Внутриутробная инфекция плода: причины и последствия, анализ на ВУИ и признаки инфицирования

Активированный протеин с

Появление активированного протеина С (зигрис), судя по полученным в ходе многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значительным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых. Между тем исследование по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту написания настоящего руководства закончено не было. Тем не менее полученные предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом сепсисе с ПОН и у детей.

Показания к применению активированного протеина С у детей — наличие на фоне сепсиса ОСН или ОДН. Под кардиоваскулярной дисфункцией применительно к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии >5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина / норэпинефрина / фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количестве 40 мл/кг.

Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сепсиса в инвазивной ИВЛ. Особенность применения активированного протеина С — его назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний. По данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии. Вводят препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час.

При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необходим перерыв в инфузии препарата. Мониторинг параметров коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана.

Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур рекомендуемые действия

«Малые» процедуры

Катетеризация лучевой или бедренной артерии

Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить сразу же после выполнения процедуры при отсутствии кровотечения

Катетеризация бедренной вены

Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)

Более инвазивные процедуры

Установка центрального венозного катетера или кате­тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)

Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения

Люмбальная пункция

Дренирование грудной полости или торакоцентез
Парацентез
Чрескожное дренирование Нефростомия
Гастроскопия (возможна биопсия)
Хирургическая обработка раны (декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др )

«Большие» процедуры

Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др.)

Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно­вить через 12 ч после ее окончания

Эпидуральный катетер

Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера

Противопоказания и предосторожности при использовании аРс

trusted-source43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Антибактериальное лечение послеродового сепсиса

Решающим фактором является рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. К сожалению, целенаправленная антибактериальная терапия возможна, в наилучшем случае, не ранее чем через 48 ч. Ожидая идентификации, применяют эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы больной.

Существующие тенденции антибактериальной терапии гнойно-септической инфекции заключаются в использовании бактерицидных антибиотиков, а не бактериостатических, применении менее токсичных аналогов (например, новых поколений аминогликозидов или замена их фторхинолонами), замене комбинированной антибиотикотерапии в равной мере эффективной моноантибиотикотерапией, замене иммуноподавляюших антибиотиков иммуностимулирующими, использовании адекватных доз и режимов введения.

Исходя из необходимости угнетения роста всего предвиденного спектра возбудителей акушерской инфекции (грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов), при эмпирической противомикробной терапии применяют схемы комбинированной тройной антимикробной терапии (например, полусинтетические пеницилдины, цефалосиорины аминогликозиды имидазолин), двойной антибиотикотерапии (например, клиндамицин аминогликозиды), моноантибиотикотерапии (цефалоспорины III поколения, карбапенемы, уреидопенициллины, аминопенициллины и др.).

Тройная антимикробная терапия хотя и активна относительно спектра возбудителей, но применение большого количества препаратов дает дополнительную нагрузку на органы и системы, а с увеличением числа применяемых препаратов побочные действия антибиотикотерапии возрастают.

Подобная терапия предусматривает частое назначение антибиотиков группы лолусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) или цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), которые наиболее эффективны в отношении грамположительных аэробных возбудителей (стафилококков), менее эффективны при грамотрицательных аэробных возбудителях, не действуют на псевдомонады (синегнойную палочку) и анаэробы.

Эффективность такого комплекса повышается за счет назначения аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), высокоэффективных в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (энтеробактерии, синегнойная палочка). Высокой эффективностью в отношении анаэробов, включая бактероиды, характеризуются препараты группы имидазолов (метронидазол, орнидазол, тинидазол).

Двойная антибиотикотерапия чаще всего предусматривает назначение препаратов группы линкозамидов (клиндамицин), которые имеют широкий спектр в отношении анаэробных бактерий и грамположительных аэробов, а для влияния на грамотрицательную микрофлору дополнительно назначаются аминогликозиды. Предложены также комбинации цефалоспоринов III поколения с имидазолами, бета-лактамные антибиотики с аминогликозидами.

Moноaнтибиотикотерапия может быть проведена препаратами, спектр действия которых охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробы и анаэробы: цефалоспорины III поколения (необходимо помнить о большом выбросе эндотоксинов), карбапенемы. При тяжелом течении сепсиса наиболее приемлемы препараты группы карбапенемов (имипенем натрия циластин. меропснем).

Учитывая последние достижения науки в сфере изучения патогенеза сепсиса и ССВО. особенно следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (LPS), что индуцируегся антибиотиками. Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, возрастает в следующем порядке: карбапенемы — меньше всего; аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины — более всего.

В составе антимикробной терапии обязательными являются антикандидозные препараты.

  1. Оценка патофизиологических и патобиохимических дерегуляций, которые могут быть выделены в следующие синдромы: почечный, печеночный, разные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ДВС-синдром, нарушения микроциркулятхии, дисфункция пищеварительного тракта с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систему, а потом и в системный кровоток с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Патобиохимические дерегуляции проявляются нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и др. Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных методов и средств, которые охватывают все разделы интенсивной терапии.
  2. Улучшение микроциркуляции (применение пентоксифиллина или дипиридамола). Применение пентоксифиллина (трентала) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что важно в профилактике ДВС и полиорганной недосгатности.
  3. Антимедиаторная терапия. Учитывая решающую роль в развитии ССВО массивного выброса медиаторов воспаления (цитокинов) в сосудистое русло, применение антимедиаторной терапии является рациональным. Данные методы находятся на этапе тимических разработок, хотя некоторые рекомендованы для клинического применения: антиоксиданты (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиды (дексаметазон), лизофилин, ингибиторы фосфодиэсгеразы (амринон, милринон, пентоксифиллин) и аденозиндезамииазы (дипиридамол), аденозин и а-адреноблокаторы. В последние годы особое значение приобретает препарат «Дротрекогин-альфа» (Drotrecogin alfa) — рекомбинантный человеческий активированный протеин С.

Это новый препарат, предназначенный только для лечения тяжелых форм сепсиса и полиорганной недостаточности. Активированный протеин С — это эндогенный протеин, который поддерживает фибринолиз, ингибирует громбоз, а также имеет противовоспалительные свойства. Стандарт лечения, который используется в Великобритании с 2004 года, — это дротрекотин-альфа 24 мкг/кг на протяжении 96 ч.

trusted-source9], [10], [11], [12], [13], [14]

Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

30 мг/кг по амоксициллину 2 раза/сут

30-40 мг/кг по амоксициллину 3 раза/сут

Ампициллин

50 мг/кг 3 раза/сут

50 мг/кг 4 раза/сут

Оксациллин

50 мг/кг 3 раза/сут

50 мг/кг 4 раза/сут

Тикарциллин/клавуланат

80 мг/кг 2 раза/сут

80 мг/кг 3 раза/сут

Цефазолины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазалин

20 мг/кг 2-3 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефотаксим

50 мг/кг 3 раза/сут

30-50 мг/кг 3 раза/сут

Цефтриаксон

50 мг/кг 1 раза/сут

50-75 мг/кг 1 раза/сут

Цефуроксим

50 мг/кг 3 раза/сут

50 мг/кг 3 раза/сут

Цефазолины I-III поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим

30 мг/кг 3 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефоперазон

30 мг/кг 2 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефтазидим

50 мг/кг 2-3 раза/сут

50 мг/кг 3 раза/сут

Цефоперазон/сульбактам

20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

Карбапенемы

Меропенем

20 мг/кг 3 раза/сут

20 мг/кг 3 раза/сут

Имипенем/циластатин

| 15 мг/кг 4 раза/сут |

15 мг/кг 4 раза/сут

Аминогликозиды

Амикацин

7,5-10 мг/кг 1 раза/сут

10-15 мг/кг 1 раза/сут

Гентамицин

2-4 мг/кг 2 раза/сут

4 мг/кг 2 раза/сут

Нетилмицин

4-6 мг/кг 1 раза/сут

5-7 мг/кг 1 раза/сут

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Не применяется

5-10 мг/кг 2 раза/сут

Препараты с антианаэробной активностью

Метронидазол

3,5 мг/кг 2 раза/сут

7,5 мг/кг 2 раза/сут

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин

20 мг/кг 2 раза/сут

20-30 мг/кг 2 раза/сут

Линезолид

10 мг/кг 2 раза/сут

10 мг/кг 2 раза/сут

Рифампицин

5 мг/кг 2 раза/сут

5 мг/кг 2 раза/сут

Фузидин

20 мг/кг 3 раза/сут

20 мг/кг 3 раза/сут

Препараты с противогрибковой активностью

Амфотерицин В

0,25-1 мг/кг 1 р/д

0,25-1 мг/кг 1 р/д

Вориконазол

Нет данных

8 мг/кг 2 р/первые сутки, далее 4 мкг 2 раза/сут

Каспофунгин

50 мг/м2 1 раза/сут

50 мг/м2 1 раза/сут

Флуконазол

10-15 мг/кг 1 раза/сут

10-15 мг/кг 1 раза/сут

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необходимо соблюдать следующие правила:

  • Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков. Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать перед введением препарата. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода.
  • Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены.
  • Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделен один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего, служит источником сепсиса, и его необходимо удалить.
ПОДРОБНЕЕ:  Левосторонний гемипарез — причины, лечение, возможные последствия

Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью.

При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другой параметр, определяющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, — это тяжесть заболевания.

Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летальности и терминального септического шока, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо осуществлять на самом раннем этапе лечения. В связи с тем, что раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его стоимости.

Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной терапии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы)

К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафилококки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки) и грамотрицательные (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии.

В связи с этим оптимальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса — это применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий.

При назначении имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т. е. недопустимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток). Кроме того, меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента.

Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса

Грамположительные организмы

Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis

Оксациллин

Амоксициллин/клавуланат

Цефазолин

Цефуроксим

OH

Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis

Ванкомицин

Рифампицин ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)

Линезолид

OP

Фузидин ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Streptococcus viridans

Ампициллин

Ванкомицин

Бензилпенициллин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим

Ампициллин

Цефтриаксон

Бензилпенициллин

Цефепим

Ванкомицин

Меропенем

Имипенем

Enterococcus faecalis

Ампициллин гентамицин

Ванкомицин ± гентамицин

Линезолид

Enterococcus faecium

Линезолид

Ванкомицин гентамицин

Грамотрицательные организмы

E coli,

Амоксициллин/клавуланат

Меропенем

P mirabilis

Цефотаксим

Имипенем

Цефтриаксон

Цефепим

Ципрофлоксацин

K. pneumoniae

Меропенем

Амикацин

P vulgaris

Имипенем

Цефепим

Цефоперазон/сульбактам

Цефотаксим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Enterobacter spp

Меропенем

Амикацин

Citrobacter spp

Имипенем

Цефотаксим

Serratia spp

Цефепим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Acinetobacter spp

Меропенем

Ампициллин/сульбактам

Имипенем

Цефтазидим амикацин

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин амикацин

P. aeruginosa

Меропенем

Цефоперазон/сульбактам
амикацин

Цефтазидим амикацин

Ципрофлоксацин ± амикацин

Цефепим амикацин

Имипенем

Burcholdena cepacica

Меропенем

Цефтазидим

Ципрофлоксацин

Цефоперазон

Ко-тримоксазол

Stenotrophomonas maltophilia

Ко-тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат

Candida spp

Флуконазол

Вориконазол

Каспофунгин

Амфотерицин В

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (чаще Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp и др.). В этих случаях целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью.

Защищенные ß-лактамы и карбапенемы проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом.

Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с летальностью, превышающей 50%. В практике интенсивной терапии под грибковым сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называют однократное выделение Candida spp. при посеве крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков ССВР.

К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флуконазолом и вориконазолом. При выборе антимикотика важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С.

krusei, С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствительными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма каспофунгину. Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к каспофунгину.

Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью профилактики грибковой суперинфекции. Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрессия, повторная перфорация кишечника).

При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функцию печени и почек. При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин, необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса:

  • Положительная динамика основных органных симптомов инфекции.
  • Отсутствие признаков ССВР.
  • Нормализация функции ЖКТ.
  • Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы.
  • Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в анализе крови обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнительного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекционного очага другой локализации. Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достижением эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах. При инфекциях, вызванных S. aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы антибиотикотерапии (2-3 нед).

trusted-source34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Контроль источника инфекции

Каждый пациент с признаками тяжёлого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником (source control), в состав которых входят три группы оперативных вмешательств:

  1. Дренирование полости абсцесса. Абсцесс образуется в результате запуска воспалительного каскада и формирования фибриновой капсулы, окружающей жидкостный субстрат, состоящий из некротических тканей, полиморфноядерных лейкоцитов и микроорганизмов и хорошо известный клиницистам как гной. Дренирование абсцесса — обязательная процедура в лечении, однако техника её проведения претерпевает определённую эволюцию. Основной тенденцией в последние годы стало дренирование абсцесса с использованием ультразвукового оборудования или КТ, а также с помощью эндовидеохирургических вмешательств. Использование современной навигационной технологии в значительной степени снижает риск операции благодаря уменьшению травматизации тканей.
  2. Вторичная хирургическая обработка (некрэктомия). Удаление некротически изменённых тканей, вовлечённых в инфекционный процесс, — одна из основных задач в достижении контроля за источником. Только выполнив полноценную хирургическую обработку, можно достичь контроля над местным инфекционным процессом, а следовательно, снизить выраженность системной реакции. Несмотря на то что проявления последствий «цитокиновой бури» могут быть выражены в значительной степени, а иногда и определять неблагоприятный исход, операцию по удалению некротизированных инфицированных тканей следует рассматривать как первоочередную задачу. Неясным остаётся вопрос об объёме некрэктомии при отсутствии инфекционного процесса в девитализированных тканях. Расширение объёма оперативного вмешательства противопоказано при отсутствии демаркации.
  3. Удаление инородных тел, поддерживающих (инициирующих) инфекционный процесс. В современной реконструктивной и заместительной хирургии широко используют различные импланты: искусственные клапаны сердца, кардиостимуляторы, эндопротезы, металлоконструкции, стоматологические импланты и др. Доказано, что при наличии инородного тела в значительной степени снижается критическое микробное число, необходимое для развития инфекционного процесса. На поверхности инородных тел ряд микроорганизмов формируют биоплёнки (колонии некоторых разновидностей стафилококков), которые резко снижают эффективность антибиотиков. Показания к удалению таких инородных тел, задействованных в текущем инфекционном процессе, необходимо формулировать с учётом как положительной стороны оперативного вмешательства (устранение источника инфицирования), так и отрицательных — травматизма повторной операции (так, для удаления некоторых типов кардиостимуляторов требуется операция на открытом сердце) и дефицита протезируемой функции (иногда, например при эндокардите искусственных клапанов, такие манипуляции опасны для жизни).

Выполненные исследования, базирующиеся на принципах доказательной медицины, свидетельствуют о том, что можно считать доказанным алгоритм лечения двух форм хирургических инфекций.

Доказано, что проведение операции при некротизирующем фасциите спустя 24 ч и более после постановки диагноза даёт снижение летальности до 70%, а проведение операции в срок до 24 ч — снижение летальности до 13%. Принципиально важный момент — необходимость стабилизации гемодинамических показателей (не нормализации!).

Необходимо отметить, что оперативное вмешательство по устранению зоны некроза относится к реанимационным мероприятиям, и чем ранее выполнена операция, тем больше шансов у больного. Оперативные вмешательства, проведённые в позднем периоде при наличии развернутой картины ДВС и полиорганной недостаточности, не приводили к снижению летальности.

ПОДРОБНЕЕ:  Частое мочеиспускание лечение народными средствами

Также доказано, что ранняя операция при тяжёлом панкреонекрозе не приводит к улучшению результатов лечения. Показания к операции формулируют к концу второй недели от начала заболевания (исключение — обструктивная форма панкреонекроза, обтурация холедоха любого генеза в области фатерова соска) при отсутствии признаков инфицирования железы.

Стандартами в диагностике инфекционного процесса в некротических тканях поджелудочной железы стали два метода. Первый — тонкоигольчатая биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующей окраской по Грамму. Второй метод, получающий всё большее распространение и имеющий доказательную базу, — динамическая оценка уровня прокальцитонина.

Этот полуколичественный метод достаточно прост и, вероятно, в ближайшем будущем займёт достойное место в практической работе хирургических стационаров. В настоящее время он претендует на роль «золотого стандарта» в связи с высокой специфичностью и чувствительностью, низкой травматичностью (достаточно 1 мл сыворотки или плазмы) и высокой репрезентативностью.

К основным направлениям лечения сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отражённым в документах «Движения за эффективное лечение сепсиса», относят:

В конце XX в. три проблемы, представляющие на протяжении веков неразрешимую задачу для клиницистов, и прежде всего хирургов, сводившую на нет множество блестящих операций при различных заболеваниях, ранениях и травмах, — воспаление, инфекция и сепсис — были представлены в качестве целостной системы.

Современные представления о патогенезе воспаления позволяют утверждать, что эта реакция для всех видов повреждений едина и, более того, необходима для восстановления организма после перенесённой операции или травмы. Это с полной очевидностью доказали многочисленные эксперименты, в которых тем или иным способом отключали воспалительный ответ на незначительную рану мягких тканей у подопытного животного.

В современных представлениях об инфекционном процессе сегодня по-прежнему нет окончательной ясности. Попадание микроорганизмов в раневый канал приводит к микробному загрязнению, однако многочисленные работы во время Великой Отечественной войны, различных локальных конфликтов, опыт хирургов мирного времени доказывают, что микрофлора, загрязняющая рану, колонизирующая её (вегетирующая в ране) и вызывающая инфекционный процесс,- три различных понятия.

Только сверхвысокие дозы микроорганизмов, когда их число превышает 106 на 1 г ткани, попадающие в рану в ходе экспериментального заражения или, например, в клинической практике при ранениях левой половины толстой кишки, способны сразу преодолеть защитные барьеры макроорганизма.

К счастью, такие случаи крайне редко наблюдают на практике. Необходимость дифференцирования микробного загрязнения, микрофлоры раны и микрофлоры, вызывающей инфекционный процесс, следует особенно отчётливо осознавать при анализе данных микробиологического исследования раневого отделяемого, а также при анализе причин развития инфекционных осложнений.

При современном подходе к пониманию патогенеза сепсиса его определяют как системную воспалительную реакцию на инфекционный процесс. Такая трактовка вызывает в ряде случаев неоднозначную реакцию. В самом деле, каждое повреждение сопровождается воспалением на местном и на системном уровне (признаки системного воспаления).

Воспаление — есть необходимый компонент репаративной регенерации, без которого процесс заживления невозможен. Однако по всем канонам современной трактовки сепсиса его необходимо рассматривать как патологический процесс, с которым нужно бороться. Эту коллизию хорошо понимают все ведущие специалисты по сепсису, поэтому в 2001 г. была предпринята попытка разработки нового подхода к лечению сепсису, по сути своей продолжающего и развивающего теории Р. Бона.

Этот подход получил название «концепция ПИРО» (PIRO — predisposition infection response outcome). Буква П обозначает предрасположенность (генетические факторы, предшествующие хронические заболевания и т.д.), И — инфекцию (вид микроорганизмов, локализацию процесса и т.п.)

, Р — результат (исход процесса) и О — ответ (характер ответа различных систем организма на инфекцию). Такая трактовка представляется весьма перспективной, однако сложность, гетерогенность процесса и чрезвычайная широта клинических проявлений не позволили до настоящего времени унифицировать и формализовать указанные признаки. Понимая всю ограниченность трактовки, предложенной Р. Боном, её широко используют исходя из двух представлений.

Во-первых, несомненно, тяжёлый сепсис — результат взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма, повлекший за собой нарушение функций одной или нескольких ведущих систем жизнеобеспечения, что признают все ученые, занимающиеся этой проблемой.

Во-вторых, простота и удобство используемого подхода в диагностике тяжёлого сепсиса (критерии системной воспалительной реакции, инфекционный процесс, критерии диагностики органных нарушений) дают возможность выделять более или менее однородные группы больных.

Использование такого подхода позволило на сегодняшний день избавиться от таких неоднозначно определяемых понятий, как «септицемия», «септикопиемия», «хрониосепсис», «рефрактерный септический шок».

Важнейшими достижениями практической реализации подхода к пониманию сепсиса, предложенного Р. Боном, стало получение объективных данных по эпидемиологии сепсиса, впервые показавших, что частота тяжёлого сепсиса превосходит частоту инфаркта миокарда, а летальность при тяжёлом сепсисе превышает летальность от инфаркта миокарда.

Не менее, а, может быть, более важным практическим результатом внедрения указанного подхода стала разработка научно обоснованных методов лечения тяжёлого сепсиса на базе принципов клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Барселонская декларация, объективно определившая алгоритмы лечения больных с тяжёлым сепсисом, позволила в значительной степени нивелировать многочисленные спекуляции по применению различных методов для лечения сепсиса.

Так, в частности, не получили подтверждения многие из предлагаемых методов иммунокоррекции, чрезвычайно широко использующиеся в отечественной медицинской практике. Единственный метод, получивший теоретическое обоснование для иммунокоррекции при сепсисе, — пассивная иммунозаместительнон лечение. Проведённые клинические испытания выявили з

Использование широко распространённых в России методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемодиализа или продолженной гемофильтрации) показано лишь при лечении ОПН.

Данные Барселонской декларации о снижении летальности при тяжёлом сепсисе на 25% за 5 лет в результате внедрения принципов лечения, получивших доказательную базу, обнадеживают. Усилия специалистов должны быть направлены на совершенствование эффективности лечения этой крайне тяжёлой категории больных.

Сегодня это возможно при условии объединения усилий учёных различных специальностей на базе решений Согласительной конференции и разработанной на их основе теории патогенеза сепсиса. Вместе с тем остаётся ещё множество нерешённых вопросов, связанных с ранней диагностикой и мониторированием сепсиса, возможностью его раннего и эффективного прогнозирования.

В качестве одного из важных направлений развития позитивных тенденций в лечении тяжёлого сепсиса можно назвать иммунофизиологический подход, ориентированный на взаимодействие генетически детерминированных медиаторов индивидуального системного воспалительного ответа.

Речь идёт не о математически выверенном балансе провоспалительных и компенсаторных противовоспалительных цитокинов, а о взаимодействии в едином процессе медиаторов, осуществляющих стимулирующее, ингибирующее, лигантное, адъювантное, а иногда и детерминирующее действие.

Здесь, пожалуй, уместно вспомнить доставшееся нам от прошлого столетия суждение о том, что жизнь — это «симфония, которую исполняет оркестр инструментов-медиаторов». Каждому из инструментов в партитуре прописана своя музыкальная партия, а вместе они создают синхронное полифоническое звучание.

Тогда рождается чудо, сочетающее творческое начало композитора, творческую интерпретацию дирижёра и творческое индивидуальное восприятие слушателя. Системной воспалительной реакции отводится кульминационная часть «симфонии жизни», её апофеоз. Возможно, такое образное сравнение облегчит понимание иммунофизиологии индивидуального системного инфекционного воспаления, с одной стороны, и патогенеза сепсиса — с другой.

trusted-source24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Назначение антибиотиков

При тяжёлой инфекции (тяжёлый сепсис, септический шок) или снижении иммунитета (нейтропения, прием глюкокортикоидов, уремия, сахарный диабет) незамедлительно необходимо эмпирически назначить антибиотикотерапию, которую корректируют после получения данных микробиологических анализов.

Для эмпирического лечения обычно используют препараты, эффективные в отношении Staphylococcus epidermidis или S. aureus. Антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов, необходимо назначать больным с иммуносупрессией, нейтропенией или другими факторами риска развития грамотрицательной инфекции.

Выбор препарата и путь введения антибиотика определяется свойствами выде-ленного микроорганизма, тяжестью клинических проявлений инфекции, конструкцией ЦБК. Используют три пути введения антибиотиков:

  • системная терапия путем внутривенного введения используется на первом этапе и при тяжелом клиническом течении инфекции,
  • прием антибиотиков внутрь целесообразен при стабилизации состояния больного и необходимости продолжения системного лечения антибиотиками,
  • «антибактериальный замок» (по аналогии с гепариновым «замком») введение малых объёмов растворов антибиотиков в высоких концентрациях в просвет ЦБК с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 ч в ночное время, когда ЦБК не используется).

Последний метод применяют самостоятельно или в сочетании с системной антибиотикотерапией в случаях внутрипросветного инфицирования ЦБК, удаление которого не совсем желательно (например, тоннельный ЦБК или имплантированный «порт»). В качестве «замка» могут быть использованы ванкомицин в концентрации 1-5 мг/мл, гентамицин или амикацин в концентрации 1-2 мг/мл, ципрофлоксацин в концентрации 1-2 мг/мл.

При выявлении коагулазонегативных стафилококков, если выделенный штамм чувствителен к метициллину, назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативные препараты — цефалоспорины I поколения (цефазолин по 2 г каждые 8 ч), ванкомицин в дозе 1 г с интервалом 12 ч или ко-тримоксазол по 3-5 мг/кг каждые 8 ч.

Ванкомицин имеет преимущества перед оксациллином и цефалоспоринами I поколения, однако последние предпочтительнее из-за роста резистентности к ванкомицину. При выявлении метициллинрезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков препарат выбора — ванкомицин в дозе 1 г каждые 12 ч внутривенно.

Препаратом второго ряда служит линезолид (зивокс) в дозе 600 мг каждые 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезолида составляет 10 мг/кг). Продолжительность лечения — 7 дней. Если катетер не удалён, системную терапию дополняют выполнением «антибиотического замка» на срок до 10-14 дней.

При выявлении чувствительного к метициллину S aureus назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативными препаратами служат цефалоспорины I поколения (цефазолин 2 г каждые 8 ч). При выделении метициллин-резистентных штаммов S. aureus препарат выбора — ванкомицин в дозе 1 г внутривенно каждые 12 ч.

ПОДРОБНЕЕ:  Болит поджелудочная железа симптомы лечение народными средствами

Возможно снижение чувствительности S. aureus к ванкомицину. В таком случае назначения дополняют гентамицином или рифампицином. Препаратом второго ряда служит линезолид, который вводят по 600 мг каждые 12 ч внутривенно или ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые 8 ч (при чувствительности).

При выделении штаммов S. aureus, устойчивых к ванкомицину, препарат выбора — линезолид, назначаемый в дозе 600 мг с интервалом 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезолида 10 мг/кг). Продолжительность лечения составляет 14 дней. Если тоннельный ЦБК или порт не удалены, выполняют «антибиотический замок».

Для лечения КАИК, вызванной энтерококками (Е. faecalis или Е. faecium), при чувствительности их к ампициллину назначают ампициллин в дозе 2 г каждые 4-6 ч в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. Ванкомицин в этой ситуации не назначают из-за возможного развития резистентности.

При устойчивости энтерококков к ампициллину лечение проводят ванкомицином в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином. Препарат второго ряда — линезолид. При выявлении резистентности к ванкомицину препарат выбора — линезолид. Продолжительность лечения 14 дней. Для сохранения ЦБК выполняют «антибиотический замок» на срок до 14 дней.

Для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, назначают антибиотики согласно чувствительности выделенного микроорганизма. При выявлении Е coli или Klebsiella spp назначают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1-2 г в сутки). Альтернативные препараты фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или азтреонам.

При КАИК, вызванной Enterobacter spp или S marcescens, препаратами первого ряда служат карбопенемы (имипенем циластатин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), препараты второго ряда — фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Для лечения инфекции, обусловленной Acinetobacter spp., назначают ампициллин сульбактам в дозе 3 г каждые 6 ч или карбапенемы (имипенем циластатин в дозе 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г с каждые 8 часов).

При выявлении S Maltophilia назначают ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые 8 ч, альтернативный препарат — тикарциллин клавулоновая кислота. Для лечения инфекции, вызванной Р. aeruginosa, используют цефалоспорины III (цефтазидим по 2 г каждые 8 ч)

или IV (цефепим по 2 г каждые 12 ч) поколения, карбапенемы (имипенем циластатин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), антисинегнойные ß-лактамные антибиотики (тикарциллин клавулоновая кислота в дозе 3 г каждые 4 ч) в сочетании с аминогликозидами (амикацин по 15 мг/кг через 24 ч)

Следует помнить, что рекомендуемые схемы антибиотикотерапии, показавшие высокую эффективность на большом статистическом материале в отношении определённого рода микроорганизмов, могут быть неэффективными в отношении конкретного выделенного штамма, так как чувствительность грамотрицательных бактерий к антибиотикам может варьировать в широких пределах.

В лечении КАИК, вызванной грибковой микрофлорой (С albicans или Candida spp), ведущая роль принадлежит амфотерицину В (внутривенно в дозе 0,3-1 мг/кг ежедневно). Флуконазол в дозе 400-600 мг каждые 24 ч следует назначать только в случаях доказанной чувствительности к нему выделенного штамма грибов.

Лечение КАИК, вызванных редкими микроорганизмами, необходимо проводить с учетом их чувствительности к антибиотикам. При выделении Corynebactenum spp или Flavobacterium spp следует назначать ванкомицин, при выделении В. cepacia — ко-тримоксазол или карбапенемы, О. anthropi — ко-тримоксазол или фторхинолоны, Т. beigelii — кетоконазол, М. futfur — амфотерицин В Во всех случаях ЦБК необходимо удалить. При выявлении М. futfur следует прекратить внутривенное введение жировых эмульсий.

При органной дисфункции (почечной или печёночной недостаточности) необходима соответствующая коррекция доз антибиотиков.

Осложненная КАИК требует продолжительного лечения антибиотиками при эндокардите — до 4-6 нед, при остеомиелите — до 6-8 нед. При неэффективности лечения антибиотиками показано хирургическое вмешательство.

Этиологическое лечение сепсиса новорожденных

Антибактериальное лечение — кардинальный метод этиологического лечения септического состояния. При подозрении на сепсис новорождённых в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного.

Общие положения выбора антибактериальной терапии:

  1. Выбор препаратов в начале лечения (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (врождённый, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный — в условиях терапевтического или хирургического отделения, ОРИТ), локализации первичного септического очага.
  2. Препаратами выбора при эмпирической терапии считают антибиотики в виде комбинации антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, активных в отношении потенциально возможных возбудителей этого заболевания (деэскалационный принцип). При уточнении характера микрофлоры, её чувствительности антибактериальное лечение корректируют путём смены препарата, перехода на монотерапию или препараты узкого спектра действия.
  3. При выборе антибиотиков предпочтение следует отдать препаратам системного действия, проникающим через биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях (костная, лёгочная и т.д.).
  4. Во всех случаях желательно назначать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органных нарушений, избегая резкого повышения концентрации эндотоксина в крови, что снижает риск развития шока.
  5. Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного введения.

Программа эмпирического антибактериального лечения сепсиса новорождённых

Характеристика
септического состояния

Препараты выбора

Альтернативные
препараты

Ранний

Ампициллин аминогликозиды

Цефалоспорины III поколения аминогликозиды

Пупочный

Аминопенициллины или оксациллин аминогликозиды. Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) аминогликозиды

Карбапенемы. Гликопептиды. Линезолид

Кожный,
ринофарингеальный

Аминопенициллины аминоглико­зиды.
Цефалоспорины II поколения ами­ногликозиды

Гликопептиды. Линезолид

Ринофарингеальный, отогенный

Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) аминогликозиды

Гликопептиды. Линезолид

Кишечный

Цефалоспорины III и IV поколения аминогликозиды. Ингибитор-защищённые аминопени­циллины аминогликозиды

Карбапенемы.
Аминоглико­зиды

Урогенный

Цефалоспорины III и IV поколения. Аминогликозиды

Карбапенемы

Ятрогенный
абдоминаль­ный

Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) аминогликозиды.
Ингибиторзащищённые карбоксоциллины аминогликозиды

Карбапенемы.
Метронидазол

На фоне нейтропенииЦефалоспорины III поколения аминогликозиды.
Гликопептиды
Карбапенемы.
Гликопептиды
На фоне меди­каментозной иммуно­супрессииЦефалоспорины III или IV поколе­ния аминогликозиды. ГликопептидыКарбапенемы. Линезолид. Ингибиторзащищённые карбоксапенициллины

Ятрогенный катетер изационный, лёгочный (ИВЛ- асоциированный)

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойным эффектом аминогликозиды.
Ингибиторзащищённые карбоксоциллины аминогликозиды. Гликопептиды аминогликозамиды. Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) аминогликозиды.
Ингибиторзащищённые карбоксоциллины аминогликозиды

Карбапенемы. Линезолид. Гликопептиды. Метронидазол. Линкозамиды

До настоящего времени не существует универсального антимикробного препарата, комбинации препаратов или режима терапии, с одинаковой эффективностью излечивающего любого новорождённого. Существуют лишь рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов.

Наблюдение больного ребёнка в период антибактериального лечения включает следующие параметры:

  • оценка общей эффективности проводимой антибактериальной терапии;
  • оценка эффективности санации первичного и метастатических очагов, поиск вновь возникших гнойных очагов;
  • контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция;
  • контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и лечение.

Эффективной считают антибактериальную терапию, на фоне которой в течение 48 ч происходит стабилизация или улучшение состояния больного.

Неэффективным считают лечение, на фоне которого в течение 48 ч происходит нарастание тяжести состояния и органной недостаточности; неэффективность терапии — основание для перехода на альтернативную схему лечения.

При сепсисе новорождённых, вызванном грамотрицательной микрофлорой, эффективная антибиотикотерапия может быть причиной ухудшения состояния больного вследствие высвобождения эндотоксина из гибнущих бактерий. В связи с этим при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксина в кровоток.

Длительность успешной антибактериальной терапии не менее 3-4 нед за исключением аминогликозидов, длительность лечения которыми не должна превышать 10 дней. Курс лечения одним и тем же препаратом при его достаточной эффективности может достигать 3 нед.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов следует считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР, стойкую прибавку массы тела, нормализацию лейкоцитарной формулы периферической крови и числа тромбоцитов.

Полное восстановление функций органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии происходит значительно позже (не ранее 4-6 нед от начала лечения). Эти клинические симптомы сами по себе не требуют назначения антибактериальных препаратов, необходимо лишь восстановительное лечение.

Учитывая необходимость длительной интенсивной антибактериальной терапии, значительную роль дисбактериоза в патогенезе сепсиса новорождённых, целесообразно антибактериальное лечение сочетать с «терапией сопровождения». К ней относят одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс) и антимикотика флуконазола (дифлюкан, форкан)

в дозе 5-7 мг/(кгхсут) в 1 приём. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина, его крайне низкая биодоступность не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у новорождённых. Кетоконазол (низорал) детям до 7 лет не рекомендован.

Наряду с пробиотиками и антимикотиками для профилактики дисбактериоза важна организация гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых оболочек, купание) и правильное вскармливание. Абсолютно показано вскармливание нативным материнским молоком (кормление грудью, нативным молоком из бутылочки или введение молока через зонд в зависимости от состояния младенца).

При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания ребенка, обогащённые бифидобактериями (кисломолочная смесь «Агуша», «НАН кисломолочный», ацидофильная смесь «Малютка»). Следует помнить, что у детей с выраженным ацидозом кисломолочные смеси нередко провоцируют срыгивания.

В этом случае целесообразно использовать пресные адаптированные смеси, обогащённые пребиотиками, с низким содержанием лактозы, приготовленные на молочной сыворотке («Нутрилон комфорт», «Нутрилон низколактозный», «АЛ-110» и др.). У недоношенных детей при агалактии у матери используют специальные адаптированные смеси для недоношенных («Алпрем», «Ненатал», «Фресопре» и др.).

Санация первичного септического и пиемических очагов даже путём хирургического вмешательства — обязательный компонент этиотропного лечения сепсиса новорождённых.

trusted-source39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector