Синдром Шегрена и беременность. Как снизить риск блокады сердца плода при аутоиммунном синдроме.

Что такое рфмк, почему важен во время беременности

Во время кровотечений главное — остановить «утечку» жидкой ткани; этому способствует сама кровь, которая способна сворачиваться, образуя закупоривающие рану сгустки. В состав таких сгустков (тромбов) входит твёрдое белковое вещество фибрин, оно вырабатывается, когда организм сигнализирует о повреждении сосудов.

Тромбы, как известно, под влиянием негативных факторов образуются и внутри сосудов, препятствуя нормальному кровотоку. Здесь также не обходится без участия фибрина.

Фибрин — белковое вещество волокнистой структуры, с помощью которого формируются тромбы

В ходе фибринолиза белок, как правило, распадается не полностью; частички фибрина продолжают циркулировать в крови. Аббревиатура РФМК расшифровывается как растворимый фибрин-мономерный комплекс; показатель характеризует уровень распада фибрина — когда белковых частиц остаётся в крови слишком много, вырастает угроза появления тромбов и закупорки сосудов. Патологию назвали тромбинемией, для подтверждения диагноза пациента и направляют сдавать анализ крови РФМК.

У людей, не склонных к тромбозам, зёрнышек фибрина в крови практически нет.

Нормальное значение РФМК для взрослого — 3,38–4 мг на 100 мл.

По статистике с наступлением беременности опасность тромбинемии возрастает в 6 раз; на каждую тысячу дам в положении приходится от 3 до 12, страдающих тромбозами и тромбоэмболией.

Что происходит с кровью у будущей мамы

Во время вынашивания плода в организме женщины идут не только гормональные перемены; к большому и малому кругам кровообращения добавляется третий — маточно-плацентарный. Этот круг появляется после полного созревания на 16–18 неделе временного органа — плаценты, которая отвечает за питание и дыхание плода.

Третий круг задаёт организму новый режим работы, к которому непросто приспособиться; теперь нагрузка на кровеносную систему резко возросла. Меняются показатели кровотока, например:

  • увеличивается объём крови, циркулирующей по венам и артериям;
  • растёт густота (свёртываемость) крови; жидкая ткань будто подготавливается к родам, когда неминуемы большие кровопотери и требуется быстрее остановить кровотечение;
  • в плазме подскакивает уровень кровяных телец, а также белков протромбина и фибриногена (предшественника фибрина).

Получается, кровь у беременной сгущается по объективным причинам, так что умеренный рост количества фибриногена доктора не считают патологией. Для будущих мам установили отличную от стандартной норму РФМК — до 7,5 мг на 100 мл.

Появление у беременной плаценты меняет соотношение форменных элементов крови, повышает густоту жидкой ткани

Что здесь можно сделать для того, что бы защитить организм ребенка?

Буквально в этом году или в последние месяцы 2021 года, совсем недавно, в рамках полугода было опубликовано большое исследование. Анализировалась эффективность мониторинга сердечного ритма плода с помощью домашних мониторов. Все вы знаете, или видели на картинках, что существуют такие портативные ультразвуковые приборчики.

Вы включаете этот приборчик, обучаетесь тому, чтобы направить луч этого ультразвукового приборчика на сердце плода, и тогда вы слышите преобразованный уже в звуковые сигналы и определенную индикацию на шкале сердечный ритм у плода. То есть исследования пока не закончены, то исследование, которое видел я — это или конца 2021-го, или начала 2021-го года.

Но смысл заключается в следующем: пациентка пользуется этим приборчиком, этот портативный монитор сердца плода она использует 2 раза в сутки от 18-ти до 26-ти недель беременности. Делается некий запас по времени, чтобы уже быть уверенным в том, что опасные сроки позади.

Дважды в сутки пациентка измеряет сердцебиение плода. Если появляются нарушения в виде формирующегося замедления ритма плода, то это может быть предвестником того, что может развиться блокада. Блокада развивается, как правило, не сразу. Развитию блокады предшествует замедление ритма плода.

То есть вначале возникает брадикардия, а потом возникает вот эта блокада. Поэтому, если использовать вот эти приборчики, и правильным образом с врачом акушером-гинекологом согласовать всю вот эту тактику, то тогда, делая мониторинг сердца плода 2 раза в сутки, пациентка видит, что идет нормальное сердцебиение, никакого снижения ритма нет. Тогда, Слава Богу, скорее всего в ближайшие сутки никаких проблем не возникнет.

Если же идет замедление ритма плода, то вот тогда используется специальное исследование — эхокардиография плода. Там есть замер вот этих интервалов, которые связаны с сокращением предсердий, сокращением желудочков — можно оценить состояние проводящей системы сердца.

Если врачи видят при эхокардиографии угрозу блокады, я еще раз говорю, что блокада может возникать в течение суток (это очень быстрый процесс, но она возникает не мгновенно, то есть развитию блокады, как правило, предшествует развитие брадикардии, замедление ритма сердца ребенка), если врачи видят, что действительно идет реальная угроза развития атриовентрикулярной блокады в виде увеличения интервала, который необходим для проведения сигнала, и врачи видят это по замеру всех этих параметров, то тогда назначается лечение.

Назначаются глюкокортикоиды. Они подавляют продукцию антител в организме матери. Как правило, после того как назначаются глюкокортикоиды, ритм сердца восстанавливается, блокада уходит и дальше идет нормальное течение беременности.

Это то, что придумали за последние годы врачи, для того чтобы уменьшить риск вот этой ситуации. Предварительные данные этого исследования очень обнадеживает. Скорее всего мы тоже это будем вводить в нашу практику.

И когда срок проходит 26 недель, то беременность пациентки ведется уже обычным способом. Безусловно, повышенная настороженность по отношению к различным проблемам здесь присутствует, но, как правило, каких-то особых проблем с ритмом сердца не возникает.

Как всегда бывает при аутоиммунных состояниях, вопрос о грудном вскармливании нужно, безусловно, решать совместно с врачом- ревматологом,  потому что антитела переходят через плаценту.

Но что важно? Это то, что антитела, которые пусть пассивно проникали в организм ребенка, все-таки могут влиять на структуры и функции органов. Важно, чтобы ребенка также наблюдали педиатры, которые понимают в детской аутоиммунной патологии.

Здесь также у ребенка может быть повышение рисков, связанных со здоровьем, из-за того, что во время беременности он подвергался воздействию вот этих аутоиммунных антител.

Почему происходит поражение сердца ребенка?

А потому происходит поражение сердца ребенка, что эти антитела относятся, как правило, к классу иммуноглобулинов группы G (IgG). Напомним для врачей, если они давно не интересовались и не обновляли свои знания по иммунологии, что антитела и иммуноглобулины – это одно и то же.

Иммуноглобулины разделяются на несколько классов. Из них основными являются иммуноглобулины IgG и иммуноглобулины IgM. Иммуноглобулины IgM появляются, как правило, в острый период, когда только-только начинается формирование иммунного ответа. Иммуноглобулины IgG образуются на более поздних стадиях.

Есть, так называемые аллергические иммуноглобулины IgE — про них мы сегодня не будем говорить, и иммуноглобулины IgD — про них мы тоже говорить не будем, это такая достаточно еще загадочная область. Иммуноглобулины IgA — секреторные, которые в основном защищают слизистые оболочки.

Итак, внутри циркулирующих иммуноглобулинов в организме матери главным является иммуноглобулин G. Эволюционно плацента выработала такой механизм защиты ребенка от инфекции, что на поверхности трофобласта имеются рецепторы к иммуноглобулинам G матери.

Это не какая-то пассивная диффузия, иммуноглобулины G – это высокомолекулярные молекулы, они очень сложно устроены. Но внутри плаценты существуют такие механизмы, что ребенок оценивает все иммуноглобулины, которые присутствуют в организме матери как защитные иммуноглобулины, переводит их к себе.

Это играет очень важную роль в том, что ребенок ничем не болеет, как правило. Потому что всё то, чем болела мама, ее организм об этом помнит, и в её организме образуются иммуноглобулины IgG. И они защищают ребенка от различных инфекций: от герпеса, от цитомегаловируса, от токсоплазм, от краснухи и так далее.

На примере краснухи мы можем сказать, что если нет антител к краснухе, тогда, возможно, при первичной встрече организма матери с краснухой во время беременности, вирус проникает к ребенку и оказывает повреждающее действие, потому что у ребенка нет никаких сдерживающих механизмов.

Если у ребенка есть эти иммуноглобулины G, то они полностью деактивируют эти вирусы и никакого повреждения не происходит. Это в норме, когда мы говорим о тех иммуноглобулинах, о тех антителах, которые образуются против различных инфекций, и защищают, как организм матери, так и организм ребенка.

А что бывает при аутоиммунных процессах? А при аутоиммунных процессах бывает очень неприятная вещь. Эти иммуноглобулины G, которые атакуют собственный организм, их называют аутоантитела. Организм ребенка «не понимает», что это вредные и опасные антитела, он их просто берет и вводит в свой организм, таким образом подвергая свой собственный организм опасности.

Как я уже сказал, для того чтобы это повреждающее действие образовывалось, важно, чтобы не было активации системы комплимента. Плаквенил, частично переходя к ребенку, защищает организм ребенка от развития реакций антиген-антитело. То есть Плаквенил реально намного будет снижать риск того, что конкретно во время вашей беременности разовьется реакция, которая может привести к возникновению блокады сердца плода. Это очень-очень важный момент, который нужно понимать – ничем этот Плаквенил заменить фактически невозможно.

Вы задаете вопрос по поводу иммуноглобулинов. Иммуноглобулины могут частично уменьшить какие-то аутоиммунные реакции.

Что касается плазмафереза, я не настроен на это, потому что, если у вас и так есть проблема с аутоиммунной регуляцией, во время беременности все меняется, и  вот такая очень грубая и недифференцированная отмывка крови может привести к непредсказуемым последствиям.

Всегда ли, на протяжении всех ли сроков беременности сердце чувствительно вот к этим антителам, которые могут вызывать нарушение ритма? Нет. Обычно это возникает на сроке, где-то 18-23 недель. Это наиболее чувствительный срок, когда мы должны быть особенно осторожны, когда наиболее вероятно возникновение блокады сердца ребенка.

До 18-ти недель, видимо, не происходит экспрессии тех антигенов, которые мешают сформироваться нормальной проводящей систем сердца. А после 23-х недель, как правило, сердце уже настолько зрело и устойчиво, что эти антитела уже не могут оказать такого явного повреждающего воздействия.

Поэтому 18-23 недели — ключевой период, когда и врачи акушеры-гинекологи, и может быть параллельно ревматологи, которые вас наблюдают, должны проявлять особую настороженность и помнить о том, что именно в этом сроке может произойти блокада сердца плода.

Антиген ro

Вот этот Ro антиген разделяется на 2 варианта: антитела Ro-52 и Ro-60. Иногда делается общий  анализ на Антитела к SSA/Ro-антигену, но, иногда в более «продвинутых» лабораториях делается раздельный анализ на антитела SS-A 52 и SS-A 60.

Вопросы Ольги: «Антинуклеарные антитела — 1/320; иммуноблот показал присутствие антител SSA/Ro, то есть — anti-Ro в количестве 191 при норме до 25. Возможно ли каким-то образом снизить данные антитела или же риск блокады сердца у ребенка?

ПОДРОБНЕЕ:  Почему немеет лицо и что делать? Немеет лицо — причины и лечение недуга

«Добрый день! Хотелось бы узнать, на что обращать внимание во время беременности? Как часто надо делать УЗИ для мониторинга частоты сердечных сокращений плода и, вообще, как часто делать УЗИ при наличии данных антител? С какого срока появляется риск блокады сердца плода?

Надо ли родоразрешать раньше срока? Показано ли кесарево сечение? Реально ли каким-то образом на время беременности убрать эти антитела? Какие опасности для ребенка после рождения? Правда ли, что если количество антител меньше 200, то риск невысокий? Спасибо».

Если я правильно понял, то Ольга сейчас или не беременна, или на очень маленьком сроке беременности. Обнаружена вот такая комбинация. Мы видим, что у данной пациентки имеется сочетание антинуклеарных антител и антител против антигена Ro.

В плане антинуклеарных факторов я бы все-таки провел дообследование, и рекомендовал бы сдать отдельно антитела против ДНК двухспиральной и односпиральной, то есть DDS  double strand (Anti-dsDNA) и SS single strand (Anti-ssDNA). Потому что эти антинуклеарные антитела в ревматологии расцениваются сейчас как достаточно неспецифический показатель.

Нужно также сдать анализ на антитела против группы факторов, связанных с антифосфолипидными антителами. Прежде всего, антитела к кардиолипину иантитела к бета-2-гликопротеину-1. И, на всякий случай, если не проверялись, сдать еще антитела против щитовидной железы, потому что это всё часто идет в связке.

Профессор Ройтт — один из ведущих иммунологов, открывший в свое время причину аутоиммунного тиреоидита (что тиреоидит имеет атоиммунную природу), первооткрыватель наличия аутоиммунных антител. В его учебнике «Roitt’s Immunology» (издание обновляется, и постоянно обновляется коллектив авторов, мне кажется, 2-3 года назад было последнее издание) я советую врачам может быть  читать не весь этот учебник, но даже в русском издании (которое вышло в начале 2000-х) прочитать главу про аутоиммунные антитела.

На вершине этой пирамидки стоит, допустим, синдром аутоиммунного хронического тиреоидита — когда антитела образуются против щитовидной железы и поражают щитовидную железу. Дальше ты спускаешься вниз, вниз, вниз и все время видишь более широкий спектр, когда уже захватываются разные органы и системы.

И внизу уже идут антитела против ДНК, когда образуются антитела против абсолютно всех органов и тканей, потому что везде есть клеточное ядро. В клеточном ядре есть хромосомы, а хромосомы состоят из ДНК. Если появляются антитела к ДНК, то возникает уже системная реакция.

И в данном случае получается, что у нашей пациентки, задавшей этот вопрос, имеются локальные антитела против слюнных желез, то есть эти анти — Ro, и какой-то системный компонент, который требуется уточнить путем сдачи вот этого анализа. Потому что очень часто, как пишет Ройтт, эта локальная реакция, направленная, допустим, против щитовидной железы, вдруг на каком-то этапе развития данного состояния может начинать образовывать какие-то дополнительные системные компоненты, которые нужно обязательно учитывать, когда мы планируем беременность.

Антитела ssa

Итак, я вот здесь вынес одну из обзорных статей на экран нашего большого монитора. Антитела называются SSA, то есть – Syndrome Sjogren Associated, то есть, антитела, ассоциированные с синдромом Шегрена.

Напомню, что синдром Шегрена — это такое состояние, когда когда идут аутоиммунные заболевания, связанные с аутоиммунным поражением слюнных и слезных желез. То есть происходит сухость полости рта, сухость глаз, потому что возникает дисфункция. Эти антитела так и называются SSA («Syndrome Sjogren Associated»). Их есть 2 вида.

Один вид называется антитела anti-Ro/SSA, второй вид этих антител — антитела La (Anti-La).

Антитела Ro разделяются еще на 2 варианта внутри себя, но это не так важно для нас с вами ( врачей акушеров-гинекологов). Я хотел бы рассказать, откуда такое название взялось. В начале 60-х годов эти антитела были обнаружены, и были идентифицированы антигены, к которым эти антитела образуются, соответственно, эти исследователи, которые занимались этой проблемой, запатентовали название вот этих белков.

Один белок назвали Ro по патенту. Следующий патент они сделали, и белок был назван La. Белок Ro был выделен из слюнных желез. La – это лактрима (lacrima) «слеза» , соответственно, он был выделен из слезных желез. Вот откуда такое название. То есть антитела, которые против Ro (anti-Ro) антигена.

Болезнь, прошедшая сквозь века

Впервые случаи ложной беременности (псеводоберемнности, псевдоциеза) были описаны еще Гиппократом, который наблюдал ее у 12 женщин. Впоследствии выявилось, что этому состоянию подвержены следующие категории пациенток:

  • Маниакально желающие забеременеть. Яркий пример – королева Англии Мария Тюдор которая, страстно желая родить детей, почувствовала себя беременной, но ребенок так и не родился. Похожая ситуация произошла с супругой последнего российского императора, которой тоже нужен был наследник. Под воздействием лекаря – шарлатана императрица почувствовала все признаки, свойственные женщине, вынашивающей ребёнка. Но беременность оказалась ложной.
  • Боящиеся до ужаса забеременеть. Псевдобеременность встречается у жертв насилия, которые боятся зачать от насильника, у девочек-подростков, опасающихся забеременеть в столь юном возрасте и немолодых женщин, не желающих обзаводиться потомством в свои годы.
  • Имеющих беременную подругу, сестру или близкую родственницу. Такое состояние называется синдромом Кувады и является вариантом болезненного сопереживания.

Один из случаев псевдоциеза лёг в основу теории Фрейда. Обратившаяся к нему пациентка посчитала, что забеременела своего психоаналитика, хотя никакой связи между ними не было. Такое явление, названное переносом, стало одним из «кирпичиков» психоанализа.

Причинами псевдобеременности также могут стать:

Двс-синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — это глобальное нарушение структуры крови с хаотичным образованием микросгустков. Рыхлые частицы фибрина блокируют кровоток в мелких сосудах, нарушая работу печени, почек, лёгких; органы подвергаются дистрофичным изменениям.

ДВС-синдром не квалифицируют как самостоятельное заболевание; это тяжелейший симптом, который сопровождает такие патологии:

  • острую бактериальную или вирусную инфекцию;
  • заражение крови;
  • острую сердечную недостаточность;
  • атеросклероз сосудов, который прогрессирует;
  • травматический шок;
  • красную волчанку;
  • геморрагический васкулит (неинфекционное воспаление капилляров с повышением проницаемости сосудистых стенок);
  • новообразования;
  • гестоз — поздний токсикоз у беременных, который ведёт к нарушениям функции почек и других органов, изредка — к судорогам и кровоизлиянию в мозг;
  • резус-конфликт — при отрицательном резус-факторе у матери и положительном у плода материнские антитела уничтожают эритроциты ребёнка;
  • преждевременную отслойку плаценты;
  • поздно обнаруженную замершую беременность (внутриутробную гибель плода), из-за чего развился сепсис.

У беременных с ДВС-синдромом РФМК повышается в три раза и даже больше.

Патология, как правило, развивается в острой и хронической формах. Острая возникает при обильной кровопотере и длится несколько часов. В 30% случаев женщина умирает.

Детали исследования

Венозную кровь, взятую у пациентки, помещают в пробирку и относят в лабораторию. Там пробирку помещают в центрифугу, чтобы разделить плазму и кровяные тельца. Дальше лаборант работает только с плазмой.

В центрифеге под действием центробежной силы кровь разделится на плазму, слой лейкоцитов и слой красных клеток; микротромбы ищут в плазме

В плазму добавляют специальный реагент и ожидают две минуты. Поначалу концентрация зёрнышек фибрина высока, но с каждой секундой уменьшается. В помощь врачам составлена таблица примерных значений, по которой ориентируются во время исследования. Через две минуты получают итоговый уровень; цифру заносят в заключение.

Любопытно, что в разных лабораториях устанавливают собственные нормы РФМК — в зависимости от реагента, который добавляли к плазме. В любом случае расшифровать результаты под силу только медикам.

Как развивается патология

Пока зародыш маленький, перетяжки плавают внутри пузыря. Затем, в ряде случаев они рассасываются, но иногда тяжи Симонара мешают протеканию беременности.

Обмотавшись вокруг ручки, ножки, шейки или головки плода, перетяжки сдавливают ткани, затрудняя кровообращение. Это приводит к образованию рубцов и нарушению внутриутробного развития. Дети рождаются с недоразвитыми или отсутствующими пальцевыми фалангами, кистями и стопами. Сдавление нервов и сосудов вызывает параличи конечностей, атрофию мышц и сухожилий.

Нарушение кровоснабжения суставов, вызванное сдавлением конечностей тяжами, приводит к рождению детей с несгибающимися, неразгибающимися, неестественно вывернутыми конечностями, косолапостью и косорукостью.

При значительном сдавлении тканей возникает отмирание тканей. Во время УЗИ-обследования обнаруживается отторгнутая конечность, плавающая в околоплодной жидкости отдельно от плода. Иногда рука или нога полностью теряет функциональность и «высыхает», поэтому ее после рождения малыша приходится удалять.

При передавливании тяжом пуповины, прекращается поступление кислорода, питательных веществ и плод погибает. При неполном сдавлении ребенок развивается в условиях гипоксии, приводящей к недоразвитию головного мозга и ДЦП.

В 12% случаев возникает сдавливание  личика ребенка. Нарушение тканевого питания челюстно-лицевой области приводит к серьёзным патологиям — деформациям носовой области, несимметричности лица, недоразвитию глазных яблок, слезных желез и ушных раковин на пораженной стороне.

Сдавление тяжом области живота плода в приводит к гастрошизису – расщелине на передней брюшной стенке и омфалоцеле — грыже пупочного канатика. При этих патологиях кишечник и внутренние органы малыша выходят за пределы брюшной полости. Дети часто погибают внутриутробно, а выжившим требуется серьезная операция.

Когда возникают антитела против ro?

Иногда причины бывают не известны, сейчас просто рассматривается, как одна из главных теорий образования аутоиммунных антител – это срыв аутотолерантности. То есть, когда мы находимся во внутриутробном периоде, формируется спектр тех антигенов, с которыми сталкивается иммунная система.

Но на самом деле оказывается, что есть такие иммунные клетки, которые могут образовывать антитела против собственных структур. Но существуют механизмы, которые сдерживают работу именно этих клеток так, чтобы они начинали работать и вырабатывать большие цифры именно антител, направленных против собственного организма.

В отношении антител анти-Ro есть определенная связь с перенесенной инфекцией вируса Эпштейн-Барра. Вероятно, когда происходит заболевание вирусом Эпштейн-Барра, возникает частичное поражение или слюнных желез, или просто сам антиген вируса может быть похожим с точки зрения своей пространственной конфигурации на антигены слюнных желез.

[P]И если брать ассоциацию с какими-то генами, то, как правило, эти anti-Ro – антитела образуются только у людей, (в основном у женщин), которые имеют HLA DR2 конфигурацию. То есть это вариант гена, попадающего в эту панель антигенов тканевой совместимости, которую делают в разных центрах, в том числе, и в нашей клинике.

И DR 3. То есть DR 3 – это чаще, и  менее часто это может быть ассоциировано с DR 2 вариантами. Другие варианты, как правило, не встречаются. Поэтому здесь существует вот такая определенная наследственная предрасположенность. И если у вас проводилось исследование, и есть есть вариант DR 2 или DR 3, то можно, иногда даже в виде скрининга (если вы готовитесь к беременности), сдать на всякий случай анализ на anti-Ro и анализ на anti-La.

ПОДРОБНЕЕ:  1 месяц беременности: признаки и ощущения на раннем сроке

Лечение

Что делать, если вас есть эти антитела и вы беременны?

То, что написала Ольга, что врач-ревматолог рекомендовал назначение Плаквенила — это абсолютно нормальная рекомендация. Я с этой рекомендацией абсолютно согласен.

Что делает Плаквенил? Это уникальный препарат, из тех, которые возможны для применения при беременности, который блокирует активацию системы комплемента.

Что такое система комплемента? Это достаточно сложно устроенная система белков крови, которые каскадно друг друга активируют. То есть это цепочка ступенчатоактивирующихся белков, которые при полной активации приводят к тому, что образуется так называемый мембраноатакующий комплекс, который просто начинает развивать и рвать на куски клетки, против которых идет реакция антиген-антитело.

Вначале, на первом этапе, образуется реакция между антителом и антигеном-мишенью (между эпитопом на антигене-мишени), и эти антитела повисают, допустим, на бактериальной клетке. Дальше они меняют свою конфигурацию, и запускается система комплимента, которая оказывает непосредственное тканевое повреждение.

Плаквенил — это исходно антималярийный препарат, но у него оказалось  очень важное свойство – это то, что он блокирует активацию системы комплимента в организме. Именно поэтому он резко понижает вероятность осложнения беременности.

Представьте себе, что происходит на фазе взаимодействия «плацента – ворсинки плода – материнская кровь». В материнской крови содержатся антитела против чужеродных генов трофобласта. Материнский организм, как правило, видит беременность. Эти антитела начинают взаимодействовать с антигенами на поверхности плаценты, чисто теоретически они могли бы дальше вызвать реакцию, которая привела бы к отторжению беременности.

То есть возможно таким образом развитие атаки на беременность. Но ее не происходит. Почему? Потому что на поверхности трофобласта существуют специальные системы, которые блокируют активацию системы комплимента на поверхности трофобласта. Поэтому антитела могут быть, но активации системы комплимента не происходит, и никакого отторжения беременности, которое было бы связано с наличием антител против плаценты в организме матери, не происходит. Вот именно за счет того, что не происходит активация системы комплимента.

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Медицина и здоровье на портале eurolab | медицинский справочник болезней и их лечение, консультации врача, клиники

В зависимости от строения константных областей тяжелых цепей иммуноглобулины разделяют на основные классы. У человека известно 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE.

Иммуноглобулин G – наиболее распространенный иммуноглобулин, особенно много его в экстраваскулярных жидкостях, где он обеспечивает защиту от микроорганизмов и токсинов. Иммуноглобулин G фиксирует комплемент, связывается фагоцитами и способен преодолевать плацентарный барьер.

Иммуноглобулин A в основном существует в форме мономера в сыворотке крови. А в секретах, где он является доминирующим иммуноглобулином и защищает слизистые оболочки, иммуноглобулин А представлен димером, соединенным с секреторным компонентом.

Иммуноглобулин М – это пентамер, он обнаруживается преимущественно внутри сосудов и синтезируется на ранних стадиях иммунного ответа. Благодаря поливалентности иммуноглобулин М эффективно агглютинирует бактерии и, кроме того, запускает комплемент-зависимый цитолиз, осуществляя главную защитную функцию при бактериемии.

Иммуноглобулин Д представлен главным образом на лимфоцитах. Возможно, он служит антигенсвязывающим рецептором В-лимфоцитов.

Иммуноглобулин Е связывается с тучными клетками. При их контакте с антигеном происходит локальное увеличение концентрации антимикробных веществ вследствие дегрануляции и высвобождения медиаторов воспалительной реакции. Иммуноглобулин Е имеет особое значение при паразитарных инвазиях и, кроме того, вызывает симптомы атопии.

Сыворотка крови.

24 часа.

Иммунолог.

Можно ли определить ложность или истинность беременности, не сдавая анализов и не посещая врача

К сожалению, сделать это невозможно. Все симптомы, наблюдаемые при псевдоциезе, имеются и при истинной беременности. Женщины жалуются на отсутствие критических дней, тошноту, рвоту, слабость, сонливость, непереносимость запахов. Некоторые на более поздних сроках даже ощущают движения плода, которыми на поверку оказывается усиленная перистальтика кишечника.

Зарегистрированы случаи, когда у «псевдобеременных» наблюдались увеличение живота, нагрубание молочных желез и выделение молозива. В медицинской литературе описываются даже мнимые роды, при которых начинаются схватки, сопровождающиеся болью в животе.

Ситуация усугубляется гормональным сбоем. По неизвестным причинам организм начинает вырабатывать гормональные вещества, дающие псевдоположительную реакцию теста на беременность. На тесте обнаруживается вторая слабая полоска, что ещё больше убеждает больную, имеющую определенный склад психики, в том, что она вынашивает ребенка.

Поэтому утверждения, что проверить истинность беременности можно с помощью тестирования, неверны. Сделать это можно только на врачебном приеме с УЗИ матки.

Тест при ложной беременности, как и при истинной, может давать неверный результат из-за сопутствующих патологий. Чаще всего такая ситуация связана с наличием опухолей. Не зря исследование на ХГЧ считается онкомаркером (анализом на рак). Женщина может оказаться онкобольной и упустить время, когда ещё есть возможность вылечиться.

На каких сроках обнаруживаются амниотические тяжи

В большинстве случаев патология видна во время первого УЗИ в 11-12 недель. Но иногда перетяжки обнаруживаются позже. Лучше всего ситуация просматривается при 3D и 4D УЗИ. В ходе обследования определяется, не задели ли тяжи части тела ребенка и не мешают ли они свободному движению плода.

При обнаружении амниотических перетяжек женщине назначают эхокардиографию плода, выявляющую гипоксию. Если во время обследования видно, что тяжи негрубые, небольшие и расположены вне тела малыша, женщине назначается постоянное наблюдение. Примерно в 70% случаев беременность удается доносить, постоянно контролируя состояние плода на УЗИ.

Как правило, если до 25 недель тяжи не вызвали осложнений, в дальнейшем они не помешают вынашиванию. Если обвитие наступило на позднем сроке все же наступило, проводится экстренное родоразрешение. Выбор ведения родов зависит от месторасположения перетяжки и ее толщины. Часто приходится прибегать к кесареву сечению.

При обнаружении на раннем сроке перетяжек, пересекающих тело малыша, предлагается прерывание беременности из-за высокого риска возникновения уродств у ребенка. Женщинам, рискнувшим оставить такую беременность, нужно понимать, что риск преждевременных родов и внутриутробной гибели будет высок, а впоследствии малышу понадобится длительная реабилитация и протезирование.

Некоторые клиники предлагают операцию по эндоскопическому рассечению перетяжек амниона. К сожалению это метод пока недостаточно отработан, поэтому часто не дает результата, заканчиваясь гибелью плода или преждевременными родами.

Плазмаферез

Плазмаферез в этой схеме, если мы исходим из этих позиций, становится просто излишним, потому что здесь могут быть непредсказуемые реакции. То есть может быть и положительный ответ. Во время беременности задействованы столько разных факторов и столько разных механизмов, идет взаимодействие между организмами матери и ребенка, что здесь, конечно, очень сложно…

И последний момент, который связан с этими антителами и с их неприятностью – это то, что эти антитела перекрестно (как оказалось) реагируют со структурами РНК.

Во время беременности постоянно образуются так называемые микросомы. Это как бы такие пузырьки, которые отделяются от трофобласта, и которые содержат в себе РНК. Здесь возможно нарушение вот этого сигнального взаимодействия между организмом матери и организмом плода.

Поэтому всегда, когда появляются эти антитела, то ведение такой беременности требует от врача акушера-гинеколога повышенного внимания, повышенного наблюдения за теми возможными проблемами, которые могут возникать. Это не ограничивается только мониторингом сердечного ритма.

Ну и вопрос по поводу вот этих единиц «190-200», конечно, открытый. Возможно, что есть такие исследования. Понятно, что чем выше уровень антител, тем выше риск каких-то проблем, но сам факт наличия положительных титров антител против антигена Ro уже говорит о том, что, все-таки повышение риска проблем есть, но их можно снизить.

Самое главное, нужно помнить, что это не частая патология. Это не то, что бывает каждый раз или у всех пациенток. 1-2 пациентки из 100. Но если такая патология развивается, она может быть достаточно опасной для ребенка.

Антинуклеарные антитела к антигенам: nRNP, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, нуклеосомам, гистономам, рибосомальному протеину Р (иммуноблот)
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. В центре иммунологии и репродукции мы ведём как , так и . За развитием вашего малыша на протяжении всего срока будет следить команда опытных врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется .

По каким причинам токсоплазмоз возникает у беременных?

Обычно возникает он не во время беременности, а задолго до ее наступления, но никак себя не симптоматически проявляет, поэтому многие даже не знают о наличии такой проблемы. Именно поэтому многие врачи рекомендуют еще во время подготовки к беременности, если женщина осознанно и ответственно ко всему этому подходит, сдать необходимый список анализов, в том числе и на токсоплазмоз.

токсоплазмоз при беременности симптомы и признакиДо беременности и во время, токсоплазмозом можно заразиться следующими способами:

  • Контакт с инфицированными животными, потому что именно они являются переносчиками. В домашних условиях основным переносчиком являются кошки.
  • Прием в пище недостаточно вымытых овощей, фруктов, зелени.
  • Употребление в пищу зараженного мяса, если оно не было до конца и хорошо обработано термически.
  • Переливание крови от зараженного человека.
ПОДРОБНЕЕ:  Акушерский паралич или парез Дюшена-Эрба у новорожденных Центр детского массажа Счастливый малыш

Также в группу риска попадают женщины, путешествовавшие в так называемых эндемических зонах, к которым относится Южная Америка, Франция и Юго-Восточная Азия.

Подготовка к анализу

Кровь для исследования у пациентки берут из локтевой вены. Чтобы неприятную процедуру не пришлось проходить дважды, следуйте правилам:

  • с утра не завтракайте и не пейте — кровь сдают натощак; чтобы не мучил голод, накануне рекомендуется плотно подкрепиться за ужином;
  • не притупляйте чувство голода с помощью курения — результаты анализа могут исказиться (да и вообще сигареты и беременность — вещи несовместимые);
  • если принимаете препараты, разжижающие кровь, откажитесь от них за сутки до похода в поликлинику — иначе в исследованиях возникнет погрешность; приём народных средств также недопустим;
  • за 2–3 дня до процедуры исключите физические нагрузки, уговорите себя не нервничать, не реагировать чересчур эмоционально на слова или события.
Для исследования РФМК у пациентки берут кровь из вены; анализ сдают натощак

Иногда результаты беременная узнаёт в тот же день, но чаще из-за загруженности лаборатории приходится ждать 2–3 суток.

Случается, в крови пациентки частичек фибрина не обнаруживают вовсе — это идеальный показатель, который встречается чрезвычайно редко.

Признаки

В 90% случаев вообще никак не проявляется, в том числе и во время вынашивания ребенка. Признаки токсоплазмоза у беременных могут появиться только у женщин с ослабленным иммунитетом. Причем, далеко не каждая женщина по ним, заподозрит у себя токсоплазмоз, потому что они схожи с проявлениями многих других заболеваний.

токсоплазмоз igg при беременностиСимптоматика у беременных может быть следующей:

  1. сильная слабость
  2. быстрая утомляемость
  3. постоянная мигрень
  4. лихорадка и озноб
  5. повышение температуры тела до 38,5 градусов по Цельсию
  6. увеличенные и болезненные лимфоузлы
  7. пневмония
  8. желтуха
  9. кожные высыпания
  10. бессонница или, наоборот, сонливость
  11. апатичное состояние
  12. нарушение памяти
  13. тревожное беспричинное состояние и т. д.

Многие считают, что такие симптомы во время беременности нормальные, и не спешат обращаться к врачу, если ничего более серьезное их не беспокоит.

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

  • Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
  • Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
  • Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
  • Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
  • Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Таблица: препараты для разжижения крови у беременных

НазваниеФорма выпуска,
состав
Принцип действияПротивопоказания и
побочные реакции
Гепарин
(антикоагулянт
прямого действия)
Раствор для внутривенных
и подкожных инъекций;
действующее вещество —
гепарин натрия.
Активирует в крови вещества с
противосвёртывающим действием,
угнетает функцию тромбина (белка,
помогающего крови свёртываться).
Назначают при тромбозе, стенокардии,
ДВС-синдроме, угрозе инфаркта.
  • непереносимость гепарина;
  • кровотечения;
  • аневризм сосудов мозга;
  • антифосфолипидный синдром;
  • язва желудка;
  • цирроз печени и другие.

Среди побочных явлений — кровотечения,
тошнота, диарея, редко — тромбоцитопения
с некрозом кожи.
Препарат разрешено вводить беременным
только под тщательным контролем
со стороны медперсонала.

Клексан
(антикоагулянт
прямого действия)
Раствор для инъекций (шприц
вводят под кожу в область
живота);
действующий компонент —
эноксапарин натрия.
Препарат с антитромбиновым действием;
Клексаном лечат тромбоз глубоких вен,
стенокардию, инфаркт.
Примерная продолжительность курса —
7–10 суток.
  • аллергия на эноксапарин, гепарин;
  • сильное кровотечение;
  • перенесённый геморрагический инсульт;
  • аневризм сосудов мозга.

Возможные негативные реакции: кровотечение,
тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов), зуд,
крапивница.
Мало исследовано влияние препарата на плод,
поэтому инструкция предлагает колоть Клексан
только в случае крайней необходимости, в
медицинских учреждениях.

Актовегин
(антигипоксант)
Таблетки и раствор для
инъекций (беременным
чаще назначают раствор);
активный компонент —
депротеинизированный
(без белка) гемодериват
телячьей крови.
Помогает лучше снабжать клетки
кислородом, увеличивает скорость
капиллярного кровотока.
Эффект наступает через полчаса
после приёма.
Примерный курс терапии инъекциями
— 2 недели, таблетками — 4–6 недель.
  • аллергия на Актовегин;
  • непереносимость фруктозы.

Побочное действие — очень редко лихорадка
и крапивница (при аллергии).
С осторожностью разрешают использовать
беременным.

КурантилТаблетки с действующим
веществом дипиридамол.
Расширяет мелкие сосуды,
нормализует микроциркуляцию крови.
Дипиридамол накапливается в
эритроцитах и в тканях сердца.
Лечит тромбозы, тромбоэмболию;
применяют при плацентарной
недостаточности у беременных.
  • сверхчувствительность к дипиридамолу;
  • непереносимость лактозы;
  • инфаркт, стенокардия;
  • атеросклероз коронарных сосудов;
  • пониженное или повышенное давление;
  • тяжёлые патологии почек, печени;
  • язва желудка.

Среди побочных реакций — тахикардия, рвота,
понос, тромбоцитопения.
Курантил не запрещено принимать будущим
мамам.

Тромбо АСС
(антиагрегант)
Таблетки с
ацетилсалициловой кислотой
в качестве главного вещества.
Блокирует образование тромбов,
снижает свёртываемость крови;
к тому же обладает противовоспалительным,
обезболивающим и жаропонижающим
действиями.
Назначают при тромбозах, тромбоэмболии,
угрозах инфаркта и инсульта.
Курс длительный, уточняется у врача.
  • аллергия на вещества из лекарства;
  • язва желудка;
  • бронхиальная астма;
  • почечная или печёночная недостаточность;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • непереносимость лактозы.

Самая опасная побочная реакция на Тромбо АСС —
внутренние кровотечения — возникает редко, как и
изжога, рвота, головокружение.
Беременным разрешено пить таблетки только
во 2 триместре, коротким курсом и в пониженной
дозировке.

Флебодиа
(венотонизирующий)
Розовые таблетки с диосмином
в качестве активного вещества.
Снижает растяжимость и повышает тонус
вен, улучшает кровоток в капиллярах.
Используют при варикозах, нарушении
микроциркуляции крови, геморрое.
Курс терапии — до 2 месяцев.
Противопоказание единственное — непереносимость
компонентов.
Побочных эффектов минимум: головная боль, боли
в животе, изжога, тошнота.
С осторожностью можно применять беременным
во 2 и 3 триместрах.

Иногда Флебодиа чередуют с Курантилом, но одновременный приём препаратов противопоказан.

Токсоплазмоз во время беременности: последствия для плода

Многое зависит от времени (триместра), когда произошло заражение:

  • I триместр. Нарушение развитие сердца, почек, ЦНС, печени и других органов. В трети случаев отмечается замирание беременности. Если ребенок все-таки родился, у него наблюдаются пороки, которые несовместимы с нормальной жизнедеятельностью. Младенческая смертность в таких случаях очень высокая.
  • II триместр. Только в 6% случаев возникают осложнения в развитии ребенка, если заражение было во втором триместре. Но и риски заражения самого плода повышаются на 30%.
  • III триместр. В этот период для ребенка особой угрозы заражение токсоплазмозом не несет. Есть высокие риски того, что он может заразиться во время родов.

токсоплазмоз положительный при беременностиЕсли у женщины с данным заболеванием родился ребенок, в течение 3 месяцев его наблюдают у инфекциониста и берут анализ крови, чтобы выявить наличие данной инфекции. Если в течение этого времени анализы показывали отрицательный результат, ребенка снимают с учета.

Тромбофилия и тромбоз

Тромбофилией называют патологическое свойство крови быстро свёртываться; болезнь чаще всего передаётся по наследству — человек получает от одного из родителей гены-провокаторы, которые вызывают изменения в составе крови. У тромбофилии хронический характер. Патология сопровождается усиленным формированием тромбов — тромбозом.

Слишком густая кровь — благоприятная среда для образования тромбов при участии фибрина

Во время беременности, на поздних сроках, тромбофилия зачастую напоминает о себе агрессивно, поскольку возрастает нагрузка на организм и по естественным причинам сгущается кровь. Если с патологией не бороться, она приводит к страшным последствиям, среди которых:

  • инсульт — потому что тромбы иногда появляются в сосудах головного мозга;
  • инфаркт миокарда — если тромб окажется в коронарном сосуде и перекроет кровоснабжение сердечной мышцы;
  • некроз кишечника — омертвение тканей органа из-за закупорки крупного сосуда, снабжающего кишечник кровью;
  • гангрена руки или ноги;
  • тромбоз сосудов глазной сетчатки — ведёт к частичной или полной потере зрения;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии — угрожающее жизни осложнение тромбоза вен нижних конечностей или таза; когда тромб становится рыхлым, от него отрывается фрагмент и мигрирует с кровотоком; попав в лёгочную артерию, закупоривает сосуд.

Если тромбы образуются в сосудах плаценты, они перекрывают доступ крови, несущей питательные вещества и кислород; итог — внутриутробная гибель плода. Когда сосуды перекрыты лишь частично, появляется фетоплацентарная недостаточность, которая ведёт к замедлению развития будущего ребёнка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector