. Общий анализ крови.

    8. Общий анализ мочи.

    9. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HBs-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана.

    10. Ультразвуковое или рентгенологическое исследование молочных желез (по показаниям).

    5.3. Индивидуальный подбор комбинированных оральных контрацептивов

    В соответствии с рекомендациями ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкодозированным гестагеном (гестоден, дезогестрел, норгестимат, левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут.) многофазные препараты содержат очень низкую дозу левоноргестрела и наравне с монофазными могут быть препаратами первого назначения. Все КОК имеют клинические отличия по таким показателям, как контроль менструального цикла, переносимость, частота развития побочных эффектов, что должно учитываться при их назначении. В случае, если женщина нуждается в дополнительных лечебных эффектах, а также при наличии факторов риска рекомендуется использовать препараты, представленные в таблице 5.

    Таблица 5 Комбинированные оральные контрацептивы первого выбора

    Клиническая ситуация

    Препарат выбора

    Акне, жирная кожа, себорея, гирсутизм легкой степени. или у подростков.

    Новинет, Регулон.

    Акне, жирная кожа, себорея, гирсутизм средней и тяжелой степени.

    Препараты с антиандрогенными прогестагенами - Диане-35 (на срок не более 6 месяцев), Жаннин, Ярина, Белара

    Дисменорея, обильная менструация

    Монофазные низкодозированные КОК с выраженным прогестагенным эффектом, содержащие левоноргестрел (Ригевидон) или диеногестом (Жаннин)

    Скудная менструация

    Многофазные КОК (Три-Регол), монофазные низкодозированные, содержащие гестоден (Линдинет- 30)

    Нерегулярные менструации

    Монофазные низкодозированные КОК, содержащие левоноргестрел (Ригевидон), гестоден (Линдинет- 30)

    Мажущие межменструальные выделения

    Монофазные низкодозированные КОК, содержащие левоноргестрел (Ригевидон), гестоден (Линдинет- 30)

    Первичное или повторное назначение ОК пациентке до 35 лет, которая курит

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Избыточный вес

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Предыдущий прием ОК сопровождался прибавкой веса, задержкой воды в организме, мастодинией

    Монофазный низкодозированный КОК, содержащий дроспиренон (Ярина)

    Юный возраст, возраст старше 35 лет

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Сахарный диабет без осложнений

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Варикозная болезнь без ХВН

    Монофазные микродозированные КОК (Линдинет-20, Новинет)

    Первые 1 -3 месяца после начала приема КОК являются периодом адаптации организма, когда происходит гормональная перестройка. В этот период возможно появление межменструальных мажущих выделений, реже, прорывных кровотечений, а также некоторых побочных эффектов, которые в основном связаны с нарушением гормонального равновесия.

    Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3-х месяцев, это может быть основанием для смены контрацептива после исключения других причин (органические заболевания репродуктивной системы; пропуск таблеток; лекарственное взаимодействие). Препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у женщины (таб. 6).

    Таблица 6 Комбинированные оральные контрацептивы второго выбора

    Проблема

    Тактика

    Эстрогензависимые побочные эффекты

    Снижение дозы ЕЕ:

    • переход с 30 мкг на 20 мкг/сут ЕЕ
    • переход с многофазных на монофазные КОК

    Г естагензависимые побочные эффекты

    Снижение дозы гестагена:

    • переход на многофазные КОК
    • переход на КОК с другим гестагеном

    Снижение либидо

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Депрессия

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Угревая сыпь

    Переход на КОК с антиандрогенным эффектом - Диане-35, Жаннин, Ярина, Белара

    Нагрубание молочных желез

    • переход с многофазных на монофазные КОК
    • переход на Линдинет 20
    • переход с 30 мкг на 20 мкг/сут ЕЕ

    Сухость влагалища

    • переход на многофазные КОК
    • переход на КОК с другим гестагеном

    Боли в икроножных мышцах

    • переход на 20 мкг/сут ЕЕ
    • отмена КОК и обследование

    Скудные менструации

    • переход с монофазных на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Обильные менструации

    • переход на монофазный КОК с
    • переход на 20 мкг/сут ЕЕ

    левоноргестрелом

    Межменструальные выделения в начале и середине цикла

    • переход на многофазные КОК
    • переход с 20 мкг на 30 мкг/сут ЕЕ

    Межменструальные выделения во второй половине цикла

    Переход на КОК с большей дозой гестагена

    Аменорея на фоне приема КОК

    • требуется исключить беременность
    • совместно с КОК синтетические эстрогены в течение всего цикла или на последние 7 дней
    • переход на КОК с меньшей дозой гестагена и большей дозой эстрогена, например, многофазный

    5.4. Основные принципы наблюдения пациенток, применяющих гормональные методы контрацепции

    Так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации, когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата пациентке следует рекомендовать посетить врача гинеколога с целью оценки приемлемости метода контрацепции.

    1. Каждые 6-12 месяцев необходимо проводить гинекологическое обследование, включающую расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год).

    2. Ежегодно осмотр молочных желез; у женщин с отягощенным анамнезом (доброкачественные опухоли молочных желез), в том числе и семейным (рак молочной железы) - каждые 6 месяцев. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез или маммография - по показаниям 1 раз в год.

    3. Регулярное измерение показателей артериального давления.

    4. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям (при развитии побочных эффектов, при появлении жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за грудиной и т.д.).

    5. УЗИ органов малого таза 1 раз в год.

    6. При нарушении менструальной функции - исключить беременность и УЗИ органов малого таза. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • исключить ошибку в приеме КОК (пропуски таблеток, несоблюдение схемы приема);
  • исключить органические заболевания матки и ее придатков (лейомиома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);
  • исключить инфекционную патологию половых органов;
  • при исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями в таблице 6.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить беременность и прием КОК без 7-дневных перерывов. Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит название «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК. Если женщина обеспокоена отсутствием менструаций, следуйте рекомендациям, данными в таблице 5. Аменорея возможна так же и после отмены КОК.

    5.5. Рекомендации для пациенток, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы

    1. Соблюдать режим приема препарата - по рекомендуемой схеме. Препарат принимать в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.

    2. При нарушении режима приема таблеток следовать «правилам забытых таблеток».

    3. В первые месяцы приема препаратов, особенно микродозированных, возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3¬го цикла. При продолжающихся межменструальных кровянистых выделениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для выявления причины их возникновения.

    4. Беременность при правильном приеме КОК практически исключена, но при отсутствии менструальноподобной реакции следует обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует прекратить прием КОК.

    5. Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.

    6. После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в 1-м цикле отмены.

    7. Одновременное применение антибиотиков (ампициллин, тетрациклины, хлорамфеникол, неомицин и др.), а также противосудорожных препаратов (амитриптилин, производные фенотиазина и др.) может приводить к снижению контрацептивного эффекта КОК.

    8. При появлении рвоты (в течение 3 часов после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

    9. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. - незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

    Глава 6. ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

    6.1. Эндометриоз

    В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты эндометриоза, который занимает одно из лидирующих мест в структуре гинекологических заболеваний. По данным разных авторов, эндометриоз встречается в популяции у 5-10% всех женщин репродуктивного возраста и у 20-30% женщин с бесплодием.

    Эндометриоз проявляется болями в области малого таза, менометроррагией, дисменореей, диспареунией. Клинические проявления при эндометриозе во многом зависят от уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки стероидов яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов.

    Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием КОК может снижать в тканях эстрогенное влияние. Непрерывное лечение монофазными микродозированными ОК, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (Новинет), при рецидивирующих болях в области таза, после хирургического лечения эндометриоза приводит к значительному снижению выраженности дисменореи, диспареунии, а также к повышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворенности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндометриоза на фоне терапии КОК подавляется, но после прекращения лечения его клинические проявления могут рецидивировать. Поэтому непрерывные схемы с продленным циклом приема КОК при эндометриозе представляются перспективными.

    Уменьшение дисменореи и постоянных болей внизу живота отмечают 60-95% больных. Частота рецидивов в течение первого года после лечения составляет 17-18% и увеличивается на 5-10% ежегодно. В связи с тем, что эстрогены стимулируют рост очагов эндометриоза, в первые недели лечения могут усиливаться боли внизу живота.

    6.2. Лейомиома матки

    До сих пор у гинекологов нет единого, общепризнанного мнения, как лечить больных лейомиомой матки. Редко при этом заболевании врач выбирает консервативную терапию.

    Однако, доводов в пользу сохранения женщине матки немало. Данный орган помимо репродуктивной функции и участия в поддержании естественного физиологического равновесия, несет и другие обязанности. Также врачи часто сталкиваются с желанием женщины сохранить матку любой ценой. Наличие матки является подсознательным подтверждением ее женственности, а ее отсутствие может привести к проблемам в интимной жизни. Удаление матки может притупить сексуальное чувство, что очень пугает женщину.

    У 50% больных лейомиомой матки не наблюдается никаких клинических симптомов. Но это носит лишь временный характер. Случайное обнаружение миомы при отсутствии жалоб не означает, что такая женщина должна быть оставлена без лечения. Наиболее частыми клиническими проявлениями при лейомиоме матки являются боли в области малого таза и менорагии.

    Консервативная терапия больных данной патологией предусматривает воздействие на различные звенья патогенеза миомы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы, а также уменьшения тяжести клинических симптомов. В результате консервативного лечения у многих больных стабилизируются и уменьшаются в размерах миоматозные узлы, снижается объем менструальной кровопотери, уменьшается болевой синдром.

    По данным Королевского колледжа врачей общей практики (Великобритания) и Ассоциации планирования семьи (Оксфорд) показано, что у женщин, использующих КОК, риск развития лейомиомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов еще больше снижается. Лечение гормональными контрацептивами не оказывало статистически значимого влияния на размер или объем полости матки, но снижало продолжительность менструальных кровотечений и повышало показатель гематокрита.

    Препаратами выбора являются монофазные микродозированные КОК, содержащие дезогестрел (Регулон, Новинет). Дезогестрел имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. Однако, сам дезогестрел не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона и выраженных пролиферативных процессов в миометрии, так как именно прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы.

    Применение КОК позволяет стабилизировать размеры миоматозных узлов до 2 см в диаметре. Это связано с тем, что в небольших узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз). Поэтому рост такого миоматозного узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК. Назначение КОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы.

    При правильном использовании КОК женщине также не придется прибегать к аборту, а значит, снимается еще один патогенетический фактор развития и роста миомы матки. Кроме того, наблюдается нормализация клинических проявлений осложненного течения лейомиомы матки и менструального цикла, что позволяет снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения и болевые ощущения во время менструации.

    Алгоритм лечения:

    6.3. Синдром поликистозных яичников

    Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - проблема, затрагивающая не только медицинские, но и социальные аспекты. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 70-75%, а в популяции 11-16%.

    Пролонгированный режим приема КОК оказывает более выраженное угнетение гонадотропной функции гипофиза, и после отмены препарата (ребаунд-эффект) способствует восстановлению генеративной функции у большинства пациенток, по сравнению с циклическим режимом приема.

    Непрерывное лечение монофазными КОК при СПКЯ вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения. Во время приема гормональных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться.

    В исследовании больных СПКЯ было показано, что обычная схема использования монофазного низкодозированного КОК, содержащего 150 мкг дезогестрела (Регулон) приводит к статистически значимому снижению уровней ЛГ и тестостерона, исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В отличие от этого, непрерывный прием в течение 3-х месяцев без 7-дневных перерывов способствует выраженному и стойкому снижению ЛГ и тестостерона. Хотя КОК считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ, данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья пациенток все еще недостаточно.

    6.4. Дисфункциональные маточные кровотечения

    Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что значительно более частым причинами обращаемости в лечебное учреждение становятся нарушение менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) можно определить как аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитальной патологии. В структуре общей гинекологической заболеваемости ДМК составляют от 4 до 19%. До 50¬60% всех ДМК наблюдаются в возрасте от 40 до 50 лет, 10-15% - в юношеском возрасте. Значительно реже ДМК встречаются в детородном возрасте, когда функция гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, как правило, стабильна.

    Во всех возрастных периодах основной причиной ДМК является ановуляция; очень редко менструальный цикл овуляторный, и ДМК в этом случае связаны с неполноценной лютеиновой фазой цикла. Следовательно, терапия кровотечения не может ограничиваться только гемостазом, она должна носить долговременный характер с целью профилактики рецидивов кровотечения и нормализации нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции.

    В гормонотерапии ДМК выделяют 2 этапа:

  • I этап - остановка кровотечения (гемостаз). Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2-3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата. Используют монофазные высоко- или низкодозированные КОК (Овидон, Регулон, Ригевидон). В первые сутки назначают 2-3 таблетки в 2 приема через 2-4 часа (максимальная суточная дозировка 6 таблеток), что позволяет значительно уменьшить или прекратить кровотечение. В последующие сутки доза снижается на 30%, а при прекращении кровянистых выделений переходят на 1 таблетку в сутки. Эффективность гормонального гемостаза необходимо оценить в течение первых 3-5 дней от начала лечения. После прекращения кровотечения прием КОК продолжают до 21-го дня, считая с первого дня гемостаза.
  • II этап - профилактика рецидивов кровотечения, которая осуществляется в соответствии с дифференцированным, индивидуальным подходом к каждой больной путем восстановления менструальной и репродуктивной функций или достижения меностаза.
  • Продолжительность профилактической терапии зависит не только от ее эффективности и приемлемости, но и от возраста женщины. Так, в подростковом и детородном возрасте предпочтительны прерывистые курсы лечения гормонами по 3 месяца. В перименопаузальном периоде длительность первого курса лечения увеличивается до 6 месяцев. Повторные курсы назначаются по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса и реакции половой системы на лечение.

    С целью регуляции менструального цикла назначают монофазные низко- или микродозированные КОК (Регулон, Новинет) по традиционной 21-дневной схеме. У подростков с установленной гипоэстрогенией предпочтительно использовать многофазные КОК (Три-Регол).

    6.5. Предменструальный синдром

    Предменструальный синдром (ПМС) - сложный симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. В 5% случаев симптомы имеют выраженный характер и приводят к снижению работоспособности, качества жизни женщин, уровня их семейной и социальной адаптации. Частота ПМС возрастает после 30 лет, составляя 47-55%. Данная патология наблюдается преимущественно при овуляторном цикле, у женщин умственного труда, живущих в городе.

    Почти у 30% женщин ПМС проявляется в виде жалоб на боли внизу живота и молочных железах, отечность, депрессивные состояния, повышенную раздражительность. Применение современных монофазных низко- и микродозированных КОК (Ригевидон, Регулон, Новинет) позволяет снизить клинические проявления ПМС. Выключение «непрерывной» овуляции, торможение циклической секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и яичниковых гормонов приводит к временной потере цикличности процессов. Кроме того, преобладание в КОК гестагенного компонента компенсирует дефицит гестагенного воздейтствия при ПМС.

    Гормональные контрацептивы назначают с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня. Как правило, симптомы ПМС исчезают уже в первые 2-3 месяца применения у 35% женщин.

    Однако клинические симптомы предменструального напряжения могут сохраняться или возвращаться во время 7-дневных интервалов отмены гормонов. В ряде исследований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических проявлений, вызванных отменой гормонов, после перехода к непрерывному режиму приема КОК.

    6.6. Дисменорея

    Дисменорея - это нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями. Частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, так как нередко учитываются только случаи, требующие медицинского вмешательства.

    По общепринятой классификации дисменорея делиться на первичную и вторичную. Первичную дисменорею, как правило, выявляют у девушек и молодых нерожавших женщин (30-40%). При их обследовании не отмечается органических изменений в репродуктивной системе. Большинство исследователей связывают первичную дисменорею с нарушением циклической секреции гонадотропных гормонов и высоким уровнем простагландинов в менструальном эндометрии - стимуляторов сократительной способности матки, что приводит к спазму сосудов, локальной ишемии, раздражению нервных окончаний и возникновению боли.

    Согласно современным исследованиям первичная дисменорея у молодых женщин является одним из симптомов различных расстройств гормональной, половой и других систем организма. При анализе было выявлено, что у 60% имеются аномалии в развитии соединительной ткани (дисплазия). Помимо болезненных менструаций, для дисплазии характерны сосудистые нарушения в конечностях, искривления позвоночника, похожие на сколиоз, плоскостопие. Треть пациентов с дисменореей страдают близорукостью, болями в желудке различной интенсивности, что обусловлено недостаточным содержанием магния в крови. Выявлена высокая корреляция между болезненной менструацией и синдромом раздраженного кишечника.

    Клиническая картина дисменореи представляет собой циклический процесс, который сопровождается болями внизу живота в дни менструации. Часто боли сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью и головокружением, отсутствием или повышенным аппетитом, сухостью во рту и слюнотечением, повышением температуры с ознобами, а также вздутием живота, ощущением «ватных» ног и обмороками. Эти симптомы вызывают астенические состояния, снижают память и работоспособность.

    Для женщин, живущих регулярной половой жизнью и не желающих в настоящее время реализовать свою детородную функцию, препаратами первого выбора являются КОК. Оральные контрацептивы уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. Секреция простагландинов эндометрием при этом снижается. Также КОК снижают сократительную активность матки, способствуя уменьшению внутриматочного давления. Использование монофазных КОК приводит к снижению концентрации эстрогенов и простагландинов и в результате - к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.

    При выборе КОК для лечения дисменореи особое внимание уделяется гестагенному компоненту. Предпочтительнее назначение монофазных низко- или микродозированных КОК, содержащих Гестоден в количестве 75 мкг (Линдинет-20, Линдинет-30). Гестоден не метаболизируется при первичном прохождении через печень, обладает практически 100% биодоступностью. Обладает выраженным гестагенным действием, чуть меньше антиэстрогенным и практически не оказывает андрогенного эффекта.

    КОК для лечения первичной дисменореи назначают по обычной схеме: с 5-го по 25-й день менструального цикла. Эффект от лечения может проявиться уже в 1-й месяц приема препаратов, но для получения стойкого эффекта продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

    6.7. Гиперандрогения

    Частой проблемой подросткового возраста является акне (вульгарные угри) - хроническое мультифакторное кожное заболевание, связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Пик клинических проявлений акне приходится на 14-17 лет, что обуславливает особое внимание к лечению этого заболевания у подростков. Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с изменениями гормонального баланса в организме и биологической активностью андрогенов в конце периода полового созревания.

    Основной гормон, ответственный за процессы гиперандрогении - тестостерон, циркулирует в крови в связанном состоянии. Преимущественно он соединен с глобулином, связывающим половые гормоны. Под влиянием фермента 5альфа-редуктазы тестостерон превращается в дигидротестостерон, образование которого у женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.

    Гиперандрогения у девочек в пубертатном и подростковом периоде развивается в результате преобладания секреции ЛГ над ФСГ. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК способствуют уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение ЛГ и ФСГ и тормозит избыточное развитие тека- клеток.

    Сравнение влияния монофазного микродозированного КОК, содержащего дезогестрел (Новинет), с КОК, содержащим антиандрогенный дросперинон, показало сравнимую эффективность препарата в отношении частоты и тяжести проявления угревой сыпи.

    Однако при обсуждении лечения угревой сыпи уместно вспомнить, что акне - это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать на себя ответственность за решение дерматологических проблем. Назначение наружной терапии является прерогативой дерматовенеролога, который может оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы, участвующие в патологическом процессе, и на основании это назначить индивидуальную терапию. Роль гинеколога, в свою очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося причиной развития заболевания кожи. Сочетание микродозированного КОК, содержащего Дезогестрел (Новинет) и лекарственных средств наружного применения дает лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами местного действия.

    Длительность терапии должна быть индивидуальной для каждой пациентки в зависимости от цели лечения, реакции на препарат, его эффективности и приемлемости. КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать не менее чем на 6-9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи отмечаются уже через 2-3 месяца от начала приема КОК.

    6.7. Гиперандрогения

    Частой проблемой подросткового возраста является акне (вульгарные угри) - хроническое мультифакторное кожное заболевание, связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Пик клинических проявлений акне приходится на 14-17 лет, что обуславливает особое внимание к лечению этого заболевания у подростков. Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с изменениями гормонального баланса в организме и биологической активностью андрогенов в конце периода полового созревания.

    Основной гормон, ответственный за процессы гиперандрогении - тестостерон, циркулирует в крови в связанном состоянии. Преимущественно он соединен с глобулином, связывающим половые гормоны. Под влиянием фермента 5альфа-редуктазы тестостерон превращается в дигидротестостерон, образование которого у женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.

    Гиперандрогения у девочек в пубертатном и подростковом периоде развивается в результате преобладания секреции ЛГ над ФСГ. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК способствуют уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение ЛГ и ФСГ и тормозит избыточное развитие тека- клеток.

    Сравнение влияния монофазного микродозированного КОК, содержащего дезогестрел (Новинет), с КОК, содержащим антиандрогенный дросперинон, показало сравнимую эффективность препарата в отношении частоты и тяжести проявления угревой сыпи.

    Однако при обсуждении лечения угревой сыпи уместно вспомнить, что акне - это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать на себя ответственность за решение дерматологических проблем. Назначение наружной терапии является прерогативой дерматовенеролога, который может оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы, участвующие в патологическом процессе, и на основании это назначить индивидуальную терапию. Роль гинеколога, в свою очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося причиной развития заболевания кожи. Сочетание микродозированного КОК, содержащего Дезогестрел (Новинет) и лекарственных средств наружного применения дает лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами местного действия.

    Длительность терапии должна быть индивидуальной для каждой пациентки в зависимости от цели лечения, реакции на препарат, его эффективности и приемлемости. КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать не менее чем на 6-9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи отмечаются уже через 2-3 месяца от начала приема КОК.

    6.9. Железистая гиперплазия эндометрия

    Проблема гиперпластических процессов эндометрия привлекает внимание специалистов в связи с риском раковой трансформации, которая достигает 23-57%. Гиперплазия эндометрия является распространенным видом гинекологической патологии и встречается у 15-40% гинекологических больных.

    В большом количестве исследований было показано, что правильное применение КОК снижает частоту развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия на 50-60% и что защитное влияние коррелирует с продолжительностью лечения.

    Непрерывное применение ОК, вызывающее постоянное и значительное подавление выработки эстрогенов яичниками, усиливает подавляющее действие прогестагенного компонента на эндометрий. При пролонгированном приеме микродозированных КОК в гистологических исследованиях биоптатов эндометрия выявили отсутствие пролиферативной активности или атрофию эндометрия. Продолжительность проводимой терапии должна составлять не менее 3¬6 месяцев с последующим контролем состояния эндометрия.

    6.10. Железодефицитная анемия

    Недостаток железа выявляется почти у 10% молодых женщин, а железодефицитная анемия у 2,2%. Недостаток железа у женщин коррелирует с выраженностью и продолжительностью менструаций. Как при недостатке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отмены» может улучшить общее клиническое состояние пациенток. Поэтому при патологических маточных кровотечениях после исключения органических причин заболевания могут быть рекомендованы схемы с продленным циклом применения КОК.

    Алгоритм назначения гормональной контрацепции

    ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

    1. Для посткоитальной контрацепции в первые 72 часа применяют:

    1. Эстроген-гестагены

    2. Эстрогены

    3. Гестегены

    4. Антигонадотропины

    2. После незащищенного полового акта препарат для экстренной контрацепции, например, Эскапел необходимо принять:

    1. Не позднее 48 часов

    2. Не позднее 72 часов

    3. Не позднее 96 часов

    4. Не позднее 36 часов

    3. К низкодозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Три-Регол

    3. Новинет

    4. Регулон

    5. Ригевидон

    4. К микродозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Три-Регол

    5. К высокодозированным КОК относятся:

    1. Овидон

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Три-Регол

    6. Из числа ниже перечисленных КОК дезогестрел содержат:

    1. Фемоден

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Линдинет

    7. Из числа ниже перечисленных КОК гестоден содержат:

    1. Фемоден

    2. Новинет

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Линдинет

    8. Антиандрогенным эффектом обладают:

    1. Новинет

    2. Ярина

    3. Регулон

    4. Линдинет

    5. Жаннин

    9. Андрогенную активность имеют:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Силест

    10. Глюкокортикоидной активностью обладают:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Силест

    11. Антиминералокортикоидной активностью обладают:

    1. Новинет

    2. Жаннин

    3. Ригевидон

    4. Линдинет

    5. Ярина

    12. Механизм действия КОК связан со:

    1. Снижением секреции стероидов и ановуляцией

    2. Замедлением перистальтики труб

    3. Быстрой регрессией пролиферативной фазы и секреторной трансформацией эндометрия

    4. Изменениями рН среды влагалища

    5. Сгущением и изменением свойств цервикальной слизи

    13. Роль эстрогенного компонента КОК заключается в:

    1. Сгущении цервикальной слизи

    2. Подавлении овуляции

    3. Контроле менструального цикла

    4. Трансформации эндометрия

    5. Атрофии эндометрия

    14. Роль гестагенного компонента КОК заключается в:

    1. Сгущении цервикальной слизи

    2. Подавлении овуляции

    3. Контроле менструального цикла

    4. Трансформации эндометрия

    5. Атрофии эндометрия

    15. Антиэстрогенный эффект КОК связан с:

    1. Сгущением цервикальной слизи

    2. Подавлением овуляции

    3. Контролем менструального цикла

    4. Трансформацией эндометрия

    5. Атрофией эндометрия

    16. Побочные эффекты КОК, связанные с «избытком» гестагенов клинически проявляются в виде:

    1. Тошноты и рвоты

    2. Депрессии, снижении либидо

    3. Повышении АД

    4. Мастодинии

    5. Дерматопатии

    17. Побочные эффекты КОК, связанные с «избытком» эстрогенов клинически проявляются в виде:

    1. Тошноты и рвоты

    2. Депрессии, снижении либидо

    3. Повышении АД

    4. Мастодинии

    5. Угревой сыпи

    18. Побочные эффекты КОК, связанные с «недостатком» гестагенов клинически проявляются в виде:

    1. Обильных менструаций

    2. Сухости влагалища

    3. Скудных менструациях

    4. Межменструальных кровотечений в начале и середине цикла

    5. Межменструальных кровотечений во второй половине цикла

    19. Побочные эффекты КОК, связанные с «недостатком» эстрогенов клинически проявляются в виде:

    1. Обильных менструаций

    2. Сухости влагалища

    3. Скудных менструаций

    4. Межменструальных кровотечений в начале и середине цикла

    5. Межменструальных кровотечений во второй половине цикла

    20. При перерыве в 36 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    21. При перерыве в 40 часов при приеме КОК в течение второй недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    22. При перерыве в 40 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    23. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение первой недели необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

    2. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    3. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, необходимости в дополнительных средствах контрацепции нет

    4. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение

    7 дней

    24. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение второй недели и появлении умеренных кровянистых выделений необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    2. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    3. Увеличить количество таблеток до прекращения кровянистых выделений с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним

    4. Прекратить прием таблеток из текущей упаковки и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток)

    25. При перерыве в 56 часов при приеме КОК в течение первой недели и появлении умеренных кровянистых выделений необходимо:

    1. Принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата, дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции в течение последующих 7 дней

    2. Принимать по 2 таблетке в день, пока прием не войдет в обычный график и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней

    3. Увеличить количество таблеток до прекращения кровянистых выделений с последующим ежедневным уменьшением и довести до одной. Общее число дней приема остается прежним

    4. Прекратить прием таблеток из текущей упаковки и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток)

    26. Женщинам, принимавшим до этого мини-пили, КОК следует назначить:

    1. После 7-дневного перерыва

    2. С 5-го дня менструальноподобной реакции

    3. На следующий день после окончания приема мини-пили

    4. С 1-го дня менструальноподобной реакции

    27. Наиболее приемлемым КОК для здоровой 19-летней девушки является:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    28. Наиболее приемлемым КОК для здоровой 30-летней женщины является:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    29. Соматически здоровой 30-летней женщине, страдающей генитальным эндометриозом целесообразно назначить КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Линдинет

    30. Для здоровой 37-летней женщины наиболее приемлем КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Ярина

    31. Соматически здоровой 30-летней женщине с лейомиомой матки малых размеров наиболее целесообразно рекомендовать КОК:

    1. Регулон

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Овидон

    5. Линдинет

    32. Соматически здоровой 22-летней женщине с дисменореей следует назначить КОК:

    1. Диане-35

    2. Новинет

    3. Жаннин

    4. Три-Регол

    5. Линдинет

    33. Если при приеме Новинет у женщины развилась депрессия и снижение либидо, ей следует назначить:

    1. Линдинет-20

    2. Овидон

    3. Три-Регол

    4. Регулон

    5. Ярина

    34. Если при приеме Три-Регола у женщины возникли обильные менструации, ей следует назначить:

    1. Линдинет-20

    2. Овидон

    3. Регулон

    4. Ригевидон

    5. Ярина

    35. При межменструальных кровотечениях в начале и середине цикла на фоне приема Новинет необходимо рекомендовать перейти на прием:

    1. Линдинет-20

    2. Овидона

    3. Регулона

    4. Три-Регола

    5. Логеста

    36. При возникновении угревой сыпи на фоне приема Марвелона следует перейти на:

    1. Линдинет

    2. Жанин

    3. Регулон

    4. Три-Регол

    5. Диане-35

    37. КОК без ограничений показаны женщинам с:

    1. Заболеваниями щитовидной железы

    2. Поверхностными тромбофлебитами

    3. Доброкачественными опухолями яичников

    4. Дисплазией шейки матки

    5. Курением 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    38. Польза приема КОК превышает риск при:

    1. Курении у женщин моложе 35 лет

    2. Хирургических операциях с длительной иммобилизацией

    3. Сахарном диабете без поражения сосудов

    4. Дисплазии шейки матки

    5. Курении 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    39. Риск приема КОК превышает ожидаемую пользу при:

    1. Назначении <21 дня после родов (для не кормящих грудью)

    2. Заболевании желчного пузыря в настоящем

    3. Сахарном диабете без поражения сосудов

    4. Эрозии шейки матки

    5. Применении антибиотиков

    40. Прием КОК противопоказан при:

    1. Наличии множественных факторов ССЗ

    2. Хирургических операциях с длительной иммобилизацией

    3. Раке эндометрия и яичников

    4. Раке шейки матки (в ожидании лечения)

    5. Курении 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

    Эталон ответов к тестовым заданиям

    1 -

    1,3

    21 -

    3

    2 -

    3

    22 -

    2

    3 -

    2, 4, 5

    23 -

    4

    4 -

    2

    24 -

    4

    5 -

    1

    25 -

    3

    6 -

    2, 3

    26 -

    4

    7 -

    1, 5

    27 -

    2

    8 -

    2, 5

    28 -

    1

    9 -

    3, 5

    29 -

    3, 5

    10 -

    4

    30 -

    2

    11 -

    4, 5

    31 -

    2

    12 -

    1, 2, 3, 5

    32 -

    3, 5

    13 -

    3

    33 -

    3, 4

    14 -

    2, 4

    34 -

    1, 4

    15 -

    1, 5

    35 -

    3, 4

    16 -

    2, 5

    36 -

    2, 5

    17 -

    1, 3, 4

    37 -

    1, 3

    18 -

    1, 5

    38 -

    1, 3, 4

    19 -

    2, 3, 4

    39 -

    1, 2

    20 -

    1

    40 -

    1, 2, 5

    СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

    Задача №1

    Женщине 30 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась по поводу контрацепции. Беспокоят боли и напряжение в молочных железах перед менструацией, с приходом менструации они исчезают. Состоит на учете у маммолога с диагнозом «диффузная мастопатия». В анамнезе 1 роды в срок, без осложнений и 2 медицинских аборта.

    Соматически здорова. При объективном осмотре гинекологической патологии не выявлено.

    Вопросы:

    1. Вид рекомендуемой контрацепции.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат.

    3. Общие принципы обследования перед назначением рекомендуемого вами метода контрацепции.

    4. Принципы наблюдения.

    Задача №2

    Женщине 23 года, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась по поводу контрацепции. Беспокоят обильные и болезненные менструации, которые сопровождаются анемией. В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений.

    Соматически здорова. При объективном осмотре выявлено: выраженный гипертрихоз, гирсутное число 12 баллов, умеренно выраженные акне вульгарис на коже лица и спины. Патологии половых органов не выявлено.

    Вопросы:

    1. Вид рекомендуемой контрацепции.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат.

    3. Укажите состав препарата.

    4. Биологическая активность выбранного препарата.

    5. Принципы наблюдения.

    Задача №3

    Женщине 25 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Обратилась 3 месяца назад к врачу по поводу контрацепции. В анамнезе 1 самопроизвольные роды, без осложнений.

    Врачом был рекомендован КОК Новинет. В течение 3-х месяцев приема препарата женщина жалуется на межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла. Других жалоб не предъявляет.

    Соматически здорова. При объективном осмотре патологии половых органов не выявлено.

    Вопросы:

    1. Чем объясняется возникший побочный эффект от приема данного КОК.

    2. Какой КОК является препаратом второго ряда.

    3. Какая ошибка была допущена врачом при назначении КОК.

    4. Укажите состав препарата.

    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

    Эталон ответа к задаче №1

    1. Вид рекомендуемой контрацепции - гормональная.

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат - КОК, Линдинет-20. При недостаточном контроле менструального цикла, возможен переход на 30 мкг этинилэстрадиола - Линдинет-30.

    3. Общие принципы обследования перед назначением рекомендуемого вами метода контрацепции: оценка соматического и гинекологического анамнеза; гинекологическое обследование и осмотр молочных желез; расширенная кольпоскопия; цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки; УЗИ органов малого таза; общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на наличие антител к ВИЧ, Hbs-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана; маммография и консультация маммолога.

    4. Принципы наблюдения - так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата следует прийти на повторный прием с целью оценки приемлемости метода контрацепции. Далее каждые 12 месяцев проводить гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год), УЗИ органов малого таза 1 раз в год. Каждые 6 месяцев проводить осмотр молочных желез и консультацию маммолога. УЗИ молочных желез или маммография 1 раз в год. Регулярно измерять артериальное давление. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям.

    Эталон ответа к задаче №2

    1. Вид рекомендуемой контрацепции - гормональная

    2. Тип гормонов и рекомендуемый препарат - КОК, Диане- 35.

    3. Состав препарата - этинилэстрадиол 35 мкг ципротерона ацетат 2 мг, монофазный низкодозированный КОК.

    4. Биологическая активность выбранного препарата - прогестагенная, антигонадотропная, антиэстрогенная, глюкокортикоидная, антиандрогенная (эффект наиболее выражен из всех известных в настоящее время прогестагенов).

    5. Принципы наблюдения - так как, первые месяцы после начала использования КОК являются периодом адаптации когда возможно появление побочных реакций, через 1 месяц приема препарата следует прийти на повторный прием с целью оценки приемлемости метода контрацепции. Далее каждые 12 месяцев проводить гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год), УЗИ органов малого таза 1 раз в год. Ежегодно проводить осмотр и УЗИ молочных желез. Регулярно измерять артериальное давление. Гемостазиограмма и специальные обследования - по показаниям.

    Эталон ответа к задаче №3

    1. Чем объясняется возникший побочный эффект от приема данного КОК - Новинет является монофазным микродозированным КОК и возникшие межменструальные кровотечения в начале и середине цикла связаны с малым содержанием эстрогенов в данном гормональном контрацептиве.

    2. Препаратом КОК второго ряда является Регулон.

    3. Какая ошибка была допущена врачом при назначении КОК - учитывая возраст женщины (25 лет), с целью плановой контрацепции необходимо было рекомендовать Регулон.

    4. Состав препарата - этинилэстрадиол 30 мкг дезогестрел 0,15 мг, монофазный низкодозированный КОК.

    Похожие посты

    Бывают ли месячные в первые недели беременности

    Примерно на 14 день менструального цикла яйцеклетк...

    Как убрать живот после родов двойни?

    24 неделя беременности двойней означает, что все о...

    13 неделя беременности: ощущения, развитие плода, первое скрининговое УЗИ

    13 неделя беременности - узнайте, что происходит с...

    "Самыми тяжелыми будут первые недели": молодые мамы делятся советами, которые важны для беременных

    1 беременность тяжелая, а вторая ?

    10 неделя беременности: что происходит с плодом и будущей мамой?

    Беременность по неделям – удобная форма дневника б...

    14 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой

    Каждая женщина, узнав о своей беременности, начина...