СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ  —

Ситуационные задачи – гинекология.

Ситуационные задачи – АКУШЕРСТВО.

ЗАДАЧА №1.

В женскую консультацию обратилась женщина 27 лет с жалобами на изменение обоняниия, эмоциональной лабильностью и задержкой менструации на 2 недели. При обследовании матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки б/о. По УЗИ: беременность 6 недель.

1. Диагноз.

2. Перечислите сомнительные признаки беременности.

3. Сколько вы знаете приемов Леопольда?

4. Ведущий показатель исхода родов при оценке таза беременной.

5. Значение истинной конъюгаты в норме.

Эталон ответа к задаче № 1:

1. Беременность 6 недель.

2. Диспептические расстройства, изменения обоняния, эмоциональная лабильность, локальная гиперпигментация, полосы растяжения.

3. 4.

4. Прямой размер плоскости входа в малый таз (11 см.)

5. 11 см. (наружная коньюгата-9)

ЗАДАЧА №2.

Первородящая 22 лет поступила в родильный дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. Околоплодные воды не изливались. В родах 12 часов. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин. Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся при осмотре, излились светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне. Малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

4. Какова продолжительность и частота потуг при нормальном течении родового акта?

5. Тактика врача во втором периоде родов.

Эталон ответа к задаче № 2:

1. Срочные роды 1, второй период родов.

2. Роды вести консервативно

3. 1-2 часа.

4. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 секунд.

5. Врач в периоде изгнания следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

ЗАДАЧА №3.

Повторнородящая, 35 лет, предшествующие 2 беременности закончились абортами. Размеры таза 25-28-30-22 см. В родах 16 часов. Последние 2 часа схватки стали редкими через 8-10 минут по 20 секунд, слабой силы, воды излились час назад. Ночь не спала, утомлена. Вагинально: шейка сглажена, раскрытие зева на 6 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс недостижим.

1. Ваш диагноз.

2. Возможные осложнения.

3. В каком случае план ведения родов может быть изменен?

4. Прогноз родов для плода.

5. Профилактику каких осложнений необходимо провести в последовом периоде?

Эталон ответа к задаче № 3:

1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.

3. В случае неэффективности проводимых мероприятий, родостимуляции окситоцином, план может быть изменен в пользу операции кесарева сечения.

4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.

5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.

ЗАДАЧА №4.

Повторнобеременная, повторнородящая П. 28 лет. Поступила в родильный дом со схватками потужного характера через 2 минуты по 50 секунд. Головка плода на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные ритмичные 120 в минуту. Околоплодные воды излились по дороге в родильный дом, светлые. Через 10 минут самостоятельно родила мальчика массой 3000 г, 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, цел. Матка сократилась, плотная, кровопотеря 150 мл.

1. Диагноз при поступлении.

2. Какие параметры включает оценка новорожденного по шкале Апгар?

3. Биомониторное наблюдение во II периоде родов.

4. Продолжительность последового периода в норме.

5. Окажите ручное пособие в родах (на фантоме).

Эталон ответа к задаче № 4:

1. Срочные роды II. II период родов

2. Шкала Апгар:

1) Сердцебиение;

2) Дыхание;

3) Рефлексы;

4) Мышечный тонус;

5) Окраска кожи.

3. Контроль за состоянием роженицы:

· общее состояние, жалобы;   

· измерение Ps и АД 1 раз в 30 минут;

· оценка сердечной деятельности плода каждые 15 минут, после каждой потуги.

4. 5-30 минут.

5. Ручное пособие оказывают акушерки:

1-й момент — профилактика преждевременного разгибания головки, для того чтобы головка плода прошла через вульварное кольцо своим наименьшим размером (9,5 см) в согнутом положении. Этот момент осуществляется ладонной поверхностью левой руки, находящейся на лонном сочленении, при этом согнутые ладонные поверхности пальцев располагаются на головке плашмя и бережно задерживают ее разгибание, не надавливая на головку. Головку сгибают до момента подхода подзатылочной ямки под лонное сочленение.

2-й момент — уменьшение напряжения промежности при прорезывании и рождении теменных бугров. Для этого «заимствуют» ткани из области половых губ и образуют складку кожи

3-й момент — регулирование потуг. Когда головка плода вставляется теменными буграми в вульварное кольцо, возрастает опасность разрыва промежности и травмы головки при ее быстром продвижении, поэтому роженицу заставляют глубоко и часто дышать отрытым ртом, чтобы в нужный момент выключить или ослабить потуги.

4-й момент — бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Правой рукой акушерка скользящими движениями, осторожно снимает ткани промежности с личика плода, а левой — медленно разгибает головку, поднимая ее кверху. При необходимости в этот момент роженице предлагают потужиться с достаточной силой, чтобы головка полностью родилась из половой щели.

5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, для этого роженице предлагают потужиться. Если плечики не родились самостоятельно, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади, чтобы под лонное сочленение подошло переднее плечико. Затем левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода, поднимают ее вверх, а правой рукой выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны его спинки, приподнимает туловище плода кверху и далее оно без затруднения рождается полностью

ЗАДАЧА №5.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во втором периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд в минуту. Через 30 секунд от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты?

5. Как нужно вести последовый период?

Эталон ответа к задаче № 5:

1. Срочные роды 2, третий период родов.

2. Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря составляет 0,5% от массы тела небеременной женщины. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря 400 мл.

4. 30 минут

5. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.

ЗАДАЧА №6.

Первородящая 35 лет поступает с регулярной родовой деятельностью: схватки через 5 минут по 35 секунд, воды излились 30 мин назад. По УЗИ — предполагаемая масса плода 4000 г. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода, прижатый ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин. Вагинально: шейка матки сглажена, раскрытие шейки матки 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы. Диагональная коньюгата 12,5 см.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте оценку акушерской ситуации.

3. Наиболее рациональная тактика ведения вашей роженицы.

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Возможные осложнения второго периода родов при тазовом предлежании?

Эталон ответа к задаче № 6:

1. Срочные роды I. первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. Учитывая третьи роды в 35 лет, массу плода 4000 г при тазовом предлежании, раннее излитие околоплодных вод, 4 см раскрытие маточного зева — роды через естественные родовые пути вести не рационально в интересах плода (интранатальная гибель плода).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь, особенно при наличии крупного плода.

5. Роды чаще осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, возможно запрокидование ручек, разгибание головки, интранатальная гибель плода.

ЗАДАЧА №7.

Роженица 40 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, головка плода пальпируется в дне матки. Предполагаемый вес плода 3300-3400г. Сердцебиение плода 132 удара в минуту. Схватки по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. Женщина находится в родах 6 часов.При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагональная коньюгата 13 см.

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Каковы причины формирования тазового предлежания плода?

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Каковы особенности ведения второго периода родов при тазовом предлежании?

Эталон ответа к задаче №7:

1.  Срочные роды II. первый период родов. Смешанное ягодичное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

2. При наслоившейся слабости род. деятельности наиболее целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения. (При отсутствии слабости родовой деятельности, учитывая повторные роды, хороший таз, нормальные размеры плода не исключена возможность консервативного ведения родов с оказанием классического ручного пособия).

3. Играют роль как материнские, так и плодовые и плацентарные факторы (аномалии матки, опухоли матки, ВПР плода, низкая плацентация и т.д.).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь.

5. При ведении 2 периода необходимо профилактика вторичной слабости родовой деятельности, при прорезывании ягодиц — эпизиотомия, классическое ручное пособие.

ЗАДАЧА №8.

Первородящая 34 лет поступила в роддом через 2 часа после начала родовой деятельности. Беременность 1, роды в срок. В приемном покое отошли светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Объективно: состояние удовлетворительное. ОЖ 104 см, ВДМ 29 см. Размеры таза 25-28-30-20. В области дня матки крупная часть не пальпируется, в боковых отделах пальпируется крупные части плода: слева — шаровидная баллотирующая головка, справа тазовый конец. Предлежащая часть не определяется. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные до 140 уд/мин, выслушиваются на уровне пупка. Вагинально: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, ц/канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодного пузыря нет.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Причины раннего излития о.вод.

3. Возможное осложнение при раннем излитии о.вод при поперечном положении плода?

4. Дайте анализ акушерской ситуации, какова тактика ведения родов.

5. Пособия, исправляющие положение плода.

Эталон ответа к задаче № 8:

1. Срочные роды 1 в 34 года. 1 период родов. Поперечное положение плода, раннее излитие о/вод. Ось плода пересекает ось матки под прямым углом, подтверждается наружным акушерским исследованием. Позиция определяется по головке плода.

2. Отсутствие плотного кольца соприкосновения.

3. Запушенное поперечное положение плода, разрыв матки.

4. Поперечное положение подтверждается акушерским наружным исследованием. Операция кесарева сечения в экстренном порядке.

5. Корригирующая гимнастика.

ЗАДАЧА №9.

В родильный дом поступила повторнобеременная 32 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 33 недель, преждевременное старение плаценты. ЗВРП II степени.Из анамнеза: наследственность не отягощена, из соматических заболеваний – гипертоническая болезнь I стадии. Менструальная функция не нарушена, курит, употребляет алкоголь. Рост 162 см, вес 60 кг. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена. По данным УЗИ – преждевременное старение плаценты, симметричная форма ЗВРП II степени.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Причины плацентарной недостаточности в данном случае.

4. Методы диагностики плацентарной недостаточности.

5. Акушерская тактика ведения беременной.

Эталон ответа к задаче № 9:

1. Беременность 33 недель. Умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии. Хроническая ПН. ЗВРП, симметричная форма II степени.

2. Умереная преэклампсия: из анамнеза страдает ГБ I стадии; хроническая ПН. ЗВРП – по УЗИ – преждевременное старение плаценты.

3. Причинами хронической ПН является умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии, вредные привычки.

4. УЗИ, допплерометрия, кардиотокография.

5. Продолжить терапию умеренной преэклампсии, усилить терапию хронической ПН: спазмолитиками или токолитиками, метаболическую терапию и введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Рекомендовать беременной устранить вредные привычки. Пролонгировать беременность до 35 недель с решением вопроса о досрочном родоразрешении.

ЗАДАЧА №10.

В родильный дом поступила беременная с доношенной беременностью. Б – V, роды предстоящие – III. В анамнезе двое срочных родов через естественные родовые пути, массой 3000 и 3250 г. В течение последнего месяца беспокоят выраженные отёки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. При УЗИ исследовании: беременность 38-39 недель. Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени. По КТГ: хроническая гипоксия плода.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Препараты, использующие для лечения хронической ПН.

4. Классификация ЗВРП

5. Акушерская тактика.

Эталон ответа к задаче № 10:

1. Беременность 38-39 недель. Тяжелая преэклампсия. Хроническая ПН: хроническая гипоксия плода, ЗВУР I-II степени.

2. Тяжелая преэклампсия – выраженные отеки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 150/100 мм.рт.ст.; Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени – по данным УЗИ; по КТГ: хроническая гипоксия плода.

3. Токолитики (Гинепрал), антиагреганты и антикоагулянты, белковые препараты.

4. ЗВРП 1 ст.отставание в росте на 2 недели,ЗВРП 2 ст. – на 3-4 недели, ЗВРП 3 ст. – более 4-х недель.

5. Родоразрешить путём операции кесарева сечения.

ЗАДАЧА №11.

Роженица 27 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 5 часов назад. Настоящая беременность четвертая, предыдущие 3 беременности завершились медицинскими абортами. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии. При осмотре: ВДМ 30 см., ОЖ 84 см. Рост 165 см., вес 68 кг. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 4-5 см. При осмотре излились густые мекониальные воды в очень малом количестве. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Сроки профилактических мероприятий ПН с применением медикаментозных препаратов.

4. Длительность профилактического курса применения медикаментозных препаратов при ПН.

5. Акушерская тактика.

Эталон ответа к задаче №11:

1. Срочные роды первые в 40 недель. Первый период родов. Хроническая ПН, декомпенсированная форма. ЗВРП второй степени. Маловодие. Хроническая гипоксия плода. ОАА.

2. 1 период родов – открытие маточного зева 4-5 см; хроническая ПН, декомпенсированная форма — беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии; маловодие – излитие о/вод в очень малом количестве; хроническая гипоксия плода – излились мекониальные о/воды; ОАА – в анамнезе медицинские аборты.

3. 14-16 недель и 28-34 недели.

4. От 3-х до 4-х недель.

5. Учитывая ЗВРП и хроническую гипоксию плода, родоразрешить операцией кесарева сечения. 

ЗАДАЧА №12.

Роженица 21 год. Роды в срок, I. Соматически здорова, регулярно наблюдается в ж/к. Поступила с регулярной родовой деятельностью в 10.00 часов утра. С 06.00 часов утра появились боли внизу живота, в пояснице, через 10-12 минут, которые усилились. При поступлении схватки ч/з 4-5 минуты по 35 секунд, регулярные. Состояние роженицы удовлетворительное АД 120/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин.Акушерский статус: таз 25-28-30-20, ВДМ-34 см., ОЖ-99 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение 140 в минуту.

PV: шейка сглажена, открытие м/зева 3-4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка, малый родничок спереди, ближе к лону, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите, в какой позиции и виде находится плод, его масса?

3. Составьте дальнейший план ведения родов.

4. Используйте доступные методы наблюдения за состоянием плода.

5. Окажите пособие в, родах (на фантоме), в соответствии с позицией определенной вами.

Эталон ответа к задаче № 12:

1. Срочные роды I, I период родов, активная фаза.

2. Плод находится в 1 позиции, переднем виде затылочного предлежания, масса =34*99=3366 г.

3. Роды вести консервативно, следить за динамикой родового процесса, продвижением плода по родовому каналу, состоянием плода.

4. Выслушивание сердечных тонов плода стетаскопом, каждые 30 минут, в первом периоде и после каждой потуги во втором. КТГ плода, каждые 3-6 час.

5. Акушерское пособие (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

ЗАДАЧА №13.

25.03.11 машиной скорой помощи, доставлена роженица с новорожденным ребенком. Роды домашние, 20 минут назад, плод отделен от матери, закричал сразу, послед не родился, кровотечения нет. Состояние роженицы: кожные покровы бледные, АД 130/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин. Беременность первая, в ж/к не наблюдалась, последняя менструация с 29.06.10 по 03.07.10. Масса новорожденной девочки 2900 г.

1. Поставьте диагноз.

2. Провести обработку новорожденного и решить вопрос, в какое отделение госпитализировать родильницу.

3. Тактика по ведению III периода в данной ситуации.

4. Проверить признаки отделения последа.

5. Выделить послед при наличии признаков отделения плаценты по методу Абуладзе или Креде-Лазаревичу.

Эталон ответа к задаче № 13:

1. Срочные роды в 38-39 недель, домашние, III период родов.

2.Обработать пуповину, кожные покровы, профилактика офтальмобленнореи, определить признаки зрелости плода, антропометрия плода.

3.Проверить признаки отделения последа: по Шредеру (Изменение формы и высоты стояния дна матки Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка). , Альфельду (Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см), Кюстнеру-Чукалову(Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягиваетс), оценить кровопотерю.

5.При наличии положительных признаков отделения. Выделить послед (на фантоме) по методу Абуладзе(брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться) или Креде-Лазаревича(После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед).

ЗАДАЧА №14.

Роженица повторнородящая поступила в родильный дом, с доношенной беременностью и, с начала родовой деятельности наблюдались регулярные схватки через 3-5 минут, продолжительностью 35-40 секунд, постепенно схватки ослабли, стали реже через 5-7 минут, и короче по 20-25 секунд. Размеры таза: 25-28-30-20.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 148 в минуту. ПМП — 4200 г Симптом Вастена отрицательный.

PV: шейка метки сглажена, края тонкие, раскрытие м/зева 8 см. Плодного пузыря нет, головка во входе в малый таз. Таз емкий.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите измерение размеров таза на фантоме.

3. Проведите проверку симптома Вастена.

4. Определите тактику дальнейшего ведения родов.

5. Распишите методику стимуляции родовой деятельности окситоцином. Выпишите спазмалитики и окситоцин.

Эталон ответа к задаче № 14:

1. Срочные роды II, I период родов, крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности.

2. Измерение таза: спинарум – передне верхнии ости подвздошных костей 25-26, кристарум- отдаленные точки гребней 28-29, трохонтерика – вертелы 31-32.

3. Симптом Вастена отрицательный (головка ниже симфиза)

4. На данном этапе при нормальных размерах таза и отрицательном симптоме Вастена приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмолитиков начиная с 5-8 капель в мин. Под биомониторным контролем за состоянием плода.

5. Sol. Oxitocini 5 ЕД Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500.0 ml. в/в капельно с 6-8 капель в минуту. Sol. Spasmalini 5 ml в/м. Дротаверин, Гинепрал

ЗАДАЧА №15.

Повторнородящая, 32 года, роды II. Первые роды в срок 4 года назад плодом массой 3400 г без осложнений. В родах 10 часов. Схватки через 1-2 минуты по 50 секунд, матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. 15 минут назад появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст. Размеры большого таза 25-27-31-18,5 см. ОЖ-104см., ВДМ-38 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

PV: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза, дифференциальный диагноз.

3. Оцените данные размеры таза, повторно их измерив. Определите величину CV, симптом Вастена.

4. Рассчитать массу плода.

5. О каком осложнении свидетельствует появление кровянистых выделений. Дальнейшая тактика.

Эталон ответа к задаче № 15:

1. Срочные роды II, II период родов, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки.

2. Клиника: частые сильные схватки, болезненность нижнего сегмента, наличие анатомически ссуженного таза I степени, крупный плод. Полное открытие, головка прижата ко входу в малый таз, большая родовая опухоль на головке.

3. CV= Cеxt. — 9cм, симптом Вастена ( ).

4. Масса плода = ОЖ*ВДМ.

5. Начавшийся разрыв матки. Развертывание операционной, срочное лапаротомия, ревизия матки и органов малого таза, определение дальнейшего объема операции.

ЗАДАЧА №16.

Беременная 23 лет, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после приступа судорог, который произошел дома. Беременность первая, по данным женской консультации 37-38 недель. Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног. АД 165/110 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода 155 уд/мин, справа ниже пупка.

1. Диагноз. Какие специалисты должны участвовать в оказании помощи данной беременной.

2. Обоснование диагноза на момент поступления.

3. Дополнительные методы исследования для подтверждения Вашего диагноза.

4. Оптимальная тактика ведения беременной.

5. Перечислите последовательно комплекс неотложных мероприятий по оказанию лечебной помощи беременной при поступлении.

Эталон ответа к задаче № 16:

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Специалисты: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

2. Беременность, отеки ног, АД 165/110 мм.рт.ст., тяжелое состояние после приступа судорог.

3. Со стороны матери: ОАМ (белок), ОАК (Ht, Hb, Эr, Tr), б/х анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма. Со стороны плода: КТГ плода.

4. Кесарево сечение, госпитализация в реанимационное отделение.

5. Поверхностный наркоз. Нейролептаналгезия (дроперидол 2-6 мл, седуксен 2-4 мл, промедол 2 мл). Контроль АД и диуреза. Раствор сернокислой магнезии 25%-20,0 мл в/в капельно на 0,9% NaCl -250,0 мл из расчета 2-4 г. сухого вещества за час через инфузомат. Спазмолитики и гипотензивные с учетом цифр АД, инфузионная терапия под контролем почасового диуреза. Терапия под контролем реаниматолога. Ведение карты интенсивного наблюдения.

ЗАДАЧА №17.

Беременная 29 лет, срок беременности 30-31 неделя. Находится на лечении в отделении патологии беременности по поводу умеренной преэклампсии в течение 10 дней. Утром на обходе отмечено повышение АД до 165 /105 мм.рт.ст, появились жалобы на головную боль и затруднённое носовое дыхание, уменьшился диурез, белок в моче 1050 г/л. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей плода на 2 недели, маловодие.

1. Какие изменения в состоянии беременной обнаружены при утреннем обходе?

2. Сформулируйте диагноз на данном этапе ведения беременной.

3. В чем заключалась неправомерность оценки степени тяжести гестоза впервые 10 дней ведения.

4. Что явилось причиной ЗВУР плода?

5. Тактика лечения и дальнейшего ведения беременной.

Эталон ответа к задаче № 17:

1. Отрицательная динамика течения гестоза, переход умеренной степени преэклампсии в тяжелую.

2. Беременность 30-31 неделя. Тяжелая преэклампсия. (повышение АД, уменьшение диуреза, нарастание белка в моче, головная боль)

3. Не учтены симптомы со стороны плода, ЗВУР, маловодие, отсутствие должного наблюдения в течение 10 дней и дополнительного обследования.

4.  ПН первичная и вторичная не исключается ВУИ?

5. Усилить лечение в плане подготовки к досрочному родоразрешению, профилактика РДС новорожденного. Прогноз для плода при проведении должного лечения матери, своевременного досрочного родоразрешения и организации новорожденному реанимационной помощи, относительно благоприятный.

ЗАДАЧА №18.

Повторнородящая доставлена в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности 4 часа назад с излившимися о/водами. При обследовании схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, поведение роженицы беспокойное. Сердцебиение плода аритмичное 110 ударов в минуту. КТГ – патологический тип.

Р.V. Шейка матки сглажена, края толстые, мало податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода, прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза:

а/ дородового излития о/вод

б/ дискоординации родовой деятельности

в/ гипоксии плода

3. Клинические данные за острую гипоксию плода.

4. Объясните данные патологического типа КТГ.

5. Тактика дальнейшего ведения роженицы.

Эталон ответа к задаче № 18:

1. Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

2.  а/ отсутствие плодного пузыря

б/ схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, что не соответствует раскрытию 2 см (латентной фазе), края шейки толстые, малоподатливые.

в/ аритмичные тоны, 110 уд/мин.

3. Острая гипоксия — патологический тип КТГ

4. Оцените данные записи КТГ Патологический Меньше 100 или больше 180 Синусоидальный ритм в течение 10 мин и более

Вариабельность: Менее 5 в течение 90 мин      

Атипические вариабельные децелерации в 50% сокращений матки более чем за 30 мин или поздние децелерации более чем за 30 мин

5. Кесарево сечение в экстренном порядке. Консервативное ведение родов может закончиться интранатальной гибелью плода.

ЗАДАЧА №19.

Первородящая 20 лет, с доношенной беременностью. Схватки регулярные. Роды длятся 11 часов. Сердцебиение плода ясное, 130 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежат ножки.

1. Диагноз. Обоснование диагноза.

2. Оцените характер и эффективность родовой деятельности.

3. Степень риска для плода, определить ПМП.

4. Возможные методы родоразрешения.

5. Наиболее целесообразный метод.

Эталон ответа к задаче № 19:

1. Срочные роды I. I период родов, конец латентной фазы. Ножное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

Срочные роды — доношенная беременность, ножное предлежание -данные вагинального исследования. Первичная слабость – за 11 часов открытие на 3-4 см.

2. Родовая деятельность мало эффективна.

3. Высокая, возможно запрокидывание ручек и разгибание головки.

4. А. через естественные родовые пути

Б. операция кесарево сечение.

5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

ЗАДАЧА №20.

Первородящая 22 лет. Беременность 39-40 недель. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 5-6 минут по 25 секунд, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались. Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см, края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки вскрылся, отошли светлые о/воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на момент поступления.

3. Оцените таз с акушерской точки зрения, измерьте размеры таза на фантоме.

4. Какова позиция, вид позиции и правильное ли вставление?

5. Дальнейшая тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 20:

1. Срочные роды I, начало I периода родов. Раннее излитие о/вод.

2. Соответствует I периоду, латентной фазе, физиологических родов.

3. Нормальные размеры таза.

4. I позиция, передний вид, затылочное предлежание, правильное вставление, показать на фантоме.

5. Консервативное: наблюдение за динамикой родового процесса, состоянием плода.

ЗАДАЧА №21.

Повторнородящая 35 лет. Роды в срок. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см, положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода — 3500 г.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на данном этапе.

3. Позиция и вид плода, по данным вагинального исследования.

4. Расположите головку большим сегментом во входе в малый таз, в определяемую позицию и вид.

5.  Тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 21:

1. Срочные роды III. Первый период родов.

2. Физиологические роды.

3. II позиция, передний вид затылочного предлежания.

4. Плоскость по малому косому размеру головки должна совпадать с плоскостью входа в малый таз.

5. При 8-9 см раскрытия м/зева, вскрыть плодный пузырь и оказать ручное пособие при родах на фантоме с учетом позиции и вида.

ЗАДАЧА №22.

Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась медицинским абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения родов.

3. Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

4. Чем заканчивается второй период родов.

5. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, метилэргометрином.

Эталон ответа к задаче № 22:

1. Срочные роды I, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Роды вести консервативно, произвести амниотомию, оказать ручное пособие.

3. При установлении головки в плоскости выхода из полости малого таза.

4.  Рождением плода.

5. Метилэргометрин 1мл в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl, медленно, в/в.

ЗАДАЧА №23.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во II периоде. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 минут от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача при ведении 3 периода родов.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

5. Проведите осмотр последа на плаценты на целостность.

Эталон ответа к задаче № 23:

1. Срочные роды II, третий период родов.

2. Выжидательная, следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл, физиологическая кровопотеря не более 0,5% от массы женщины до родов.

4. 30 минут.

5.  Осмотр материнской поверхности на целостность долек, ворсин, плодовой поверхности – на отсутствие сосудов, добавочной доли. Оценка целостности оболочек, состояния пуповины.

ЗАДАЧА №24.

В родильный дом поступила беременная 27 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 28 недель, ГБ I степени, ЗВРП I степени.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, ГБ с 20 лет, умеренное ожирение, менструальная функция не нарушена, курит с 16 лет до 20 сигарет в сутки. Настоящая беременность протекает гладко. Рост 162 см, вес 80 кг, АД 140/90-135/85 мм.рт.ст. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели общего, б/х анализов крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена.

1. В какое отделение родильного дома должна быть госпитализирована беременная?

2. Повторно провести УЗИ и интерпретировать результаты. Предположительно ЗВУР I ст. – определить ПМП, по данным ОЖ и ВДМ при поступлении.

3. Какими специалистами должна быть осмотрена беременная.

4. Ваше мнение о причинах ЗВУР.

5. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения.

Эталон ответа к задаче № 24:

1. ОПБ.

2. Данные УЗИ прилагается; ПМП= ОЖ*ВДМ (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

3.  Причиной ЗВРП является злостное курение, ГБ, ожирение.

4. Акушер-гинеколог, кардиолог.

5. Тактика ведения: на данном этапе консервативное, адекватная гипотензивная терапия под наблюдением кардиолога, спазмолитики, метаболическая терапия и введение препаратов улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эссенциале, трентал, витамины Е и С). Рекомендовать беременной ограничить число выкуриваемых сигарет или не курить, регулярный контроль АД, своевременная госпитализация для этапного лечения.

ЗАДАЧА №25.

Роженица 27 лет. Роды вторые, срочные. Схватки начались 2 часа назад. Одновременно со схватками из влагалища появились кровянистые выделения, до 50-100мл. В анамнезе роды осложнились кровотечением с ручным обследованием полости матки и эндометритом в п/родовом периоде. При настоящей беременности 2 недели назад отметила мажущие кровянистые выделения из половых путей, в ж/к не обратилась. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 115/80 — 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ясное 136 в минуту. Воды не отходили.

PV: шейка сглажена, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. В момент исследования кровянистые выделения усилились. Кровопотеря составила 400 мл.

1.Диагноз.

2. Возможные причины кровотечения и методы диагностики.

3. В каких условиях должно было проведено влагалищное исследование при наличии кровотечения. Заключительный диагноз.

4. Причина усилившегося кровотечения в момент исследования?

5. Возможная и альтернативная тактика ведения, учитывая анамнез и усилившееся кровотечение.

Эталон ответа к задаче № 25:

1. Срочные роды II, I период родов. ОАА. Кровотечение.

2.  Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, полип цервикального канала.

Методы диагностики: анамнез, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах.

3. В условиях операционной. Срочные рода II, I период родов. ОАА. Предлежание плаценты.

4. Отслойка предлежащей плаценты.

5.  Вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути, либо операция кесарево сечение.

ЗАДАЧА №26.

В приемный покой доставлена беременная 19 лет, в тяжелом состоянии, в сознании, кожные покровы бледные, отеки ног. АД 90/60 — 80/50 мм.рт.ст. Пульс 104 уд/минуту. Из анамнеза: беременность первая, срок 34-35 недель, с 28 недель осложнилась гестозом, лечилась в дневном стационаре, от госпитализации отказалась. Женскую консультацию посещала, не посещала. 2 часа назад появились сильные боли в животе, слабость, головокружение. Из влагалища появились кровянистые выделения в небольшом количестве. Акушерский статус: живот овоидной формы, несколько ассиметричен, матка напряжена, плотная, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в таз пальпируется головка. Сердцебиение плода справа глухое, 115 уд/мин.

PV: шейка матки сформирована, зев закрыт. Головка, над входом в таз. Выделения кровянистые, умеренные.

1.   Диагноз.

2. Обоснование диагноза при проведении дифференциальной диагностики.

3. Прослушайте сердцебиение плода и оцените его.

4. Рассчитать шоковый индекс Альговера, определите степень тяжести шока.

5. Лечебная тактика и возможные осложнения.

Эталон ответа к задаче № 26:

1. Беременность 34-35 недель. Тяжелая преэклампсия. ПОНРП. Острая гипоксия плода.

2. На основании клиники: фон — тяжелая преэклампсия, внезапные сильные боли в животе, повышенный тонус матки, картина внутреннего кровотечения. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

3. Выслушивают акушерским стетоскопом, признаки острой гипоксии.

4. Ш И = 104/90=1,15, шок II степени.

5. Экстренное родоразрешение путем операцией кесарево сечение, массивное кровотечение с развитием ДВС-синдрома.

ЗАДАЧА №27.

Первородящая, 26 лет, во втором периоде родов. Размеры таза 25 — 27 — 31 — 18 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Роды в чисто ягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопаток. Рождение плечиков затруднено. Приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается. Исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз.

2. Какова форма и степень сужения таза?

3. Ошибки врача допущенные при ведении родов.

4. Причины гибели плода.

5. Дальнейшая тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 27:

1. Срочные первые роды, 2-й период. Простой плоский таз. Клинически узкий таз. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод. Интранатальная гибель плода.

2. Простой плоский таз 1 степень сужения.

3. Врач допустил роды через естественные родовые пути, что является противопоказанием при тазовом предлежании и анатомически узком тазе.

4. Длительное прижатие пуповины головкой плода к костям таза.

5. Плодоразрушающая операция- перфорация головки.

ЗАДАЧА №28.

В отделение реанимации поступила беременная с ножевым ранением в область живота. Наблюдается обильное кровотечение из раны, также кровянистые выделения из влагалища. Беременность 30-31 неделя, тоны плода приглушенные, ритмичные, 110 в минуту. АД женщины 90/60 мм.рт.ст., ЧСС-120 уд/мин, бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, холодные кожные покровы. Кровопотеря = 1000 мл, кровотечение продолжается.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия.

4. Постреанимационные осложнения.

5. Определение шокового индекса Альговера.

Эталон ответа к задаче № 28:

1. Беременность 30-31 неделя. Ножевое ранение области живота. Разрыв матки. Кровотечение. Геморрагический шок III степени. Острая гипоксия плода.

2. Лапаротомия. Кесарево сечение. Дальнейший объем операции будет решен на операционном столе (ушивание разрыва, экстирпация матки.

3. Переливание крови (эритроцитарной массы, плазмы, альбуминов). Использование растворов коллоидов и кристаллов. Раствор альбумина. HAES. ГЭК. 0.9% р-р NaCl. Раствор Рингера. Лактосоль.

4. Ишемия органов.

5. Шоковый индекс Альговера = пульс/АДсист. = 100/100 = 1 (соответствует 1-2 стадии геморрагического шока).

ЗАДАЧА №29.

Первородящая Н. 23 года. Родила живую доношенную девочку весом 3000 г. Сразу после рождения плода с целью профилактики кровотечения в/в ввели окситоцин 1,0 на физ.растворе. Через 20 минут появились признаки отделения плаценты, матка сократилась, однако послед не родился. Произведена попытка выделения последа по Абуладзе, по Креде-Лазаревичу — без результата. Кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения.

3. Признаки отделения плаценты.

4. Причины данного осложнения?

5. Продолжительность последового периода.

Эталон ответа к задаче № 29:

1. Срочные роды I. III период родов. Ущемление последа.

2. В/в вести спазмолитик (но-шпу 2,0 или атропин 0,5) и одновременно удалить послед рукой. Нельзя допустить нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.

3. Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера, Довженко.

4. Не своевременно произведена профилактика кровотечения (должна проводиться в конце II периода)

5.Продолжительность последового периода 5-20 минут

ЗАДАЧА №30.

Первородящая М. 21 года. Анамнез не отягощен. родила живую доношенную девочку массой 4000 г. роды осложнились слабостью потуг, по поводу чего в/в капельно вводился окситоцин 5 ЕД. на 250 мл. физиологического раствора. Через 15 минут после рождения плода появились признаки отделения плаценты, однако самостоятельно послед не рождается. Состояние родильницы удовлетворительное, кровотечения нет, пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Признаки отделения плаценты.

4. Приемы выделения отделившегося последа.

5. В каком еще случае отделившаяся плацента не рождается?

Эталон ответа к задаче № 30:

1. Срочные роды I. Последовый период. Слабость потуг. Крупный плод. Задержка последа.

2. Приступить к наружному приему выделения последа по Абуладзе.

3. Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера, Довженко.

4. Способ Абуладзе, Гентера, Креде- Лазаревича.

5. При ущемлении отделившегося последа.

Ситуационные задачи – ГИНЕКОЛОГИЯ.

Задача № 1.

Больная 30 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами: на резкие, пульсирующие боли в области наружных половых органов, повышение температуры до 39С, слабость, недомогание, головную боль, озноб. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется болезненное, опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище, кожа над ним гиперемирована.

1. Поставьте диагноз.

2. Какова этиология данного заболевания?

3. Патогенез заболевания.

4. Тактика врача женской консультации.

5. Лечение.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы.

2.Этиология: Возбудителями данного заболевания являются различные бактерии: стафилококки, стрептококки, эшерихии, гонококки и др. В ряде случаев в гнойном содержимом бартолиновой железы выявляются трихомонады и кишечная палочка. При несоблюдении гигиены половых органов

3. Патогенез: Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока, вследствие чего и развивается абсцесс.

4. Тактика врача женской консультации: Назначение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя; противовоспалительных мазей (левомеколь). Направление в хирургический стационар для вскрытия и дренирования абсцесса.

5. Лечение: хирургическое- вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

Задача № 2.

Больная 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бел и контактные кровянистые выделения. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23-х лет, без предохранения, беременностей не было. Общий статус без патологии.

Гинекологический статус: шейка матки конической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрыта гноевидно-слизистыми выделениями, размером 2*2 см, легко кровоточит при дотрагивании. Пальпаторно шейка обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Область придатков без особенностей. Выделения-с примесью крови.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования.

4. Тактика врача.

5. Профилактика.

Эталон ответа к задаче №2.

1.Псевдоэррозия шейки матки.

2. С раковым заболеванием, лейкоплакией и эктропионом.

3. Цитология, расширенная кольпоскопия, биопсия.

4. Поставить больную на учет, лечение.

5.Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, в предупреждении травм шейки матки во время родов и своевременной хирургической коррекции разрывов шейки матки.

Задача № 3.

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2-ое срочных родов, без осложнений. У пациентки хроническое воспаление придатков, лечилась амбулаторно.

Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный. Матка не увеличена, безболезненна. Справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10*12 см с гладкой поверхностью, местами плотноватой консистенции, подвижное, безболезненное, своды глубокие, выделения слизистые.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Тактика врача.

4. Профилактика.

5. Лечение.

Эталон ответа к задаче №3.

1.Кистома левого яичника.

2.УЗИ, ЭГДС, расширенная кольпоскопия.

3.Плановая госпитализация больной для хирургического лечения. 4.Профилактические гинекологические осмотры.

5.Лечение оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален – вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте – надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Задача № 4.

Больная, 28 лет впервые обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия наступления беременности, в течение 1,5 лет. В анамнезе: замужем 1,5 года, от беременности не предохраняется. Муж обследован, здоров. Менструации у пациентки не регулярные, через 35-42 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Осмотр без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте определение бесплодному браку.

3. Причины возникновения данной патологии.

4. Какие дополнительные методы исследования в порекомендуете?

5. Методы лечения.

Эталон ответа к задаче №4.

1.Женское эндокринное бесплодие.

2. Бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

3. Психогенные факторы, нарушение овуляции, различные гинекологические заболевания, иммунологические причины.

4. Кровь на гормоны передней доли гипофиза, яичников, гормонов щитовидной железы, надпочечников. Рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза.

5. Консультация психоневролога, регуляция менструального цикла, стимулирование овуляции.

Задача № 5.

Больная, 38 лет обратилась в женскую консультацию, по поводу вторичного бесплодия. В анамнезе: менструации регулярные с 15 лет, через 28-30, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, в браке, от беременности не предохранялась. Муж здоров. В 25 лет перенесла операцию по поводу трубной беременности с удалением маточных труб.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите причину бесплодия у данной супружеской пары.

3. Определите дальнейшую тактику ведения данной пары.

4. Дайте определение ЭКО.

5. Как вы понимаете термин вторичное бесплодие?

Эталон ответа к задаче №5.

1. Вторичное женское абсолютное трубное бесплодие;

2.Органическое поражение маточных труб, которое привело к их удалению;

3. Возможно ЭКО ( суррогатное материнство ) или усыновление;

4. ЭКО – это оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку;

5. Вторичное бесплодие – это бесплодие, которому предшествовала хотя бы одна беременность.

Задача № 6.

Больная 32 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту слабость. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, температура повысилась до 39,5 С

1. Каковы наиболее вероятные причины болей внизу живота у женщины детородного возраста?

2. Определить дальнейшую тактику врача.

3. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какое дополнительное обследование необходимо?

5. Когда можно планировать беременность?

Эталон ответа к задаче №6.

1. В данном случае наиболее вероятная причина болей внизу живота является острое воспаление придатков матки.

2. Необходима госпитализация в стационар – антибактериальная противовоспалительная терапия, физиолечение.

3. С внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника.

4. Влагалищное исследование, развернутый анализ крови, анализ мочи, УЗИ гениталий, мазок на степень чистоты влагалища.

5. Беременность можно планировать не ранее, чем через год после заболевания.

Задача №7.

Нерожавшая женщина 23 лет заболела остро на второй день после медицинского аборта. Жалуется на недомогание, повышение температуры тела до 39 С, однократно был озноб. При поступлении в гинекологическое отделение отмечается тахикардия, бледность кожных покровов, в анализе крови лейкоцитоз 11,2, СОЭ 39мм в час. Живот обычной формы, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная, умеренно болезненная, зев закрыт. Выделения скудные, кровянистые с неприятным запахом.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте тактику ведения больной (обследование, лечение).

3. Укажите осложнения (в ближайший и отдаленный периоды), которые могут возникать при медицинском аборте.

4. Какие профилактические мероприятия необходимо рекомендовать пациентке при выписке после медицинского аборта.

5. Приведите классификацию данной патологии.

Эталон ответа к задаче №7.

1. Острый метроэндометрит после мед.аборта.

2. УЗИ гениталий, гистероскопия, развернутый анализ крови, биохимический

анализ крови, коагулограмма, бакпосев крови и выделений из матки.

3. Лечение: инфузионная и антибактериальная терапия, сокращающие, антианемические средства. При наличии остатков плодного яйца произвести

опорожнение полости матки кюреткой. Далее лечение продолжается.

4. Ближайшие осложнения: перфорация матки, травма шейки матки,

метроэндометрит, сальпингоофорит, гипотоническое кровотечение, неполное

удаление плодного яйца, продолжающаяся беременность. Отдаленные

осложнения: нарушение менструального цикла, бесплодие, плацентарный

полип, гинекологические заболевания (эндометриоз, поликистоз, хроническое воспаление придатков, эрозия шейки матки).

5. При выписке пациентки после мед.аборта необходимо рекомендовать КОК

на 2-3 мес., половой покой на 3-4 нед.

Классификация аборта: по срокам (раннего срока – до 16 нед., позднего срока — 16-22 нед.), по характеру возникновения (самопроизвольный,

искусственный – медицинский, внебольничный), по клинике

самопроизвольный аборт (угрожающий, начавшийся, аборт в ходу), по

характеру осложнений (неполный аборт, полный аборт, инфицированный).

Задача №8.

В стационар доставлена пациентка 29 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит, постоянного полового партнера нет. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 С, пульс 110 уд/мин., АД 11070. В анализе крови Нв 105г/л, лейкоциты 12. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. При бимануальном исследовании определить матку и придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Цервикальный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести?

3. Показания к консервативному и оперативному лечению.

4. Укажите факторы риска развития данной патологии.

5. Какие барьеры в репродуктивной системе препятствуют развитию данной патологии?

Эталон ответа к задаче №8.

1. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Уретрит. (Не исключается специфическая этиология процесса).

2. Развернутый анализ крови, мазок на степень чистоты влагалища, пункция заднего свода, бак.посев выделений из влагалища и пунктата, УЗИ гениталий.

3. Лечение проводится комплексное. Оперативное лечение проводится при разрыве гнойного тубоовариального образования, диффузном или разлитом перитоните, внутрибрюшных абсцессах, при неэффективном консервативном лечении, угрозе перфорации воспалительного образования.

4. Основные факторы риска: большое количество половых партнеров, наличие хронических очагов инфекции, внутриматочные процедуры, ношение ВМК, снижение общего и местного иммунитета, пользование общими предметами гигиены .

5. Факторы, препятствующие попаданию и распространению инфекции: кислая среда влагалища, нормальный микробиоценоз влагалища, девственная плева, цервикальная слизь, отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации, пластические свойства тазовой брюшины, ограничивающие процесс областью малого таза.

Задача №9.

Женщина 26 лет обратилась с жалобой на ноющие боли внизу живота, которые появились год назад. Менструации с 17 лет, редкие, скудные; беременность не наступала в течение 5 лет регулярной половой жизни. Мать пациентки болела легочным туберкулезом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37 С, пульс 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Данные влагалищного исследования: матка уменьшена в размерах, безболезненная. Придатки с обеих сторон умеренно болезненные, незначительно увеличенные, плотной консистенции.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой вариант нарушения менструальной функции у данной больной?

3. Какие дополнительные исследования следует предпринять для уточнения диагноза?

4. Укажите возможные уровни поражения репродуктивной системы при данной патологии.

5. Какую терапию следует назначить?

Эталон ответа к задаче №9.

1. Хронический сальпингоофорит. Возможно генитальный туберкулез.Первичное бесплодие.

2. Олигоменорея.

3. Туберкулиновая проба, бак.посев менструальной крови, лапароскопия, гистологическое исследование соскоба из матки, ГСГ, УЗИ гениталий.

4. Поражается эндометрий, паренхима яичника.

5. Противотуберкулезная химиотерапия с использованием 2-3 препаратов в течение года (рифампицин, стрептомицин, изониазид), антиоксиданты (токоферола ацетат), иммуномодуляторы (ронколейкин), витамины гр. В и С, после стихания процесса – физиолечение (фонофорез гидрокортизона).

Задача № 10.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года. Гигиена половых органов соблюдается.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины возникновения данной патологии у девочек.

3. Какой должна быть тактика врача-педиатра?

4. Какова тактика врача-гинеколога?

5. В чем должна заключаться профилактика данной патологии у девочек.

Эталон ответа к задаче №10.

1. Хронический вульвовагинит.

2. Специфическая и неспецифическая инфекция, инородное тело, глистные инвазии, снижение иммунитета, нарушение гигиены.

3. Провести необходимое обследование (кровь на сахар, кал на энтеробиоз, анализ крови и мочи общий), консультация ЛОР-врача, направить к детскому гинекологу.

4. Дополнительное обследование: мазок на степень чистоты, вагиноскопия, УЗИ гениталий. Лечение в зависимости от характера патологии: лечение основного заболевания, удаление инородного тела. Местно: сидячие ванночки с настоем трав, санация влагалища антисептиками (диоксидин, фурацилин), палочки и мази с антибиотиками, для ускорения эпителизации местно мази солкосерил, актовегин, овестин.

5. Профилактика включает: соблюдение гигиены, питание – употребление сладостей и раздражающих продуктов ограничить, лечение хронических очагов инфекции и при необходимости — коррекция иммунитета, предупреждение ранней половой жизни

Задача №11.

Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Заболела на 6 день менструального цикла. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей не было. Предохранялась от беременности прерванным половым актом. Состояние удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. При осмотре: уретра инфильтрирована, отечна. Из цервикального канала слизисто-гнойное отделяемое. Матка не увеличена, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненные. Своды глубокие.

1. Обоснуйте диагноз.

2. Какой должна быть тактика врача женской консультации?

3. Укажите возможные осложнения в ближайшее и отдаленное время.

4. Критерии излеченности данной патологии.

5. Дайте рекомендации больной при выписке из стационара.

Эталон ответа к задаче №11.

1. Острый двухсторонний сальпингоофорит, уретрит. Острая гонорея?

Подтверждается началом заболевания сразу после менструации, половая жизнь вне брака, отсутствие применения презерватива, клиническая картина, данные влагалищного исследования.

2. Бактериоскопический и бактериологический анализ выделений, развернутый анализ крови, общий анализ мочи.

3. Нарушение менструального цикла, бесплодие, хронизация воспалительного процесса.

4. Критериями излеченности принято считать: исчезновение клинических симптомов, элиминация гонококков из уретры, прямой кишки, цервикального канала через 7 дней после окончания лечения, во время ближайшей менструации, после окончания менструации.

5. При выписке больной следует рекомендовать контроль излеченности, обследование и лечение полового партнера, если половой контакт был не более, чем за 30 дней до болезни. В качестве контрацепции рекомендовать презерватив (женский или мужской), ограничить число половых партнеров.

Задача №12.

Пациентка 29 лет жалуется на бесплодие во втором браке. В первом браке имела одни нормальные роды и два медицинских аборта. Менструации регулярные, умеренные безболезненные. В зеркалах шейка матки без патологических изменений. При влагалищном исследовании отклонений от нормального статуса не выявлено.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие причины бесплодия возможны у данной пациентки?

3. Какое обследование необходимо?

4. Какие заболевания женских половых органов могут приводить к бесплодию, чем это обусловлено?

5. Профилактика нарушений репродуктивной функции.

Эталон ответа к задаче №12.

1. Вторичное бесплодие?

2. Возможно имеет место мужской фактор бесплодия или трубно-перитонеальный.

3. Обследование должно включать: обследование мужа, гистероскопию, лапароскопию, сальпингоскопию.

4. Миома матки, эндометриоз, сальпингоофорит, нарушения менструального цикла, патология развития половых органов.

5. Профилактика абортов, обязательное лечение всех гинекологических заболеваний, контроль за здоровьем девочек, за становлением менструального цикла.

Задача № 13.

Пациентка 25 лет жалуется на повышенное количество слизистых выделений из половых путей в течение трех – четырех недель. Два месяца назад получала противовоспалительную терапию по поводу острого бронхита. При осмотре вульва и стенки влагалища чистые, обычной окраски. Выделения умеренные. Влагалищный статус без особенности. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты 4-6, эпителий 6-8, ключевые клетки более 20, аминовый тест положительный, гарднереллы в небольшом количестве.

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано развитие данного состояния?

3. Нуждается ли пациентка в терапии?

4. Укажите состав микрофлоры влагалища здоровой женщины.

5. Дайте рекомендации по профилактике данного состояния.

Эталон ответа к задаче №13.

1. Бактериальный вагиноз.

2. БВ – это дисбиоз влагалищной микрофлоры. В данном случае связан с проводимой антибактериальной терапией.

3. Терапию проводят: вначале – противовоспалительная терапия. На втором этапе – восстановление нормального биоценоза влагалища эубиотиками (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин).

4. рН 3,8-4,2, клетки плоского эпителия, единичные палочки Додерлейна, лейкоциты 5-10 в поле зрения, кокки.

5. Можно рекомендовать: восстановление нормального биоценоза эубиотиками (см п.3), применение вакцины «СолкоТриховак» 3 инъекции по 0,5 с интервалом 2 недели.

Задача №1 4.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет. Жалобы на зуд и покраснение в области наружных половых органов у ребенка, гнойные выделения из половых путей. Данные жалобы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

1. Поставьте диагноз.

2. Классификация вульвовагинитов по течению.

3. Объем обследования при вульвовагинитах у девочек.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Ваша тактика.

Эталон ответа к задаче №1 4.

1. Атопический вульвовагинит.

2. Острый, хронический (в стадии обострения, в стадии ремиссии).

3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, гинекологический осмотр, вагиноскопия, ректо-абдоминальное исследование, УЗИ, микробиологическое исследование выделений, ПЦР-диагностика гонореи, хламидиоза, трихомониаза, исследование соскоба с перианальных складок на энтробиоз и кала на яйца глистов.

ПОДРОБНЕЕ:  Многоплодная беременность — что нужно знать и чего остерегаться

4. Заболевания шейки матки, пороки развития влагалища, с неспецифическими и специфическими вульвовагинитами, вульвовагинит на фоне глистной инвазии, инородного тела, красного плоского лишая, системного экстрагенитального заболевания (сахарный диабет, холецистит, лейкоз, гиперкортицизм).

5. Десенсибилизирующая терапия (лоратадин 5 мг внутрь 8-10 дней), местная терапия антисептиками (обработка 1% раствором «Танина», 0,1% «Мирамистина» вульвы 1 раз в день 5-7 дней), противовоспалительная терапия (обработка вульвы 1 раз в день 5-7 дней бетаметазоном), ферментативная терапия (панкреатин 20-30 дней), эубиотики (бифидумбактерии внутрь 10 доз 1 раз в сутки 10-15 дней). Антибактериальная терапия – при вульвовагините, осложненном пиодермией.

Задача № 15.

Девушка 20 лет. Половой жизнью живет нерегулярно. Консультируется по поводу контрацепции. Объективно: нормостенического телосложения, соматически здорова. Менструальный цикл регулярный, через 30 дней, по 5 дней. На лице угревая сыпь.

1. Подберите метод контрацепции.

2. Поясните свой выбор

3. Какой метод контрацепции может предохранить от инфекции?

4. С какой целью высчитывается индекс Перля?

5. Что обозначает термин «планирование семьи»?

Эталон ответа к задаче №15.

1.КОК

2.Учитывая состояние кожирекомендовать гормональную контрацепцию, препарат с антиандрогенным эффектом (Диане 35, Жанин).

3.Барьерный метод (женский или мужской презерватив).

4.Индекс Перля позволяет оценить эффективность метода контрацепции.

5. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

Задача № 16.

Пациентка 16 лет. Обратилась в связи с тем, что сутки назад был случайный незащищенный половой акт. Менструальный цикл регулярный.

1. Тактика врача.

2. Какие методы экстренной контрацепции существуют?

3. Что такое «планирование семьи».

4. Какие существуют группы гормональных препаратов, применяющихся с целью контрацепции?

5. Как определяется эффективность экстренной контрацепции.

Эталон ответа к задаче №16.

1. Обследование на ИППП. С целью экстренной контрацепции постинор (метод Юзпе).

2. Методы экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

3. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

4. Гормональные препараты, использующиеся для контрацепции разделяются на следующие группы: КОК (комбинированные оральные контрацептивы) и гестагенные контрацептивы. КОК: высокодозированные (более 35 мкг этинилэстрадиола), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (20-25 мкг); монофазные, многофазные. Гестагенные: мини-пили, инъекционные, имплантанты, ВМС гормоносодержащая.

5. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

Задача № 17.

Девушка 17 лет обратилась за консультацией по подбору метода контрацепции. Нормостенического телосложения, на лице угревая сыпь. Соматически здорова, гинекологической патологии нет. Менструации регулярные, умеренно болезненные. Половой жизнью живет нерегулярно, партнеры разные.

1. Подберите метод контрацепции и объясните свой выбор.

2. Каким образом принято оценивать эффективность метода контрацепции?

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести при выборе метода контрацепции?

4. Что следует предпринять, если произошел незащищенный половой акт?

5. Назовите противопоказания для гормональной контрацепции.

Эталон ответа к задаче №17.

1. Низкодозированные КОК (Диане-35, Жанин).

2. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

3. Необходимое обследование включает: УЗИ гениталий, молочных желез, печени; коагулограмма, печеночные пробы.

4. Применение одного из методов экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

5. Противопоказания для применения гормональной контрацепции: ожирение, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, курение, тромбоз и тромбоэмболия, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, выраженные нарушения функции печени и почек, гормоно-зависимые злокачественные опухоли половых органов и молочных желез, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Задача № 18.

Женщина 25 лет обратилась за советом к гинекологу, т.к. 2 дня назад произошел незащищенный половой акт. Менструальный цикл регулярный. Соматическую и гинекологическую патологию отрицает. Беременностей ранее не было.

1. Что следует предпринять?

2. Какие методы экстренной контрацепции существуют?

3. Что такое «планирование семьи».

4. Какие существуют группы гормональных препаратов, применяющихся с целью контрацепции?

5. Как определяется эффективность экстренной контрацепции.

Эталон ответа к задаче №18.

1. Для экстренной контрацепции следует назначить КОК (любой КОК в 2 приема, доза этинилэстрадиола в сумме не менее 100 мкг на прием) или чистые гестагены (750 мкг левоноргестрела).

2. Методы экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

3. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

4. Гормональные препараты, использующиеся для контрацепции разделяются на следующие группы:

КОК (комбинированные оральные контрацептивы) и гестагенные контрацептивы.

КОК: высокодозированные (более 35 мкг этинилэстрадиола), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (20-25 мкг); монофазные, многофазные.

Гестагенные: мини-пили, инъекционные, имплантанты, ВМС гормоносодержащая.

5. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

Задача № 19.

Женщине 24 года. Первые роды произошли месяц назад без осложнений. Кормит ребенка грудью. Обратилась за советом по контрацепции.

1. Дайте совет по выбору метода контрацепции.

2. Расскажите о средствах барьерной контрацепции

3. Какие осложнения возможны при использовании ЧПК?

4. В каких случаях пользуются ЧПК с лечебной целью?

5. Выпишите рецепт на препарат чарозетта.

Эталон ответа к задаче №19.

1. В качестве методов контрацепции в послеродовом периоде можно применять презервативы в сочетании со спермицидами; МЛА (метод лактационной аменореи); ВМС; гестагены – мини-пили (экслютон, микролют), пролонгированные гестагены (депо-провера, норплант)

2. Барьерные методы контрацепции – самые древние. Кроме контрацепции обеспечивают защиту от инфекции. Делятся на механические (шеечные колпачки, презервативы, влагалищные диафрагмы) и химические (спермициды – таблетки, свечи, кремы, пленки, пены, губки). Преимуществом является отсутствие системного воздействия на организм.

3. Чисто прогестиновые контрацептивы В качестве осложнений можно назвать высокую вероятность кровянистых выделений, меньшую контрацептивную эффективность.

4. При доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия, мастопатии, генитальном эндометриозе, альгодисменорее.

5. Cerazette (Чарозетта) 750 мкг дезогестрела 1 стандарт 28 драже.

С целью контрацепции прием с 1 дня менструального цикла ежедневно в одно время.

Задача № 20.

Женщина 40 лет, имеющая троих детей, обратилась за советом по контрацепции. Соматических и гинекологических заболеваний не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Половая жизнь регулярная. Рождение детей более не планирует.

1. Дайте рекомендации по методу контрацепции.

2. Какие виды ВМС существуют, их положительные и отрицательные свойства?

3. Какие гормональные средства контрацепции можно рекомендовать пациенткам позднего репродуктивного возраста?

4. Что такое «мини-пили», кому их можно рекомендовать?

5. Цель создания центров планирования семьи.

Эталон ответа к задаче №20.

1. Можно рекомендовать стерилизацию.

2. Типы ВМС: инертные (немедикаментозные) и медикаментозные

(медьсодержащие, гормональная внутриматочная система).

3. В позднем репродуктивном возрасте рекомендуются: низкодозированные

КОК (Логест, Ярина); ВМС Мирена, инъекционные гестагенные препараты (депо-провера) и импланты (норплант), мини-пили (чарозетта); добровольная

хирургическая стерилизация; барьерные методы в сочетании соспермицидами; ВМС.

4. Мини-пили содержат небольшие дозы гестагенов. Их применяют у женщин, которым противопоказано применение препаратов, содержащих эстрогены. Рекомендуют кормящим женщинам, в позднем репродуктивном возрасте, курящим.

5. Центры планирования семьи созданы с целью реализации права семейной

пары предупреждения нежелательной беременности, рождения необходимого количества детей в желаемое время, используя контрацепцию; просветительская работа среди населения и медицинских работников;

предупреждение ИППП.

Задача № 21.

Девушка 17 лет обратилась с целью подбора контрацепции. Менструации с 14 лет, нерегулярные. Половая жизнь с 16 лет, с несколькими половыми партнерами.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Обоснуйте Ваш выбор.

3. Клинические особенности КОК.

4. Что такое индекс «Перля»?

5. Преимущества использования презерватива.

Эталон ответа к задаче №21.

1. КОК презерватив.

2. Возраст 17 лет, нерегулярный менструальный цикл, несколько половых партнеров.

3. Высокая контрацептивная надежность, хорошая переносимость, доступность и простота применения, отсутствие связи с половым актом, адекватный контроль менструального цикла, обратимость ановуляторного эффекта, безопасность для большинства соматически здоровых женщин.

4. Число беременностей у 100 женщин в течение года применения определенного метода контрацепции.

5. Защита от ИППП, простота применения, возможность применения как дополнительного метода, отсутствие системного воздействия на организм партнеров, доступность метода, безрецептурная продажа, низкая стоимость.

Задача № 22.

Женщина 30 лет, соматически здорова, меструации регулярные, на данный момент 13 день менструального цикла. Беременность не планирует в течение ближайших 2 лет. Имеет одного полового партнера. Предохраняются презервативами. После полового акта половой партер обнаружил нарушение целостности презерватива.

1. Что такое экстренная контрацепция?

2. Методы экстренной контрацепции.

3. Ваши рекомендации пациентке.

4. Побочные эффекты.

5. Дальнейшие рекомендации по контрацепции.

Эталон ответа к задаче №22.

1. Метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании.

2. КОК (Метод Юзпе), прогестагены, медьсодержащие ВМК.

3. Метод Юзпе: двукратный прием таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первая доза – в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторая – через 72 часа после первой.

Прогестагены: «Постинор» (первая таблетка – в течение 48 часов после незащищенного полового акта, вторая – через 12 часов после первой), «Эскапель» (однократный прием в течение 72 часов).

ВМК: введение в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

4. Тошнота, рвота, масталгия, кровотечение.

5. Женщина соматически здорова – возможен прием КОК («Фемоден», «Новинет», «Логест», «Мирелль»), мини-пили («Микролют», «Экслютон», «Чарозетта»), использование влагалищного кольца «НоваРинг».

Задача № 23.

Женщина 39 лет, в анамнезе 2 родов. Гинекологических заболеваний нет. Обратилась с целью подбора контрацепции. Курит до 18 сигарет в день. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Половая жизнь с 1 партнером.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Механизм действия ВМК.

3. Преимущества ВМК.

4. Недостатки ВМК.

5. Осложнения, возникающие в момент введения ВМК, в процессе контрацепции, после извлечения ВМК.

Эталон ответа к задаче №23.

1. Введение ВМК после обследования (учитывая варикозное расширение вен нижних конечностей, курение большого количества сигарет, возраст; 1 половой партнер, отсутствие ВЗОМТ позволяют использование ВМК).

2. Асептическое воспаление в эндометрии на инородное тело, подавление функциональной активности эндометрия, невозможность имплантации яйцеклетки, ускоренная перистальтика маточных труб, сперматоксическое действие меди, абортивное действие.

3. Высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК, отсутствие связи с половым актом, экономическая выгода, отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением.

4. Боли внизу живота, обильные менструации, относительно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК, необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации (возможность экспульсии), ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.

5. Разрыв шейки матки, маточное кровотечение, перфорация матки, вазовагусный рефлекс (коллапс).

Болевой синдром, экспульсия ВМК, ВЗОМТ, менометроррагии, беременность.

Хронический эндометрит, сальпингоофорит, бесплодие, внематочная беременность.

Задача № 24.

Женщина 25 лет, 43 день послеродового периода. Роды протекали без осложнений, через естественные родовые пути. Соматически здорова. Планирует следующую беременность через год. Ребенок на грудном вскармливании.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Механизм действия.

3. Режим приема.

4. Побочные эффекты.

5. Противопоказания.

Эталон ответа к задаче №24.

1. Мини-пили: «Микролют», «Экслютон», «Чарозетта».

2. Уменьшение количества слизи канала шейки матки, повышение ее вязкости, изменения в эндометрии, препятствующие имплантации, снижение сократительной активности маточных труб, замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе, подавление овуляции (у 25-30% пациенток).

3. Непрерывный режим в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинается через 6-8 недель после рождения ребенка. Если женщин не кормит грудью, то через 3 недели после родов.

4. Нарушение менструального цикла, тошнота, рвота, депрессия, снижение либидо, увеличение массы тела, головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез.

5. Беременность, злокачественные опухоли, кровотечение из половых путей неясной этиологии, гепатит острый или хронический активный, интенсивные головные боли, мигрень, тромбоэмболия, атеросклеротические поражения сосудов головного мозга и сердца.

Задача № 25.

В женскую консультацию обратилась мама с 15-летней девочкой. У девочки жалобы на спастические боли в низу живота с потерей сознания. Девочка сообщила, что менструаций никогда не было, у гинеколога ни разу не наблюдалась. При осмотре положительные симптомы раздражения брюшины.

1. Условия оказания медицинской помощи девочке?

2. Необходимые методы обследования.

3. Какое нарушение менструального цикла имеется у данной девочки?

4. Врожденные пороки развития, приводящие к данному нарушению.

5. Смысл хирургического лечения данных патологий.

Эталон ответа к задаче №25.

1. В стационаре гинекологическом отделении.

2. Осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ, ректально-абдоминальное исследование.

3. Первичная аменорея.

4. Атрезия девственной плевы, атрезия влагалища, аплазия влагалища, атрезия цервикального канала, аплазия шейки матки.

5. Устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища.

Задача № 26.

Девочке 12,5 лет. В течение 5 мес. Периодически отмечает боли в нижней половине живота. Вторичные половые признаки развиты хорошо. Менструаций не было. При пальпации живота на 4см выше лона определяется тугоэластическое образование. При осмотре наружных половых органов девственная плева отверстия не имеет, выбухает, имеет цианотичную окраску. При ректо-абдоминальном исследовании в малом тазу определяется тугоэластичное образование, нижний полюс которого доходит до входа во влагалище.

1. Диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

4. Когда необходимо назначить следующий осмотр пациентки?

5. Укажите средний возраст менархе.

Эталон ответа к задаче №26.

1.Атрезия девственной плевы. Гематокольпос- скопление во влагалище крови. Гематометра. – в матке

2.Обследование:УЗИ гениталий, обще-клинические иследования.

3. Лечение: крестообразное рассечение гимен, дренирование, наблюдение до следующей менструации.

4.В срок очередной менструации.

5. 12 лет.

Задача № 27.

Женщина 25 лет обратилась к врачу женской консультации по поводу острой боли в правой подвздошной области с иррадиацией в rectum. Последняя менструация была 6 недель назад, проба на наличие сывороточного хорионического гонадотропина положительная. По данным УЗИ плодное яйцо в полости матки не определяется, справа в области придатков матки выявлено образование размером 3 * 3 см.

1. Поставить диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Какие нужны дополнительные исследования?

4. Определить дальнейшую тактику.

5. Когда можно разрешить пациентке иметь беременность?

Эталон ответа к задаче №27.

1. Внематочная беременность справа.

2. В данном случае показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При подтверждении диагноза оперативное лечение.

3. Пункция заднего свода, общеклинические исследования.

4. При подтверждении диагноза экстренное оперативное вмешательство. Доступ лапароскопический. Объем оперативного лечения по возможности консервативный.

5. Не ранее, чем через год. В течение этого времени контрацепция КОК. лечение.

Задача № 28.

Машиной скорой помощи доставлена больная 21 года с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота, появившиеся после дефекации. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в срок 2 недели назад. Беременностей не было. Контрацепция презервативами. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 104 уд/мин. Живот несколько вздут, мягкий, отмечается умеренная болезненность в гипогастральной области. Влагалищное исследование: матка не увеличена. Придатки не пальпируются. Справа – умеренная болезненность. Своды сглажены.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какой метод диагностики позволит уточнить диагноз?

4. Расскажите о консервативном и оперативном лечении данной патологии.

5. Какие рекомендации нужно дать больной перед выпиской?

Эталон ответа к задаче №28.

1. Апоплексия яичника. Диагноз подтверждается клиникой острого живота, последняя менструация 2 недели назад, наличие жидкости в малом тазу, явления гиповолемического шока.

2. Дифференциальная диагностика проводится с внематочной беременностью, острым сальпингоофоритом, разрывом капсулы кисты яичника.

3. Гистологический анализ резецированной ткани яичника.

4. При болевой форме апоплексии, небольшой кровопотере можно проводить консервативное лечение. В остальных случаях – оперативное .

5. В течение 3-6 мес. рекомендуются препараты, улушающие функцию головного мозга (кавинтон, винпоцетин), КОК монофазные, низкодозированные (логест, фемоден).

Задача № 29.

Во время миниаборта произведена перфорация матки. Аборт производился в условиях малой операционной женской консультации.

1. Дальнейшая тактика врача женской консультации

2. Объем лечебных мероприятий

3. В какие сроки можно проводить мини аборт?

4. Какие известны интраоперационные осложнения и в ближайший послеоперационный период?

5. Какие обследования необходимо проводить перед мини абортом?

Эталон ответа к задаче №29.

1. Необходима госпитализация в стационар в экстренном порядке. 2.Лапаротомия ушивание перфорации матки.

3.При задержке менструации до 18-20 дней.

4.Травма внутренних органов, кровотечение, неполный аборт, воспалительный процесс в матке и придатках.

5.УЗИ, группа и резус-фактор, клинический анализ крови, ВИЧ, RW, HBSAg

Задача № 30.

Пациентка 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Задержка менструации на 10 дней. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, придатки справа увеличены. В зеркалах: отмечается цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

1. Диагноз

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика ведения больной.

4. Какие рекомендации нужны перед выпиской больной?

5. Варианты прерывания трубной беременности.

Эталон ответа к задаче №30.

1. Развивающаяся трубная беременность справа.

2. Дифференцировать нужно с воспалением придатков, опухолью придатков. 3. Необходима срочная операции, желательно с лапароскопическим доступом. Объем операции, по возможности, более консервативный.

4. Контрацепция КОК в течение года, рассасывающая терапия.

5. Трубная беременность может прерываться путем разрыва трубы или трубного аборта

§

Задача №1

 Больной Т., 46 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на неукротимую рвоту кровью, слабость, адинамию, бледность кожных покровов. Данное состояние у больного отмечается впервые. В анамнезе вирусный гепатит. При осмотре – больной бледный, пульс 126 уд. в мин., АД 100/50 мм. рт. ст. При обследовании на переднебоковых отделах живота видны расширенные вены, пальпируется край плотной бугристой печени, селезенка увеличена. В отлогих местах определяется жидкость.

1. Д/з: Цирроз печени вирусной этиологии ?, класс по Чайлд-Пью ? Портальная гипертензия ВРВ ? ст., стадия декомпенсации. Кровотечение из ВРВ пищевода.

2. Д-ка:

-ОАК (м.б. Tr-пения, L-пения, анемия, повыш. СОЭ)

-б/х кр. (АСТ, СЛТ, ЩФ, ГГТП, a-фетопротеин, протеинограмма, билирубин, фракции, протромбин).

-коагулограмма

-вирусные маркеры (д. подтверждения вирусной этиологии)

Протромбин, альбумин, Tr – для определения класса по Чайлд-Пью.

-ФЭГДС (определение ВРВ лечение)

I степень – диаметр вен 2-3 мм

II степень – диаметр вен 3-5 мм

III степень – диаметр вен > 5 мм

-УЗИ брюш. Полости

3. Диф.д-з:

-остр. Вир. Гепатит

-лекарс.-индуцированное поражение печени

-аутоим. Гепатит (гипергаммаглобулинемия, аутоАТ)

-первичный билиарный холангит

-первичный склерозирующий холангит

4. Лечение:

-склеротерапия/лигирование/балонная тампонада/трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS).

-АБ для предупреждения бак. Перитонита (Цефтриаксон 1г/сут, Норфлоксацин)

-Анаприлин для снижение давления в портальной вене

-Гепа мерц(дезинтоксикационная)

-инфуз. поддержка (восполнение ОЦК)

5. Осложнения:рецидивы кровотечений (b-АВ д. профилактики),инфекционные осложнения, спонтанный бак. Перитонит (АБ)

-Тромбоз воротной вены

-гепаторенальный синдром.

Задача №2

Больной, 49 лет лечился в терапевтическом отделении по поводу железо-дефицитной анемии и был выписан с некоторым улучшением. Последние 2 месяца беспокоит слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности, потерял вес, периодические каловые массы черного цвета. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, при глубокой – в правой подвздошной области определяется опухолевидное образование 6×4 см, умеренно болезненное, смещаемое. Симптомов раздражения брюшины нет.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Образование слепой кишки. Вероятно, злокачественное (потеря массы тела, анемия )

2. ОАК, ОАМ, БАК (АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТП,КРЕАТИНИН т.д.)

ФКС с биопсией, УЗИ ОБП, рентген ОГК.

3. Аппендикулярный инфильтрат (есть анемия, не характерная для ап. Инф.)

Дивертикулит

Карциноид

Доброкачественное образование т. Кишки

4. Симптоматическое лечение (коррекция анемии в зависимости от стадии )

Быстрая диагностика. При выявлении рака слепой кишки- хирургическое лечение ПХТ (направление в онкодиспансер)

5. Кишечное кровотечение Анемия тяжелой степени Необходимо скорейшее установление диагноза и ле

Задача №3

Пациентка Ш. 80 лет. За последние 2 месяца похудела на 15 килограмм. Беспокоит задержка стула более 5 суток. Была однократная рвота в течение 24 часов. В течение 1 года периодически появляется «лентовидный» кал. При осмотре живот вздут,в левой подвздошной области пальпируется плотное несмещаемое, безболезненное образование 10×8 см.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) Колоректальный рак. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2) План обследования : развернутые клинический и биохимический анализы крови.

УЗИ органов брюшной полости. Пальцевое ректальное исследование. Колоноскопия с биопсией или ирригоскопия. ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. Онкомаркеры РЭА, СА 19.9. Оценка нутритивного статуса. Диагностическая лапароскопия.

3) Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами: · Перфорация полого органа. · Острый аппендицит. · Острый холецистит. · Острый панкреатит. · Острое нарушение мезентериального кровообращения. · Асцит. · Перитонит. · Спонтанный бактериальный перитонит. Почечная колика.

4) Предоперационная подготовка: катетеризация вены, мочевого пузыря. Инфузионная терапия под контролем пульса, ЦВД (норма 60-120 мм вод ст), АД, почасового диуреза, в/в введение антибиотиков.

Хирургическое лечение: операция типа Гартмана ( первый этап-резекция кишки с опухолью, сшивание дистального сегмента наглухо, проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку (колостома). Второй этап операции при благоприятном течении – удаление колостомы и формирование анастамоза конец в конец или бок в бок.)

5) Осложнения: перитонит, инфекционно-воспалительные( абсцессы брюшной полости, воспаление колостомы)- 1.Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы);

2. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание);

3. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания и стимуляции моторики кишечника;

4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода;

Спаечный процесс может привести к повторной кишечной непроходимости – препараты гиалуроновой кислоты внутрибрюшинно.

Задача №4

Больной В., 50 лет поступил в хирургический стационар с выраженным болевым синдромом в животе, который появился после принятия пищи и физической нагрузки. Беспокоит тошнота рвота. Отсутствие стула и газов. При осмотре имеется асимметрия живота за счет вздутия левой половины брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

§

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) Диагноз: Острая (толсто/тонко низко!) кишечная непроходимость.

2) План обследования: ОАК, БХ(общ.белок, АЛТ, АСТ, билирубин общ, амилаза, липаза), УЗИ ОБП доплер. сосудов кишечника, обзорная рентгенограмма.

3) Дифференциальная диагностика: острый аппендицит, тромбоз/эмболия мезотериальных сосудов, острый панкреатит (приводит к динамической непроходимости), инфаркт миокарда (приводит к динамической непроходимости).

4) Лечение: Экстренная операция после кратковременной предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка: катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря, желудка. Инфузионная терапия под контролем пульса, ЦВД (норма 60-120 мм вод ст), АД, почасового диуреза до устранения гиповолемии, в/в введение антибиотиков.

5) Осложнения и их профилактика:

Несостоятельность операционных швов с развитием клиники перитонита.

Повторная клиника острой кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса.

Осложнения связанные с присоединением инфекции,профилактируется введением антибиотиков широкого спектра перед операцией и в послеоперационнном периоде,возможно интраоперационное введение при длительной операции

Задача №5

Больной Н., 46 лет обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие боли в левой половине живота. В кале появляются слизь, прожилки изменённой крови. Была выполнена ректороманоскопия – патологии не выявлено. Выполнена ирригоския – при заполнении просвета ободочной кишки контрастом выявлены множественные округлые просветления (дефекты заполнения) с ровными контурами в проксимальном отделе сигмовидной кишки.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1.Множественные групповые полипы сигмовидной кишки.

2. Биопсия

3.Липомой, миомой, ангиомами, лимфангиомами, эндометриомами, фибромами.

4. Резекция пораженного полипами участка сигмовидной кишки.

5. Малигнизация, кишечная непроходимость

Задача №6

Больной, 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

1. Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит.Причина-перенесенный панкреатит.

2. рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты.

3.доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.

4. Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Для лечения выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).

5. кровотечение, нагноение, перфорация псевдокисты, формирование свищей, малигнизация. Профилактика панкреатических псевдокист сводится к предупреждению панкреатитов (отказу от употребления алкоголя, рациональному питанию), травм брюшной полости.

Задача №7

У больной, 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положительные глазные симптомы Kocher и Moebius, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

1) Диффузный манифестный токсический зоб средней степени тяжести/ тиреотоксикоз с диффузным зобом (МКБ)

2) ОАК, ОАМ, ЭКГ, БХ, определение ТТГ, Т4 свобод., титра антител к рецептору ТТГ, УЗИ щитовидной железы, сцинтиография с изотопом йода.

3) подострый тиреоидит – боли в шее, выраженная болезненность ЩЖ, обычно нет офтальмопатии, быстрый эффект от терапии ГКС, на сцинтиографии – снижение захвата йода.

Многоузловой токсический зоб – нет антител к ЩЖ, нет офтальмопатии, болеет старшая возрастная группа, узловое образование.

4) – ограничить употребление йодсодержащих препаратов, кофеин, исключить курение, физ нагрузки.

Тиамазол 20 мг 2 раза в день ( Тирозол, Мерказолил) 4-6 недель до эутиреоза.

Пропранолол 40 мг 3 раза в день 4-6 недель до эутиреоза

Левотироксин 50 мкг 1 раз в день, после нормализации Т4 тиамазол 1 мг 1 раз в день

Гормоны определяют каждые 2 недели до эутиреоза, в дальнейшем каждые 6-12 недель.

После достижения эутиреоза субтотальная резекция ЩЖ (оставляем 2-3 мл) – предпочтительная операция при зобе большого обьема

5. назначение левотироксина с целью профилактики гипотиреоза на фоне лечения тиреостатиками.

.Kocher) – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века и появление белой полоски

Задача №8

У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3×3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

§

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) ЗНО щитовидной железы под вопросом

2) УЗИ ЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, ТТГ, Т4, АТ к ТТГ, МРТ (поиск mts).

3) узловой зоб — характерна более четкая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция.

4) тиреоидэктомия с лимфодиссекцией, радиойодтерапия (первый курс через 3-6 недель после операции)

Контроль ТТГ, тиреглобулина, АТ к тиреоглобулину чрез3-6 месяцев

Сцинтиография повторный курс радиойодтерапии по показаниям.

5) видимо имеются ввиду осложнения лечения всё таки:

Хир. Способ — Гипопаратиреоз , Нарушение целостности возвратных нервов гортани, Отек голосовых связок, Повреждение добавочного нерва , Гипотериоз, Нарушение подвижности шеи в случаях профилактического применения трахеостомы.

Радиойод — аллергия на йод и интоксикация больного, атрофии яичек с последующей аспермогенией, метастазы опухоли, успевшие распространиться в мозг, иногда приводят к отекам головного и спинного мозга, дисменорея и аменорея , в течении двух недель после операции может наступить тиреоидный криз, при метастазировании в легкие наблюдается пульмонит.

Задача №9

При профилактическом осмотре у больной, 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) узловом эутиреоидном зобе.

2) Узи ( посмотреть объем ЩЖ, гомогенность образования) Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием материала ( посмотреть морфологию) Сцинтиграфия ЩЖ с изотопами йода ( топическая и радиологическая диагностика метастазов, холодные или горячие очаги в опухоли) Определение уровня: ТТГ, св. Т3. Т4. КТ, МРТ, ПЭТ (Позиционно-Эмиссионная Томография с глюкозой)

3) Д/Д с Доброкачественными образованиями: Из А-клеток( фоликулярные): Фолликулярная аденома, Папиллярная аденома, Трабекуллярная аденома. В-клетки( Ашкенази): Папиллярная аденома, Трабекуллярная аденома. С Злокачественными: Фолликулярная аденокарцинома, Папиллярная аденокарцинома, Плоскоклеточный рак, Солидный рак, недифференцированный рак.

4) Хирургическое лечение: Узел > 4 см, Гемитериоидэктомия с удалением или без удаления перешейка. Субтотальная тиреоидэктомия не делается так как оставшаяся маленькая часть ЩЖ может гипертрофироваться и нужно опять проводить диф/ диагноз с рецидивом опухоли!. После операции Оцениваем ТТГ, Т3, Т4, определение уровня кальцитонина. Комбинированное лечение диффузного эутиреоидного зоба предполагает применение в сутки 200 мкг йода и 150 мкг левотироксина натрия. Эта схема лечения является самой благоприятной, так как объем щитовидной железы быстро уменьшается благодаря применению левотироксина.

5)

Задача №10

У больной 45 лет три дня назад появились тянущие боли в левой голени. К моменту обращения боли беспокоят в го­лени и в левом бедре. Объективно: гиперемия кожных покровов и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены на левой голени и до верхней трети бедра.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены

2. *ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (установить верхнюю границу тромбофлебита, уточненить распространение процесса на сафено-феморальное соустье и исключение флотации в общей бедренной вене)

*дистальная флебография и/или ретроградная илиокаваграфия (при наличии диагностических трудностей или распространении процесса на илиокавальный сегмент)

3.

4. *экстренная госпитализация;

* Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) — пересечение и перевязка большой подкожной вены и всех ее притоков в области сафено-феморального соустья.

* – режим активный, а не постельный, с обязательной эластической компрессией бинтами или компрессионным трикотажем 2 класса компрессии;

– антиагреганты: пентоксифиллин, трентал, вазонит, клопидогрель (плавикс), тиклопидин, кардиомагнил, аспирин, тромбоАСС;

– флеботоники: детралекс, флебодиа 600, венорутон, вазокет;

– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ортофен, мовалис.

5. Развитие флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей.;

ТЭЛА — непосредственно кроссэктомия является профилактикой.

Задача №11

У больной 40 лет на фоне приема оральных контрацептивов появились тянущие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность при пальпации голени и бедра.

1.Поставьте диагноз. Тромбоз глубоких вен

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение. Антикоагулянт-Гепарин, низкомолекулярные гепарины- Клексан, Фрагмин, Фраксипарин. Достаточно 1 инъекции 1 раз в сутки. НПВС

Показания к операции

На участке, где образовался тромб, возникло воспаление, развился тромбофлебит. Высокая опасность отрыва тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии.Тромб распространяется вверх по глубоким венам.Тромб не прикреплен в стенке вены (флотирующий тромб).

Противопоказания к операцииОстрая стадия тромбоза, когда есть риск появления новых послеоперационных тромбов.Тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы.Острый период инфекционных заболеваний.

Виды операций

Операция Троянова–Тренделленбурга

Хирург прошивает ствол большой подкожной вены металлическими скрепками или устанавливает на него специальный зажим таким образом, чтобы кровь могла проходить через оставшиеся отверстия. Это необходимо для того, чтобы тромб не распространялся дальше на бедерную вену.

Установка кава-фильтра

В нижнюю полую вену устанавливают фильтр-ловушку, напоминающую каркас от зонтика. Он пропускает кровь, но задерживает тромбы, не давая им попасть в сердце, мозг и легкие. Недостаток метода: если в фильтр попадет большой тромб, то кровоток по вене перекроется, и фильтр придется срочно извлекать.

Тромбэктомия – операция по удалению тромба из вен

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Задача №12

У больного, 62 лет ИБС, аритмический вариант, постоянная форма фибрилляции предсердий. Ночью внезапно у него возник­ли резчайшие боли в левой ноге. Конечность сразу же побледнела. Исчезли активные движения в пальцах стопы и голеностопном сус­таве, снижена кожная чувствительность, пальпация икроножных мышц умеренно болезненна. Пульсация на бедренной артерии под паховой связкой определяется, ниже – пульсация не определяется.

1.Поставьте диагноз. Тромбоэмболия артерий нижних конечностей

Составьте план обследования.

§

4. Назначьте лечение. Гепарин, Реополиглюкин (плазмозамещающий препарат. Предназначен для восстановления кровотока, нормализации кровообращения и уменьшения вязкости крови) ,тромбэктомию

Возможные осложнения и их профилактика.

Задача №13

Больной, 53 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе (через 50 м), постоянную зяб­кость этой ноги. Давность заболевания около года. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Левая стопа холоднее пра­вой, несколько бледнее, на левой ноге определяется ослабленная пульсация только на бедренной артерии, ниже – не определяется. Справа пульсация сохранена на всех уровнях.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1.Поставьте диагноз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б (Дистанция безболевой ходьбы 50-250 м.) стадия.

2.Составьте план обследования.

— Аускультация сосудов НК;

— Клинический анализ крови. Сахар крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (липидный обмен).

— Ультразвуковая доплерография; Дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Регистрирует скорость магистрального кровотока, позволяет достоверно определить степень ишемии, (следовательно, степень нарушения регионарного кровообращения).

— Ультразвуковое дуплексное сканирование; метод дополняет предыдущий и объективно подтверждает диагностику и локализацию патологического процесса.

— Ангиография; Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

— Капилляроскопия; Вспомогательный метод функциональной диагностики, позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла и выявить признаки, характерные для склероза

— Реовазография; Метод диагностики, при котором определяется объем кровотока в сосудах и его интенсивность. Благодаря этому исследованию можно оценить состояние сосудов, их тонус.

— Тредмил-тест. Позволяет обнаружить степень влияния нагрузки на изменения кровообращения. Появление признаков ишемии на ЭКГ после велоэргометрии может быть косвенным признаком атеросклероза коронарных артерий

3. Дифференциальная диагностика.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

— облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

— облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

— тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

— тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области.

4. Назначьте лечение.Медикаментозное лечение: Пентоксифиллин 400 мг 3раза в сутки , Тиклопидин 250 мг 2 раза в день, Актовегин по 200 мг 3 раза в день. Папаверин 40 мг 3 раза в сутки. При гиперхолестеринемии – статины.Показания к операции: Хроническая критическая ишемия нижней конечности с проходимыми артериями голени, при наличии аневризмы артериального сосуда с угрозой разрыва. Эмболия, тромбоз и травма артерии с декомпенсацией кровообращения в конечности. Перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, значительно снижающая качество жизни и не поддающаяся консервативному лечению.

Оперативное лечение: выполняется эндартерэктомия, шунтирующие операции (бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное), чрезкожная транслюминальная баллоная ангиопластика, стентирование артерий, протезирование артерий.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Острая артериальная непроходимость сосудов;Трофические язвы и некроз тканей;Сухая или влажная гангрена;Тромбэмболия лёгочной артерии.

Задача №14

Больной, 34 лет жалуется на боли при ходьбе в обеих ик­роножных мышцах через 200-300 метров и боли в 1 пальце левой стопы. Давность заболевания около 4 месяцев. Объективно: голени имеют мраморную окраску, дистальные отделы стоп синюшно-баг­ровые. На 1 пальце видно черное пятно 2х3 см, палец резко бо­лезненный при пальпации. Пульс на артериях стоп и голени от­сутствует, на подколенных — ослабленный.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

§

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

Ответ:

1. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей IV стадии (язвенно-некротическая).

2. План обследования:

— аускультация сосудов НК (при атеросклерозе и стенозах – систолический шум на бедренной, подвздошной артерии)

— определение лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах (величина систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече). В норме индекс давления равен 1.0 (100%). При ишемии II степени лодыжечный индекс давления равен 0.7. При ишемии III степени снижается до 0.5, а при ишемии IV степени до 0.3 и ниже. Исключение составляют больные с поражениями артерий голени и стопы, у которых лодыжечный индекс может быть высоким, или больные с сахарным диабетом.

— ультразвуковая доплерография (позволяет определить уровень окклюзии)

— ультразвуковое дуплексное сканирование (Метод позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте, дистальнее уровня окклюзии; оценить состояние артериальной стенки и просвета артерии; адекватно выбрать участок артерии для выполнения сосудистой реконструкции)

— ангиография (метод исследования ангиоархитектоники сосудистого русла позволяет поставить точный топический диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объёмом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза) – золотой стандарт диагностики.

3. Дифференциальная диагностика Основные отличия атеросклероза периферийных сосудов от эндартериита:

1. Более поздний возраст начала заболевания. Атеросклерозом в основном заболевают люди старше 50 лет. Эндартериитом же болеют более молодые.

2. При атеросклерозе симптоматика нарастает гораздо медленней, чем при эндартериите.

3. При атеросклерозе поражения сосудов симметричны, а при эндартериите – несимметричны.

4. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей всегда начинается с небольших сосудов, а затем переходит на крупные. Также заболевание затрагивает вены. Атеросклероз же начинается сразу в крупных сосудах, а венозную систему не затрагивает вообще.

5. Атеросклероз поражает только нижние конечности. Эндартериит, особенно в запущенной стадии, затрагивает все конечности.

— Хроническая венозная недостаточность — нет перемежающей хромоты, боль ноющего характера ближе к вечеру, язвы располагаются по внутренней поверхности голени, пульсация сохранена.

— Невралгии — боль простреливающего характера от ягодицы в дистальном направлении, перемежающей хромоты нет, пульсация сохранена.

— Артрозы и артриты — боль, отек и гиперемия только области сустава, пульсация сохранена.

4. Лечение:

Тактика: Учитывая прогрессирующий характер заболевания, больной нуждается в стационарном лечении, где на фоне активной сосудорасширяющей терапии (Дипрофен) ему должна быть выполнена поясничная симпатэктомия и затем экзартукуляция 1 пальца. В дальнейшем больной должен быть диспансеризирован и трудоустроен.

— Оперативное лечение: Основными методами хирургических вмешательств при облитерирующем эндартериите могут выступать: периартериальная симпатэктомия, пояс- ничная и грудная симпатэктомия, а при развитии некроза и гангрены пальцев или стопы — малые и высокие ампутации. Из других видов хирургических вмешательств можно отметить следующие: тромбэктомии, ангиопластику, шунтирующие операции и протезирование сосудов в случае развития тромбозов, стенозирования или окклюзий крупных артерий на уровне подвздошно-бедренного и бедренно- подколенного сегментов.

— Консервативная терапия: перед оперативным вмешательством – сосудорасширяющая терапия (Дипольфен, Дротаверин), после — витамины, антиоксиданты.

6. Осложнения и их профилактика.

Задача №15

У больного, 56 лет, страдающего ХОБЛ, после физической нагрузки внезапно появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка. При осмотре кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, «набухание» шейных вен, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧДД 22 в минуту, АД 9060 мм рт ст, ЧСС 112 в минуту. При аускультации дыхание над правым легким не выслушивается, при перкуссии определяется коробочный звук.

DS: Спонтанный (вторичный) закрытый правосторонний пневмоторакс неосложненный

2.Составьте план обследования.

Анализ газов артериальной крови, Рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях (боковой и прямой) ЭКГ, КТ (для определения размеров пневмоторакса); манометрия.

ОАК, БХ крови, ОАМ в стационаре.

3. Дифференциальная диагностика.

При помощи манометрии с открытым и клапанным пневмотораксом (при закрытом давление постоянное). При помощи Rg и ЭКГ с асфиксией, инфарктом миокарда, плевритом.

С гематораксом – по характеру содержимого, полученного из дренажа, при физикальном исследовании – притупление перкуторного звука над пораженным участком, ослабленное везикулярное дыхание.

4. Назначьте лечение.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Полусидящее положение.

Кислородотерапия с контролем газов крови в динамике.

Анальгетики (Кеторолак, Кеторол и тд, при сильном болевом синдроме наркотические анальгетики)

При сохранении герметичности и отрицательного внутриплеврального давления (при помощи манометрии) возможно консервативное ведение (при небольшом объеме может рассосаться через пару часов). Если нет: Простая аспирация под контролем зрения. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Возможна аспирация при помощи большого шприца (50 мл). Предпочтительно катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Так же Возможно пассивное дренирование с водяным затвором.

При неудаче простой аспирации или при большом скоплении воздуха в средостенье– дренирование плевральной полости (по Бюлау).

Контрольная рентгенография ОГК.

6Возможные осложнения и их профилактика.Рецидив пневмоторакса Плеврит экссудативный (позднее осложнение) Гемопневмоторакс Серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного легкого» (образование шварт-тяжей из соединительной ткани, которые исключают расправление легкого) Эмпиема плевры (пиоторакс) Внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной тканы.

Задача №16

Больная Е., 41 года, бухгалтер, обратилась в связи с ощущением задержки пищи разной консистенции в пищеводе при глотании. Впервые это ощущение возникло в ситуации эмоционального стресса 3 месяца назад и быстро прогрессировало. Сначала больная пыталась запивать еду маленькими глотками минеральной воды, ела стоя и двигаясь по комнате, что приносило временный и непостоянный успех. Месяц назад появилось необильное срыгивание только что принятой пищей. За время болезни потеряла 8 кг массы тела. При осмотре: эмоционально лабильна, тревожна. ИМТ 21. Кожные покровы чистые, влажные. Язык влажный с налетом по спинке, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем – без особенностей. В клиническом анализе крови Нв 134 г/л, эритроциты 4,21210´/л, ЦП 0,8, СОЭ 11 мм/ч, лейкоциты: 7,29/л, Э — 1%, П — 1%, С — 68%, Л — 24%, М — 7%. ЭФГДС: аппарат введен с трудом из-за спастического состояния зоны пищеводно-желудочного перехода. В слизистой нижней и средней трети пищевода картина катарального эзофагита. Складки желудка и перистальтика без особенностей, в антральном отделе умеренно выраженный очаговый атрофический гастрит, 12-перстная кишка не изменена.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

§

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Основной — Ахалазия кардии 1 стадии?

Осложнение — Катаральный эзофагит.

Сопутствующее — Атрофический гастрит

Клиника типична для заболевания пищевода, наблюдается прогрессирующая дисфагия, впервые появившаяся при эмоциональном напряжении, срыгивание, снижение массы тела. Этиологические факторы ахалазии кардии — врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода [дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения]; конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Также за ахалазию кардии говорит, что при ФГДС смогли достичь желудка, то есть это было спастическое состояние, а не стриктура.

2. Инструментальные исследования 1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария). Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи»).Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%. 2. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС). Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПС, сужение пищевода в области НПС и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия слизистой, эрозии и изъязвления.Чувствительность ФЭГДС для выявления алахазии составляет 29-70%, специфичность — 95%. 3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия). Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксация НПС в момент глотания, повышенное давление в области НПС, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений).Чувствительность метода составляет 80-95%, специфичность — 95%. 4. Эндоскопическое исследование пищевода. Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

3. Дифференциальная диагностика

Склеродермия пищевода — схожа клиника, дисфагия и срыгивания. Но при склеродермии наблюдаются также изжога, боль в эпигастральной области усиливающиеся в горизонтальном положении, мучительное распирание за грудиной. Боль часто иррадиирует за грудину, в глотку и сопровождается кислой отрыжкой. Рвота возникает после каждого приема пищи и при попытке лечь навзничь. Появление поносов,

метеоризма и исхудание свидетельствуют о вовлечении в процесс других отделов желудочнокишечного тракта. Такие больные теряют за год до 20 кг массы тела, кожа лица, груди и конечностей бледная, лицо имеет одутловатый вид.

На ФГДС — сужение дистального отдела пищевода при склеродермии отличается от кардиоспазма тем, что при склеродермии кардиальный жом зияет, а при кардиоспазме он закрыт. Кроме этого, при склеродермии сужение пищевода располагается на 4—5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме — на ее уровне. Постоянными признаками склеродермии считаются небольшая эозинофилия, тромбоцитопения и гиперпротеинемия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — Основные симптомы — изжога, жжение за грудиной и регургитация кислого желудочного содержимого. Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В в отличии от ахалазии, в вертикальном состоянии констраст не задерживается в пищеводе. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения типичные для пищевода Баррета.

Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера. Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения. Для дифференциального диагноза необходима ФЭГДС с биопсией пораженного участка.

4. Лечение.

Режим — снижение психо-эмоциональной нагрузки. Сон 8 часов в день. Диета — дробное питание 4-5 раз в сутки, последний прием за 3-4 часа перед сном. Пища механически и термически щадящая, богатая белками и витаминами.

При 1-2 стадии можем добиться успеха при применении препаратов группы нитроглицерина.

Основной метод лечения кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию проводят при I-III стадии заболевания.

Кардиодилатация (баллонная дилатация) НПС

Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Используют различные дилататоры — дилататор вводимый через эндоскоп (Диаметр баллонов 14, 16, 18 и 20 мм, длина его 8 см.), дилататоры, имеющие два канала (один для направляющей струны, второй для нагнетания жидкости в баллон. Диаметр дилататоров 30 и 35 мм), Баллонные кардиодилататоры, надеваемые на дистальную часть эндоскопа (диаметр баллона 30-40 мм, длина 16-18 см. «Талия» в средней части баллона облегчает его фиксацию в кардии.)

Проведение кардиодилатации противопоказано в следующих ситуациях:

портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, IV стадия заболевания, неэффективность трехкратного проведения процедуры.

Длительность процедуры растяжения кардии 60-120 с, промежуток между сеансами 2-4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 часа до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по

субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования. Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95 % больных, однако через несколько лет у 30-70 % больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.

Применение ботулотоксина Метод снижения тонуса НПС — интрамуральное введение в НПС ботулотоксина или склерозантов (например: 1% раствортетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Примечание: только 30% пациентов после процедуры не испытывают дисфагии (подобное лечение показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кариомиотомии). Лекарственная терапия Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты. Применяемые препараты: — Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 минут до еды сублингвально; — Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь. Показания к лекарственной терапии: — Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. — Неэффективность (или малый эффект) от применения других методов лечения. — Наличие сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. Хирургическое лечение 1. Кардиомиотомия. При ахалазии кардии 2-3 ст показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Toupe. Пневмокардиодалатация — не эффективный метод лечения ахалазии кардии, который дает частые рецидивы и не предотвращает прогрессирования заболевания, приводит к рубцовым изменениям пищеводно- желудочного перехода и развитию рефлюкс эзофагита. Противопоказания: — Наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск хирургического лечения. — Некорригируемое нарушение свертываемости крови. — Наличие варикозно- расширенных вен пищевода. 2. Эзофагоэктомия. Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии.

Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:

эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.

Применяют антациды (Алмагель, Ренни, Маалокс), Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

Эти же препараты действуют и на катаральный эзофагит.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.

Задача №17

У больного, 39 лет жалобы на кашель с мокротой, одышку, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39ºС, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, повысилась температура до 39ºС, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты резко увеличилось, неприятный гнилостный запах в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Состояние больного тяжелое, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. ЧДД 24 в минуту. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л лейкоциты 14,0 формула — сдвиг влево. СОЭ 50 мм. При рентгеноскопии грудной клетки: слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не изменены.

Задача №18

В течение 3недель у больного высокая температура тела — до 39°С, боли в левой половине грудной клетки, снизу. Кашель со скудной мокротой. Накануне появился кашель с обильным выделением зловонной мокроты, после чего боли в грудной клетке уменьшились. При аускультации в области нижней доли левого легкого выслушивается «амфорическое» дыхание.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования.

§

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

Ответ: У больного сформировавшийся абсцесс нижней доли левого легкого, вскрывшийся в бронхиальное дерево. Рентгенологическое обследование — прямая и боковая рентгенограммы, анализы мочи, крови. Противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, обязательны лечебные бронхоскопии не реже 2 раз в неделю.

Задача №19

У больного, 60 лет в течение 10 дней высокая температура — до 39°С, боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. Накануне состояние внезапно ухудшилось, усилились боли в грудной клетке, появилась выраженная одышка до 26 в минуту. Положение вынужденное — полусидячее. Тахикардия до 120 ударов в минуту. При аускультации дыхание справа резко ослаблено, перкуторно — тупость в нижних отделах грудной клетки.

1.Поставьте диагноз.

Пневмония, формирующийся абсцесс

2.Составьте план обследования.

ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-гр ОГК в 2 прокециях

3. Дифференциальная диагностика.

А еще c инфарктом миокарда, ТЭЛА, бронхиальной астмой, стенокардией, прободной язвой, острым холециститом

4. Назначьте лечение.

Дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Активное дренирование

Массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Зависят от степени деструкции. Перфорация (в лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей, либо через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки), Септикопиемия, Вторичные бронхоэктазии, Амилоидоз. Прогноз благоприятный.

Задача №20

У больного, 45 лет на фоне правосторонней пневмонии на 10 сутки лечения вновь появились боли в левой половине грудной клетки, температура тела поднялась до 39°С, резко ухудшилось общее самочувствие, появились одышка, обильная потливость, отрывистый сухой кашель. Положение больного вынужденное, полусидячее, на правом боку. Дыхание 26 в 1 минуту, поверхностное. Пульс 120 в минуту, ритмичный. При осмотре отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, аускультативно – дыхание справа резко ослаблено. При перкуссии притупление звука с V межреберья.

1.Острая эмпиема плевры справа

2.Составьте план обследования.

ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-гр ОГК в 2 прокециях, плевральная пункция справа

3. Дифференциальная диагностика.

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

При ателектазе легкого трудности в дифференциальной диагностике возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной полости (при компрессионном коллапсе).

4. Назначьте лечение.

Дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Активное дренированиеМассивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.Антибиотикотерапия с учетом резистентности к ним. Амоксиклав (Амоксициллин 500 мг, клавул. к-та 125 мг) 3 раза в день по 2 табл,

5. Возможные осложнения и их профилактика.Септикопиемия, бронхоплевральные свищи, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищи

§

Задача 1

В приемный покой доставлена больная 41 года с жалобами на затруднение при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

ПОДРОБНЕЕ:  Многоплодная беременность - Ведение | Компетентно о здоровье на iLive

Вопросы:

Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза

Дозировки лекарственных препаратов

Показания к оперативному лечению

Противопоказания к оперативному лечению

Осложнения лечения, диагностика, профилактика

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок. Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

3.Показ к опер леч: — невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, — рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, — амотильная форма (3-4 стадии), — подозрение на рак.

4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

· Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.

· Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

· В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.

· Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникет воспаление средостения – медиастенит.

Задача 2

В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Различают кровохарканье,при отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочные кровотечения.Выделяют три степени легочного кровотечения:

I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;

II степень – объем кровопотери за сутки до 700 мл;

IIIстепень – объем кровопотери за сутки более 700 мл.

1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома

2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)

3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдениеГемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия» 250 мг 3-4 раза/сут. , «Гордокс», «Контрикал»;

Гипотензивные средства — «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;

Задача 3

Мужчина 65 лет жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25х10⁹/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Острый панкреатит. Уровень амилазы крови, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

2. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов).

3. Госпитализация в хирургическое отделение (при наличии признаков тяжелого панкреатита – в отделение реанимации).

4. Голод, спазмолитики, анальгетики, Сандостатин (октреотид), ингибиторы протеаз, инфузионная терапия.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.

4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин блокады экзокринной функции поджелудочной железы (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) — антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

Показ к опер леч: — при неуверен в дзе, — при панкр биарного происх, — локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, — панкреатогенн панкреатит, — отсут улучш при консерв тер, — абцесс брюш пол.

Задача 4

У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

Между какими заболеваниями органов брюшной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Обозначьте тактику лечения

предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

Задача 5

У больной 57 лет на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

Обозначьте тактику ведения

При необходимости оперативного лечения назначьте предоперационную подготовку

Варианты возможных операций

Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

Задача 6

Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком. Дефицит массы тела 12 кг. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х1012/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х109/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К – 2,1 ммоль/л, Са2 – 1,8 ммоль/л, Na – 140 ммоль/л, Cl– 81 ммоль/л.

Вопросы:

Оцените лабораторные данные

Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

Сформулируйте диагноз

Программа предоперационной подготовки

Варианты оперативного лечения

ЯБ,осложнённая пилородуаденальным стенозом.

4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

5.Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

Задача 7

Больной 47 лет доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, «кинжальную» боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен.

Вопросы:

Оцените данные клинической картины

Проведите дифференциальную диагностику

Поставьте предварительный диагноз яб,пеерфорация

Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Тактика врача? Хир лечение,ушивание язвы

Задача 8

Больная 42 лет доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Общий анализ крови: Er – 3,0×1012/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5×109/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования

Сформулируйте диагноз Ds: ЯБ зад стенки желудка,осложнён кровотечением

Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения (Forrest) Тип F I – активное кровотечение:

I a – пульсирующей струей;

I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения:

II а – видимый (некровоточащий) сосуд;

II b – фиксированный тромб-сгусток;

II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

Определите тактику лечения тактика лечения: догоспит этап – положение горизонтальное, холод на живот, СаСl 10%-10мл в/в, викасол 1%-4мл, аминокапронка per os . В стационаре: п/ключ катетер, инфузионная терапия, гемостатики, эндоскопия орошение гемостатиками Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Леч анемии: препараты железа- феррум-лекк

Показания к оперативному лечению при язвенной болезни .Абсолют показ: прободная язва, кровотеч при безуспешности консерват тер, невозм искл рака жел, декомпенс стеноз привратника. Относ показ: повторные кровотеч, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диам в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецедивир теч.

Задача 9В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень 1 см, селезенка 3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Ваш предположительный диагноз?

Наиболее вероятный источник кровотечения

Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику

Тактика ведения пациента

Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения

· Портальная гипертензия. Кровотечение из ВРВП

Вены пищевода

1)ФГС

2)ОАК( Эритроциты, гемоглобин (возможна постгеморрагическая анемия)

3) б/х крови (билирубин,альбумины – для оценки степени по Чайлд-Пью)

4)гемостаз (АПТВ,МНО, ПТИ)

Основные цели лечения:

• Остановка кровотечения

1) вазопрессин — в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения нитроглицерин ( Нитроглицерин табл. , Нитрокор табл. ) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно (При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.)

2) Либо Октреотид ( Октреотид р-р д/ин. , Сандостатин ) — в/в, 50-250 мкг/ч.

3) зонд-обтуратор Блекмора

• Возмещение кровопотери (коллоиды, кристаллоиды, свежезамороженная плазма, Er-масса)

• Лечение коагулопатии

• Предотвращение рецидивов кровотечения

Методы эндоскопического гемостаза

В клинической практике применяются следующие методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:

• лигирование;

• склеротерапия;

• Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка

Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения

1) Маркеры вирусных гепатитов

2) Узи брюшной полости

3) Пункционная биопсия печени

Задача 10

В приемный покой доставлена 25-летняя женщина с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Гемограмма: эритроциты 4,3×1012/л, лейкоциты 11,2×109/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×109/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар 0, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Вопросы:

Предположительный диагноз

Дифференциальная диагностика

Тактика ведения больной

Варианты хирургических вмешательств

Бартомье- болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Симптом Ситковского — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку

Предположительный диагноз: Острый аппендицит на основании жалоб

Дифференциальная диагностика:

1 Острый панкреатит: острое начало, боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, мягкий живот, сим Керте

2 Острый холецистит: боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, сим Ортнера и френикус – симптом. Увеличение желчного пузыря. Увеличение уровня билирубина.

3 ЯБЖ, осложненная перфорацией : внезапное начало, «кинжальная боль», доскообразный живот, сим Щеткина – Блюмберга положительный, язвенный анамнез

4 Аднексит: постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура тела, озноб, выделения из влагалища

Тактика ведения больной:Срочная оперативное вмешательство показано во всех случаях, где установлен диагноз острого аппендицита, выжидание не допустимо. Инфузионная терапия до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин. Диурез не менее 1400мл. Хир лечение – аппендэктомия.Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците).

1 Традиционная аппендэктомия: оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2 Лапароскопическая аппендэктомия

3 Срединная лапаротомия при аппендицит

Задача 11

Больная 49 лет поступила в стационар с жалобами на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью.

При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 109/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Вопросы:

С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?

Нужны ли дополнительные методы диагностики?

Тактика ведения больной

Показания к оперативному лечению и варианты его

Симптом Кера(лежа), Мерфи(сидя) — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги

На заметку: толщина стенки ЖП в норме у взрослых составляет 2 мм, диаметр ОЖП 0,5—0,8 см

1) Желчнокаменная болезнь: острый калькулёзный холецистит

2) БАК: билирубин, ЩФ, трансаминазы

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Позволяет оценить состояние желудка, ДПК, ампулы большого дуоденального сосочка, общего желчного и панкреатического протоков. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка с последующим введением во внепечёночные желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете протоков определяются как дефекты наполнения различного размера)

3) Активно-выжидатильная тактика (При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч (срочная операция)).

Голод, Но-Шпа, антибиотики широкого спектра (ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения), дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез).

4) Показания к хир. лечению: см. п.2

Варианты оперативного лечения:

Холецистэктомию выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову)Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязываютРазобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени.К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент». Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем.В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Задача 12

Больной 40 лет поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 4,3×1012/л, Нв – 123 г/л, Tr – 220 х 109/л, Leu – 12,0 х 109/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 60 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

Вопросы:

Каков предполагаемый диагноз?

Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

Тактика лечения

Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

1)ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения, осложненный холедохолитиазом, механическая желтуха

2)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или

интраоперационная холангиография

3)постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день

антибиотикотики широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин 250 мг, 500 мг 2 раза в день и эритромицин 250 мг 4 раза в день 7–10 дней

Селективные миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день

Задача 13

В хирургический приемный покой доставлена больная 32 лет с диагнозом ущемленная грыжа.При осмотре имеется пупочная грыжа, которая 4 часа назад перестала вправляться.При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Вопросы:

Варианты пластики грыжевых ворот

Тактические аспекты

Выбор метода анестезии

Осложнения в послеоперационном периоде

1.Варианты пластики грыжевых ворот

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы

Операция по способу Мейо более надёжна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение апоневротического слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большого размера. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами. При затягивании швов происходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневроза подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении.

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

!!! Не вскрывается ущемляющее кольцо, пока не вскрыт грыжевой мешок и не фиксирован ущемленный орган.

2. Тактические аспекты

При большой давности и омертвевшей кишке и тяжелом состоянии пациента предоперационная подготовка в течение 2-3 ч (при перитоните до 6 ч, до появления диуреза)( интенсивная инфузионная терапия, стабилизация гемодинамики)

При флегмоне кишки – лапаротомия. Сначала чистый этап, после гнойный.

При стабильной гемодинамике и средней тяжести состоянии пациента – ЭКГ, ОАМ, ОАК, рентген ОГК, осмотр терапевта, Гр. Крови, осмотр анестезиолога. Операция.

3. Выбор метода анестезии

При незначительных размерах анестезия носит местный характер, более крупные выпячивания оперируются под общим наркозом.

4. Осложнения в послеоперационном периоде

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;

2. Рецидивирование;

3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;

4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;

5. Спаечная болезнь;

6. Серома. Это отек в области хирургического вмешательства. Чаще всего он возникает при использовании импланта как реакция организма на инородное тело. Признаки воспаления отсутствуют. Серома самостоятельно рассасывается через несколько недель. Какое-либо лечение не требуется. Однако необходимо посетить врача и возможно сделать УЗИ, чтобы исключить рецидив грыжи.

7. Гематома – кровоизлияние в области хирургического вмешательства. Она также как и серома может рассосаться сама, но в большинстве случаев врачи предпочитают вскрыть рану и обеспечить дренаж жидкости.

8. Невралгия. Осложнение возникает в 10-15% случаев. Пациентов беспокоит боль, потеря чувствительности, жжение и зуд в области операции. Невралгия, как правило, проходит самостоятельно через 6 месяцев после восстановления нервных окончаний.

9. Парез (непроходимость) кишечника. Для его профилактики принимают средства, усиливающие перистальтику, больному необходимо совершать двигательную активность, в первые часы после операции – дыхательную гимнастику.

Задача 14У больной 58 лет имеет место варикозная болезнь нижних конечностей, ст. II.Обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в левой голени. При осмотре – в проекции варикозно расширенных вен левой голени гиперемия, местная болезненность при пальпации, местная гипертермия. Отека на стопе и голени нет. Через три дня больная обратилась повторно. При осмотре – гиперемия распространилась на нижнюю треть бедра.

Вопросы:

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей , осложнённая острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены слева.

2. Дообследование: 1.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, липидный спектр; креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий. 2. Коагулограмма 3.Флебография. 4. УЗИ/доплер сосудов (допплеровская ультрасонография).

3. Тактика лечения

Срочная госпитализация в хирургическое отделение; экстренное оперативное лечение – тромбэктомия и приустьевая перевязка большой или малой подкожных вен ; консервативная терапия (Постельный режим на весь острый период воспаления, при котором больная нога должна находиться постоянно в возвышенном положении. Компрессионная терапия (эластичное бинтование конечности или компрессионный трикотаж). Местное применение мазей. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, также обладающих обезболивающим действием. Медикаментозная терапия с применением флеботоников и дезагрегантов

4. Показания к хирургическому лечению тромбофлебита

1.Восходящий тромбофлебит

2.Угроза возникновения легочной тромбоэмболии;

3. развитие острого тромбофлебита.

4.Подвижный (флотирующий)тромб;

5.Нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра;

6.Наличие тромба в просвете бедренной или наружной повздошной вены.

Задача 15

Больная 22 лет жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. Объективно: кожный покров бледный, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр — 2,8 х1012/л, Hb — 90 г/л, лейкоциты 7,8х109/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета.

Вопросы:

Диагноз

Методы дообследования

Тактика лечения

Показания к операции и варианты хирургического лечения

1Диагноз:ЯБЖ, осложненная кровотечением.

2. Клинический анализ крови.

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

2. Анализ кала на скрытую кровь.

3.Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.

3.Рентгенологический метод исследования.При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания. !!!!! Учитывая признаки кровопотери, мы не можем исключить повреждение всей стенки желудка. Конечно, при перфорации была бы клиника в виде кинжальной боли, поступление газа в брюшную полость с развитием тимпанита, Но проводить рентгенографию считаю целесообразным после эндоскопического исследования.

4. Эндоскопический метод исследования- золотой стандарт! Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

5.Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori., уреазный тест для быстрого скрининга бактерий

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению язвы возникают при перфорации, пенетрации, пилоростенозе и неостанавливаемом кровотечении.

Относительные показания возникают при неэффективности консервативного лечения с частыми рецидивами язвы. При длительности явзы желудка до 1 года, а язвы 12-перстной кишки – 3-5 лет

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Резекция желудка – заключ ается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». Резекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза.

2. Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их.

Ранние осложнения:

кровотечения

расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза)

воспаление места анастамоза (анастамозит)

Поздние осложнения:

1.демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.

2.синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.

3.щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при первичном осмотре:

1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;

а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest Iа — встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;

б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания — Forrest Ib — встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение

а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток — Forrest IIb — встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен -Forrest IIc — встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС:1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее «обработанных» сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз

выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);

2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: БПН 2р/д(20 мг разовая доза метронидазол(250мг 4 р/д(или тинидазол 500мг 2р) кларитромицин(250 2р),либо БПН амоксициллин(1000мг 2р) кларитромицин(500мг 2р),либо БПН амоксициллин (500 3р) метронидазол(250 4р)

Квадротерапия 2й линии:БПН препараты висмута(де-нол 120мг 4р) тетрациклин(500 4р)=метронидазол(250 4р)

Если не связано с H.pilori:БПН блокаторы Н-рецепторов препараты,улучш регенерацию.

Задача 16

Больная 50 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, задержку стула в течение 3 суток. Газы не отходят. Из анамнеза: В последние 4 месяца нерегулярный стул. Последний месяц беспокоили скудные кровянистые выделения венозного характера из прямой кишки. Объективно: живот вздут, болезненный в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальцевом исследовании прямой кишки: на перчатке следы крови. При попытке выполнить очистительную клизму определяется симптом Цеге-Мантейфеля.

1. Диагноз: кишечная непроходимость Симптом Цеге-Мантейфеля — малая вместимость (не более 600 мл воды) нижнего отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. Признак заворота сигмовидной кишки. До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону сви­детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.Лечение заворота сигмовидной кишки.При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон­сервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, оставляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

Задача 17

Пациентка 39 лет обратилась с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм. Боли опоясывающего характера появились 4 дня назад после погрешности в диете. Объективно: язык сухой покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb — 150г/л, Эр — 5,5х1012/л лейкоциты 25,2 х109/л (сегментоядерные — 52%, палочкоядерные — 10%, эозинофилы — 6%, лимфоциты — 24%, моноциты — 8%), СОЭ — 47 мм/ч.

Живот несколько увеличен, вздут, в эпигастральной области пальпируется умеренно болезненный инфильтрат, пульсация аорты в эпигастральной области не определяется.

1.Диагноз.

Основной диагноз: Острый (отечный) интерстициальный панкреатит.

Осложнения:Парапанкреатический инфильтрат. Возможны три пути исхода пара-панкреатического инфильтрата: рассасывание, формирование кист через стадию оментобурсита и нагноение. Патогенетически оправданной является тактика массивной антибактериальной терапии по деэскалационному типу с сонографическим мониторингом эффективности проводимой терапии.

2. Методы дообследования

Обязательные:

1) Клинико-лабораторное исследование (амилаза, сахар крови, билирубин, диастаза мочи)

2) УЗИ ОБП (парапанкреатические жидкостные скопления, кальцинаты в подж железе, отечная железа, расширенный проток)

3) ФГДС с осмотром папиллы

По показаниям: Рентгеноскопия желудка и ДПК, КТ, РХПГ, видеолапароскопия

3. Тактика лечения

Консервативная терапия острого панкреатита:

1. Блокада секреторной деятельности железы, желудка, ДПК (назогастральная интубация, лечебное голодание 5 суток, региональная гипотермия, Сандостатин/Октреатид 300-600мкг/сутки 5-7 дн., Н2-блокаторы –Квамател или блокаторы протонной помпы Омепразол, Лосек, Нексиум)

2. Купирование болевого синдрома (анальгетики, перидуральный блок)

3. Интенсивная корригирующая терапия (ликвидация гиповолемии, водноэлектролитных и метаболических расстройств)

4. Снижение ферментной токсинемии (Ингибиторы протеаз-Контрикал 500 000 Ед/сут, Гордокс 1млн Ед/сут) форсированный диурез.

5. Витаминотерапия

6. Парентеральное и назоеюнальное питание

4. Показания к операции

Показания к проведению видеолапароскопии при остром панкреатите:

* Неясность клинической картины, подозрение на перфорацию полого органа

* Явления ферментативного перитонита

* Показания к лапароскопическойхолецистостомии (острый холецистит, холелитиаз)

Виды хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе:

* Пункционно-дренирующий способ под контролем узи

* Видеолапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия

* Лапаротомия, секвестрнекрэктомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства

Задача 18

Больная 34 лет жалуется на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Вопросы:

Диагноз

Методы дообследования

Тактика лечения

1. Диагноз:

синдром Маллори -Вэйсса( Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром ) Рвота спровоцировала разрыв

2. Методы дообследования:

Инструментальная диагностика- 1.эндоскопическое исследование пищевода.(основное) 2.лапароскопия(патогномоничным признаком синдрома Маллори-Вейсса является обнаружение гематомы в малом сальнике).(дополнительно) 3.ангиографии, (дополнительно) 4.сцинтиграфии.(дополнительно)

* Лабораторные критерии диагностики отсутствуют.

* (Для дифференциальная диагностика, определение величины кровопотери.)

* Обязательные исследования: — общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита; — коагулограмма; — определение группы крови и резус-фактора.

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).

С целью остановки кровотечения -приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.

б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода,желудка с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:

1. Обкалывание места кровотечения адреналином

Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.

2. Аргоно-плазменная коагуляция

Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.

3. Электрокоагуляция

Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.

4. Введение склерозантов

Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введения слерозирующих препаратов (полидоканол).

5. Лигирование сосудов

При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.

Задача 19

Больная 62 лет жалуется на боли в левой голени, гипертермию. Из анамнеза – 3 дня назад в нижней трети голени появилась яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта») болезненность в покое и при пальпации.

При осмотре – температура тела 38,2. На левой стопе и левой голени яркая гиперемия с четкими границами, под кожей определяется флюктуация.

Вопросы:

Диагноз?

Тактика лечения

Показания к операции

1. Диагноз:Эритематознаярожа нижней трети левой голени, тяжелая форма, первичная. Осложнение: флегмона.??

Пояснение: для рожи типично:

1. яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта»);

2. болезненность в покое и при пальпации;

3. гипертермия;

Симптом флюктуации для эритематозной рожи не характерен, он характерен для флегмоны, которая может осложнить течение рожи. Но есть одно но: флегмона обычно развивается при тяжелой роже (буллезная, буллезно-геморрагическая, а в задаче нет ни булл, ни геморрагий).

Немного полезной теории:

Диагноз рожи основан на характерной клинической картине:

• острое начало с выраженными симптомами интоксикации;

• преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;

• развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;

• развитие регионарного лимфаденита;

• отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

У 40–60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженныйнейтрофильный лейкоцитоз (до 10–12×10 9 /л). У отдельных пациентов с тяжёлымтечением рожи наблюдают гиперлейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов. Умеренное повышение СОЭ (до 20–25 мм/ч) регистрируют у 50–60% больных с первичной рожей.

Вследствие редкого выделения β-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследованиянецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышениетитров антистрептолизина О и других противострептококковых антител, бактериальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов(РЛА, РКА, ИФА);

— симптомы интоксикации в начальном периодерожи возникают раньше местных проявлений на несколько часов — 1–2 сут. Возникают головная боль, общая слабость,озноб, миалгия, тошнота и рвота. Уже в первые часы болезнипациенты отмечают повышение температуры до 38–40 °С. На участках кожи, гдевпоследствии возникнут локальные поражения, некоторые больные ощущаютпарестезии, чувство распирания или жжения, болезненность. Нередко возникаетболезненность при пальпации увеличенных регионарных лимфатических узлов.Разгар заболевания наступает через несколько часов — 1–2 сут после появления. (в задаче этого не описано и непонятно, одновременно или нет произошло повышение температуры и развитие локальных изменений);

— Эритематознаярожа может быть самостоятельной клинической формой илиначальной стадией других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое через несколько часов превращается в характерную рожистую эритему (чётко отграниченный участок гиперемированной кожи снеровными границами в виде зубцов, языков). Кожа в области эритемы напряженная, отёчная, горячая на ощупь, она инфильтрирована, умеренно болезненна припальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить«периферический валик» — инфильтрированные и возвышающиеся края эритемы. Характерны увеличение, болезненность бедренно-паховых лимфатическихузлов и гиперемия кожи над ними («розовое облачко»).

— Фактически единственным возбудителем является S. pyogenes. Осложнениемрожи может быть развитие флегмоны с вовлечением в зону поражения участка от кожи до глубокой фасции. В таких ситуациях может присоединяться другая микрофлора.

2. Тактика лечения: Лечение рожи должно проводиться в условиях специализированного отделения инфекционной больницы. При этом неосложнённые формы рожи лечат в инфекционных отделениях, а осложнённые – в отделениях гнойной хирургии. Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией, интоксикацией и аллергическими реакциями.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия:

При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмонаи др.) возможно сочетание бензилпенициллинав суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно и гентамицина(по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указаннойдозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпенициллина и клиндамицина.

Патогенетические средства

— При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан приём НПВС(диклофенак, индометацин) в течение 10–15 дней.

— При тяжёлом течении рожипроводят парентеральную дезинтоксикационную терапию (поливидон, декстран, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы) с добавлением 5–10 мл 5% раствора

аскорбиновой кислоты, 60–90 мг преднизолона.

— Назначают сердечно-сосудистые,мочегонные, жаропонижающие средства.

Показания к операции

Хирургическое лечение показано при осложнениях рожи. Флегмона требует широкого вскрытия, полноценной санации и адекватного дренирования гнойника, а в случае формирования поверхностных некрозов выполняется радикальная некрэктомия.

Задача 20

У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко болезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Тактильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистральных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной артерии, дистальнее она отсутствует.

Вопросы:

Диагноз?

Клиническая классификация этого заболевания.

План обследования пациентки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии заболевания?

Объем медицинской помощи.

Меры профилактики повторения этого заболевания.

1. Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –тромбоэмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия П-а ст.

2. Классификация по Савельеву:

Iстадия – стадия функциональных расстройств

IIстадия – органических изменений

IIIстадия – некротическая

Ишемия I стадии — стадия функциональных расстройств. Она продолжается несколько часов и клинически проявляется острой болью в конечности, бледностью и похолоданием кожных покровов. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены. Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания обеспечивает полное сохранение функций.

Стадия II — стадия органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. Продолжительность стадии 12-24 ч. При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии заболевания можно сохранить конечность, но происходит полная утрата или резкое ограничение её функций.

Стадия III — некротическая — характеризуется развитием гангрены. Наступает через 24-48 ч после эмболии. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и возможность движения. Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.

Определение стадии развития ишемии конечности позволяет выбрать метод лечения: при I и II стадиях показано радикальное вмешательство — восстановление проходимости артерии, при III (некротической) стадии ампутируют конечности.

Классификация по этиологии заболевания (свыше 95% кардиопатии); локализация (уровень) окклюзии.

3. План обследования: 1) — общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;

2) доплерография сосудов

3)ангиография

4. Диф диагноз: тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.

5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.

Первая помощь при тромбоэмболии артерий включает введение обезболивающих, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю транспортировку в хирургическое отделение.

Начинают лечение с консервативных мероприятий, проводимых при наличии показаний к операции в течение 1,5-2 ч. Если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, выполняют операцию.

Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий (голени, предплечья),

неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении.

Консервативное лечение включает следующие назначения:

• антикоагулянты (гепарин натрия, антикоагулянты непрямого действия) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) — для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба;

• антиспастическую терапию — для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, прокаиновые блокады);

• средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-аппараты на конечность).

Хирургическое лечение при I и II стадиях ишемии включает радикальные операции – эмболэктомию балонным катетером, пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции выполняют с целью восстановления проходимости артерий. Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. К таким операциям относят симпатэктомию.

При развитии гангрены (III стадия ишемии)показана ампутация конечности.

6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия.

7. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.

§

Задача № 1

Больной Т., 34 года. Поступил с жалобами на наличие гнойного свища в области заднего прохода, который периодически закрывается, что вызывает обострение болей. Три года назад около заднего прохода образовался гнойник, который самостоятельно вскрылся. В дальнейшем часто наблюдались рецидивы. При осмотре справа от заднего прохода на расстоянии 2,5 см имеется отверстие, пропускающее головку пуговчатого зонда. Кожа по окружности отверстия мацерирована. Из свища выделяется жидкий гной. Грануляции малые, слегка цианотичные.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

-Диагноз: Хронический парапроктит. Свищевая форма.

-План обследования:

· наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области

· исследование анального рефлекса;

· пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);

· пальцевое исследование анального канала и прямой кишки

· зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища)

· проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей)

· аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);

· ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки);

· колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита);

· фистулография

· ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.

· магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов)

-Дифференциальная диагностика:

* со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);

* воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);

* параректальными кистами, тератомами;

* хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;

* хроническим остеомиелитом костей таза

-Лечение:

Консервативное лечение

* Диетотерапия (регуляция стула);

* сидячие теплые ванны;

* промывание свищевых ходов антибиотиками;

* геморроидальные свечи;

* микроклизмы с облепиховым маслом.

Хирургическое лечение

* При интрасфинктерных свищах: иссечение свища в просвет прямой кишки.

* Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или лигатурный метод

* При экстрасфинктерных свищах: полное иссечение свища и ушивание внутреннего отверстия; применение лигатурного способа.

-Возможные осложнения: Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера.

Задача № 2

Больной И., 32 года. За три часа до поступления у него возникли «кинжальные боли» в эпигастральной области. Через один час боли в эпигастрии несколько уменьшились, однако появились резкие боли в правой подвздошной области.

Объективно: состояние больного тяжелое, пульс 120 уд/мин., ритмичный, язык сухой. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный в верхних отделах и в правой подвздошной области. Наибольшая напряженность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота. Печеночная тупость отсутствует.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1.Поставьте диагноз: Прободная(перфорация) язва, осложненная перитонитом

2.Составьте план обследования: RgОБП, УЗИОБП, ФГДС

3. Дифференциальная диагностика: Острый панкреатит, острый аппендицит, острый холецистит, прободной рак желудка.

4. Назначьте лечение: Срочная лапароскопия, ушивание дефекта (прободной язвы), ревизия, санация брюшной полости, устанавливается дренаж. Антибиотики широкого спектра в/в, Omez 40mg в/в.

Задача № 3

Больной П., 63 года. При поступлении жалуется на периодические, коликообразные боли в животе, рвоту на высоте болей. Боль прерывистая, но нарастает постепенно в своей интенсивности. В период ремиссии больной ведет себя спокойно, общее состояние удовлетворительное. Температура 37.2, пульс хорошего наполнения, 68 уд/мин. Был однократно стул, отходили газы.

Объективно: живот вздут, болезненность по всем отделам. На высоте болей прослушивается усиленная перистальтика. Пальпаторно в левой половине живота нечетко определяется опухолевидное образование. Ампула прямой кишки пуста.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1.Поставьте диагноз:

острая кишечная непроходимость.

2.Составьте план обследования :

Оак, ,оам, БХ(алт, аст, креатинин, сахар, мочевина, амилаза, пти, фибриноген)

Обзорную рентгенограмму (чаши Клойбера, кишечные аркады, перистый рисунок – «поперечная исчерченность», «светлый живот») и узи брюшной полости (визуализация петель кишок с неоднородным жидким содержимым, увеличение диаметра кишки, изменение кишечной стенки утолщение или слоистость, появление антиперистильтики, выпот в животе, переполнение желудка.)- для уточнения локализации можно провести рентгенограмму с пероральнымвведением рентгеноконтрастного вещества

Колоноскопия

3. Дифференциальная диагностика проводить между острым аппендицитом, перфорацией гастродуоденальных язв, острым холециститом, панкреатитом, перитонитом.

4. Назначьте лечение хирургическое лечение должно включать: предоперационную подготовку, операцию и послеоперационный период. Предоперативная подготовка — паранефральная новокаиновая блокада, опорожнение желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия в течеии 1,5-2 часов в 1-2 литра жидкости (физ раствор, трисоль, рингер).

Операция- задачи на операции установить причину непроходимости, морфологический субстрат, определить жизнеспособность кишки в зоне препятствия и показания к ее резекции и границы резекции, санация и дренирование брюной полости при наличии перитонита.

5. Возможные осложнения и их профилактика при прогрессирующей непроходимости возможно развитие некроза стенки кишечника с её последующей перфорацией, попаданием кишечного содержимого в брюшную полость и возникновением разлитого перитонита

Задача № 4

Больную беспокоят боли в правой подвздошной области, повышение температуры. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При бимануальном исследовании – болезненные придатки справа. Симптомы Ровзинга, Воскресенского – положительные. Лейкоцитоз 12х109/л. При пальцевом исследовании передняя стенка прямой кишки болезненная.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

Ровзинга симптом Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли. Воскресенского симптом Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.

1.Диагноз острый правосторонний аднекситит? Острый аппендицит?

2.План обследования

оак с лейкоцитарной формулой, соэ. Диагностическая лапароскопия. Узи матки и придатков, мазок на микрофлору, посевы мазков на чувствительность к аб, пцр на иппп.

3.Диф диагностика с аппендицитом.

Для аппендицита характерны повышение температуры, диспептические расстройства, положительные аппендикулярные симптомы, внезапное начало заболевания, аппендикулярные симптомы:

Для аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки.

4.Лечение: Аппендэктомия. При остром аднексите назначается: антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия, обезболивающее, противовоспалительное, десенсибилизирующее лечение.

В антибактериальной терапии аднексита предпочтение отдается антибиотикам длительного периода полураспада и выведения (ампициллин — 5 часов, амоксициллин — 8 ч и др.).

5. Осложнения : спаечный процесс, гнойное расплавление тканей яичника, перитонит, тубоовариальный абсцесс, при хронизации процесса – возможно бесплодие или внематочная беременность.

Задача № 5

Больной, 62 года. В хирургическое отделение поступил в порядке оказания неотложной хирургической помощи с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда впервые отметил появление острых болей в эпигастрии, субфебрильную температуру, тошноту. Была однократная рвота. К третьему дню боли уменьшились и локализовались в правой подвздошной области, где в настоящее время при исследовании пальпируется болезненное неподвижное образование без четких границ. Симптом Щеткина отсутствует. Температура тела 37,0. Умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Сбор жалоб, анамнеза, пальпация брюшной полости, ректальное и вагинальное исследование, ОАК, дополнительно — УЗИ/КТ

3. Диф. диагностика с опухолью слепой кишки (постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови — анемия и замедление СОЭ; дополнительные методы исследования — ирригография, фиброколоноскопия), болезнью Крона (манифестирование с острого терминального илеита, клиника та же, что и аппендицита; при инструментальном исследовании: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза).

4. Лечение консервативное: в первые дни — постельный режим, щадящая диета, холод на правую подвздошную область, антибиотики широкого спектра действия, физиотерапия (УВЧ). Динамическое наблюдение за размерами инфильтрата, температурной кривой, лейкоцитарной формулой. Рассасывание инфильтрата занимает в среднем 2-4 недели, через 2-3 месяца в плановом порядке выполняется аппендэктомия.

5. Осложнение — образование аппендикулярного абсцесса. Возобновляется боль в животе и болезненность при пальпации, гектическая лихорадка, озноб, тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна, определяются симптомы раздражения брюшины. В ОАК — высокий лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз аппендикулярного абсцесса является абсолютным показанием к операции. Обезболивание – общее. Целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом. Для этого используют доступ Пирогова. После вскрытия апоневроза и разделения мышц далее тупо отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник после предварительной его пункции. В послеоперационном периоде больным назначают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Через 6 месяцев — плановая аппендэктомия.

ПОДРОБНЕЕ:  Многоплодная беременность - Ведение | Компетентно о здоровье на iLive

Задача № 6

Больной В., 26 лет. Внезапно при подъеме тяжести почувствовал резкую боль в правой паховой области, где при ощупывании обнаружил болезненное выпячивание, не вправляющееся в брюшную полость. Боль продолжала усиливаться, стала схваткообразной, появилась частая рвота. Через 6 часов от начала заболевания больной госпитализирован. При осмотре: в правой паховой области обнаружено опухолевидное образование 12х6 см, плотное, болезненное, своим нижним полюсом опускающееся в мошонку до яичка. Над выпячиванием перкуторно тупой звук. Симптом баллотирования отрицательный.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Косая паховая грыжка справа, с ущемлением

2. Диафаноскопия мошонки, УЗИ мошонки и паховых каналов, ирригоскопия, герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи

3. Диф диагноз с прямой паховой грыжей (не опускается в мошонку, в отличие от косой);

с бедренной грыжей: паховая грыжа размещается над паховой связкой, а бедренная — под паховой связкой;

гидроцеле: водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала. При паховой грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке

оболочек яичка оно не пальпируется.

лимфаденит: увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их, наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

4. Лечение оперативное

Эндоскопическая герниопластика — через маленькие проколы в брюшную полость вводятся специальные инструменты, грыжевой мешок отсекается и подшивается сетка для укрепления брюшной стенки.

либо Операция Лихтенштейна – через кожный разрез (10-12 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и подшивается сетка для укрепления грыжевых ворот.

5. Осложнения паховой грыжи

ущемление паховой грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

ишемический орхит – воспаление яичка;

копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике;

воспаление грыжи.

осложнения ущемленной грыжи — флегмона грыжевого мешка, перфорация кишки, разлитой перитонит

профилактика: своевременная диагностика и оперативное лечение

Задача № 7

У больного в течении 4 часов сильные жгучие боли в животе в верхней его половине опоясывающего характера, многократная рвота желчью. Боли возникли после употребления алкоголя и шашлыков. Беспокоен. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык сухой. Живот в акте дыхания участвует. При пальпации имеется небольшое напряжение мышц в эпигастральной области. Живот болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация брюшного отдела аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

Мэйо-Робсона симптом Определяется болезненность в области левого реберно-позвоночного угла (при воспалении поджелудочной железы).

Задача № 8

В клинику поступил больной 73 лет с жалобами на резкие боли в верхней половине живота, рвоту. Боли иррадиируют в поясничную область, правую лопатку. Объективно: язык сухой, обложен грязно – желтым налетом. Пульс учащенный до 120 уд/мин. Температура 38,7. Тоны сердца глухие. Мерцательная аритмия. На ЭКГ выраженное снижение функциональной способности миокарда в покое. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в верхней половине живота. Укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Ортнера. Лейкоцитоз – 25.000.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит (УЗС, лапароскопия и т.д.). Следует помнить, что червеобразный отросток может распола­гаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. До точной дифференциальной диагностики анальгетики не вводить. Если снять диагноз острого аппендицита нельзя, то больную следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый па-раректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, ли­бо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке.

Задача № 9

Больной при поступлении жалуется на периодические коликообразные боли в животе, рвоту на высоте болей. Боль прерывистая, но нарастает постепенно в своей интенсивности. В период ремиссии больной ведет себя спокойно. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2. Пульс хорошего наполнения 68 уд/мин. Был однократный стул, отходили газы. Объективно: живот вздут болезненность по всем отделам, перитониальной симптоматики нет. На высоте болей прослушивается усиленная перистальтика. Пальпаторно в левой половине живота не четко определяется опухолевидное образование. Положительные симптомы Склярова, Валя, Обуховской больницы.

симптом Склярова, когда при пальпации живота отмечается «шум плеска» жидкости, которая скопилась в просвете растянутой кишечной петле. Симптом Валя – это неперемещающееся асимметричное относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз. Симптом Обуховской больницы – это вздутие пустой ампулы прямой кишки сзияющим анусом.

1.Поставьте диагноз Острая кишечная непроходимость

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

Задача № 10

При поступлении в клинику больная жалуется на тупые боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку. Имела место рвота на высоте болевого приступа. Заболела остро после употребления жирной пищи. Объективно: повышенного питания, окраска покровов обычная, пульс в пределах 100 уд/мин. Температура 37,3. Лейкоцитоз 9.500. При пальпации живота отмечается напряжение мышц правой половины живота. Выраженная болезненность в подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1) Острый холецистит (флегмонозный?)

2) ОАК, ОАМ, Бх крови, УЗИ брюшной полости, ФГДС

3) Острый панкреатит, перфоративная язва желудка/12-перстной кишки, поддиафрагмальный абсцесс

4) Диета(голод в первые 1-3 дня), купирование болевого сиднрома: спазмолитики, ингибиторы протонной помпы, препараты урсодезоксихолиевой кислоты. При калькулезном холецистите – хирургическое лечение, в объеме холецистэктомии.

5) Возможные осложнения: эмпиема желчного пузыря, околопузырные абсцессы, перфорация желчного пузыря, гангрена желчного пузыря, перитонит, острый панкреатит.

Задача № 11

При поступлении больной предъявляет жалобы на резкие приступообразные боли в области правого подреберья, рвоту желчью. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Сам больной ведет себя беспокойно. Часто меняет положение. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья. Положительный симптом Ортнера. Перитониальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура 36,8. Пульс 60 уд/мин.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1.Поставьте диагноз. Острый холецистит. (бескаменный, катаральный ?)

2.Составьте план обследования

* ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ)

* БХ-АК (билирубин, амилаза, СРБ, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП)

* Анализ мочи: амилаза

* УЗИ ОБП – решающее значение в диагностике. Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протяжении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные изменения в прилежащих к желчному пузырю тканях.

* Анализ кала на паразиты (описторхоз, лямблии)

* ФЭГДС

3. Дифференциальная диагностика

* о. и хр. панкреатит

* ЯБЖ и 12ПК (обострение или перфорация)

* о. аппендицит (нетипичные расположения)

* обострение описторхоза, лямблиоза

* о. гастродуоденит, ДЖВП

* плевропневмония

* почечная колика (справа)

4. Назначьте лечение.

Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желчных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необходимо включать следующие лечебные мероприятия:

1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить);

2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья);

3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса — введение изотонических растворов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не менее 2,0-2,5 л);

4) введение реополиглюкина для улучшения микроциркуляции и реологии крови;

5) применение по показаниям сердечных гликозидов, вазопрессоров, бронхолитиков;

6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин);

7) введение антибактериальных препаратов.

Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); фторхинолоны метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтернативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки или ампициллин 4 г/сутки метронидазол 1,5 2 г/сутки. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Водянка желчного пузыря. Переход в гангренозный, флегмонозный, а затем осложниться: Околопузырным инфильтратом. Околопузырным абсцессом. Перфорацией. Перитонитом. Механической желтухой. Холангитом. Наружным или внутренним желчным свищом. Панкреатитом. Гепатитом. Печеночно-почечной недостаточностью.

Профилактика заключается в предотвращении перехода катаральной формы в флегмонозную или гангренозную – АБТ, описанная выше.

А также в возобновлении нормального оттока желчи: спазмолитики и холекинетики.

Задача № 12

Больной Ш., 43 лет. Последние два года отмечает боль при акте дефекации, наличие алой крови в кале. Иногда в конце дефекации отмечал выделение крови частыми каплями или струйками.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Хронический геморрой?

2. -Осмотр врачом-колопроктологом (Определить выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал)

-Пальцевое обследование прямой кишки (Определить тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки)

-ОАК (наличие анемии, СОЭ, количество тромбоцитов)

-Бх крови (общий белок, ферритин)

-Копрограмма (наличие в каловых массах атипичных клеток)

Аноскопия (Осмотреть анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценить расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки)

Колоноскопия и ирригоскопия (Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для НЯК и БК)

3. Диф диагноз: анальная трещина, злокачественные и доброкачественные опухоли(полипы) прямой кишки и анального канала, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, НЯК, БК, травма прямой кишки.

4. Консервативное лечение: -Диета, содержащая пшеничные отруби, морскую капусту, льняное семя (позволяет избегать натуживание при дефекации)

-При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (проктозан, ауробин, ультрапрокт, лидокаин/трибенозид (проктогливенол), постеризан, бензокаин (релиф адванс). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин натрия, мазь с троксерутином).

-При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин, свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс)].

Малоинвазивные хирургические методы(при 1-2 стадии): склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Хирургическое лечение: Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц.

6. Осложнения: воспаление и тромбоз геморроидальных узлов

Профилактика: Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. Также следует уделить внимание физической активности, особенно если Ваша работа связана с постоянным сидением за письменным столом. Физическая активность противопоказана при остром геморрое, но в фазе ремиссии занятия спортом помогут укрепить мышцы и сосуды. Следует избегать подъема тяжестей и чрезмерного физического напряжения.

Задача № 13

Пациент В. 35 лет, внезапно появились резкие боли по всему животу. При поступлении в стационар выполнена обзорная рентгенография – патологии не выявлено, затем ФГДС — Язва локализована в пилороантральном отделе желудка, признаков стенозирования привратника не отмечается. Давность заболевания 1.5 года. Больной систематически и полноценно ранее не лечился. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

вероятно, прикрытая перфорация язвы 12-перстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости на наличие полоски газа под диафрагмой, при отсутствии последней показана фиброгастроскопия, при необнаружении язвы и при этом методе показана лапароскопия после предварительного введения в желудок цветной жидкости (метиленовая синь, краска конгерот или кармин). При подтверждении диагноза показано ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией в гастроэнтерологическом отделении.

Задача № 14

У больного страдавшего язвенной болезнью последние два месяца стали постоянными боли, носящие характер ноющих, появилось чувство тяжести в эпигастральной области. Больной также отмечает обильные рвоты желудочным содержимым, примеси пищи съеденной задолго до рвоты. После рвоты боли становятся менее выраженными, в связи с чем больной вызывал несколько раз рвоту сам. Объективно больной пониженного питания. Четко определяется выбухание передней брюшной стенки в эпигастрии. Четко на глаз видны периодически появляющиеся перистальтические волны в эпигастрии, сопровождающиеся усилением болей. Определяется шум плеска.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1.Диагноз: Язвенная болезнь желудка(?или 12пк), осложненная пилородуоденальным стенозом, субкомпенсированная? стадия (Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка)

2.План обследования: Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.

-бх крови: электролиты, мочевина, креатинин и тд

-ОАК(гематокрит), ОАМ

( Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжёлых случаях – азотемия)

Инструментальные исследования: · — эзофагогастродуоденоскопия — в первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей — резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка [1] . · — рентгенография брюшной полости — в стадии компенсации отмечают некоторое увеличение размеров желудка, деформацию пилородуоденальной зоны, возможно наличие язв (симптом «ниши») или признаки сдавление опухолью извне. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка: его увеличение, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом «трехслойного желудка» (трехслойное содержимое — контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации — 12-24 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч. [1].

· — назогастральное зондирование тест на эвакуацию физиологического раствора – после опорожнения желудка в него вводится 750 мл 0,9% раствора хлорида натрия через зонд, который затем перекрывается. Если через 30 мин в желудке остается более 400 мл тест считают позитивным на обструкцию выходного отдела желудка [5]. Метод неточен для определения стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики. -ЭКГ может показать изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U. [1]. -УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен для определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики [1]. -КТ или МРТ брюшной полости показано при подозрении на опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза.

3. Диф. диагноз

Пилородуоденальный стеноз м.б. при язвенной болезни, опухолях гастродуоденопанкреатической зоны, химических ожогов ЖКТ, воспалительных заболеваний, таких как болезнь Крона, системных заболеваний (склеродермия).

Диф диагноз между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка: У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.

4. Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуцирующих зон желудка.

Перед операцией: -Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. Парентеральное питание. -Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка- аспирация через зонд 2-3 раза в день)

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями (варианты дренирования желудка — 1) гастродуоденоанастомозы, 2)пилоропластика, 3) гастроэнтероанастомозы)

*Эндоскопическое лечение – баллонная дилатация !Но высока доля рецидивов

5. Осложнения

· гиповолемический шок; электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Гипокалиемия приводит к: 1. мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных

нервов, диафрагмы с остановкой дыхания. 2. аритмии, м.б. остановка сердца; 3. нарушается нервно-мышечная возбудимость – судороги, симптом Труссо («рука акушера»),тризм. Нарушение перфузии почек, снижение СКФ и диуреза,азотемия.

· Острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);

· перфорация язвы или опухоли;

· спонтанный разрыв желудка (профилактика – через зонд аспирация желудочного содержимого

Задача № 15

Больная П., 54 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов, зуд, обесцвеченный кал, темную мочу, общую слабость. Заболела 2 недели назад. Без болевого приступа появилась желтушность склер, а через два дня была отмечена интенсивная желтуха кожных покровов. Была госпитализирована в инфекционное отделение где инфекционная желтуха исключена и больная переведена в хирургическое отделение. Больная интенсивно желтая на теле следы расчесов, пониженного питания. Живот при пальпации безболезнен, пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1.Диагноз: Новообразование (c-r?) головки поджелудочной железы. Холестаз. Механическая прогрессирующая желтуха. 2. План обследования:

* ОАК(анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ),

* ОАМ,

* б/х крови (повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина),

* Онкомаркеры: СА 50 (наиболее специфичный ! ),СА-19-9, СА 242.

* УЗИ поджелудочной железы с чрескожной пункцией опухоли

* Цитологическое и/или гистологическое исследование материала пункционной биопсии поджелудочной железы

* РКТ поджелудочной железы и органов брюшной полости и забрюшинного пространства

* Рентгенологическое исследование пищевода и желудка двойным контрастированием

* Рентгенологическое исследование легких

* Эзофагогастродуоденоскопия

* УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, зон регионарного лимфогенного метастазирования (надключичные, перигастральные, перипанкреатические и забрюшинные лимфатические узлы)

* ЭКГ стандартная (1 раз до операции, на 1-й, 3-й день после операции, в день перевода из реанимации, за день до выписки)

* Ректальное пальцевое исследование

* Колоноскопия

* Консультация гинеколога у женщин

* Консультация терапевта

* Консультация анестезиолога.

* Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта. При подозрении на метастазирование: МРТ головного мозга, бр полости/КТ ОГК, ОБП/ сцинтиграфия костей.

3. Дифференциальная диагностика:

Т.к. основные синдромы – механической желтухи и Курвуазье — дифдиагностика проводится с:

1. Хроническим головчатым панкреатитом

2. Хроническим калькулезным холециститом

3. Холедохолитиазом

4. Раком Фатерова соска

5. Раком дистального отдела общего желчного протока (Пояснение к 4,5: Симптом Курвуазье, указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока. Уточнению топического диагноза способствует метод дуоденографии и фибродуоденоскопии).

4) лечение:

Хирургический метод

Радикальные операции при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию-операция уиппла (хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой – создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение), Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, выполняемая в составе комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией гемцитабином или фторпиримидиновыми антиметобалитами (капецитабин, 5-фторурацил), тотальную панкреатодуоденэктомию

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций:

-наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком;

-«бескровное желчеотведение».

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») —

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков — чрескожная чреспеченочная установка дренажа — трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) — чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении

эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия;

2) облучение тормозным излучением;

3) облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями — около 16 мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно, всем после пдр, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ — 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли. эрлотиниб (Tarceva), гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил

5) осложнения:

• Боль. Растущая опухоль в поджелудочной железе может давить на нервы, расположенные в брюшной полости. Боль в этом случае бывает очень сильной. Анальгетики, в том числе опиодные, помогут больному чувствовать себя более комфортно. Лучевая терапия приостанавливает рост рака, что также может принести облегчение. В тяжелых случаях западные врачи рекомендуют введение этанола в

нервное сплетение, чтобы облегчить боль. Эта процедура блокирует болевые сигналы от нервов к головному мозгу.

• Непроходимость кишечника. Рак поджелудочной железы, который прорастает в двенадцатиперстную кишку, может блокировать просвет кишечника. Это не дает пище поступать из желудка в кишечник. При этом тяжелом осложнении может понадобиться установка специальной трубки, которая будет поддерживать просвет кишечника открытым. Иногда создают искусственный обход мимо закупоренного участка кишки.

• Потеря веса. Многие факторы способствуют потере веса при раке поджелудочной железы. Тошнота и рвота, вызванные влиянием опухоли или химиотерапией рака, делают прием пищи затруднительным. Организм может плохо переваривать пищу из-за нарушений в работе поджелудочной железы – это также приводит к похуданию. В последнем случае больным могут помочь ферменты поджелудочной железы (панкреатин), которые будут выполнять работу железы. Пациентам рекомендуют чаще принимать пищу, но более мелкими порциями, а также отдавать предпочтение легко усвояемым продуктам.

*несостоятельность анастомоза

*инфекционные осложнения

*прогрессирование онкологического процесса

Задача № 16

Больная П., 56 лет. Страдает правосторонней грыжей в проекции паховой складки уже 8 лет. Три часа назад, во время тяжелой физической работы почувствовала острую боль внизу живота, грыжевое выпячивание стало увеличиваться в размерах, перестало вправляться в брюшную полость. Через 40 минут от начала приступа доставлена в больницу и в экстренном порядке. При осмотре фиксированное плотное болезненное образование в правой паховой области.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1) Паховая грыжа, осложненная ущемлением (ущкемленная паховая грыжа)
2) Боль – главный признак ущемления. Она возникает резко, ощущается в паху на стороне грыжи, а в некоторых ситуациях может болеть весь живот. Иногда боль настолько сильная, что может привести к болевому шоку. Болевой синдром сохраняется около 4–6 часов. Если ущемление не ликвидировано, а боль уменьшилась – это плохой признак, т. к. он может свидетельствовать о некрозе кишки.
Невправимость грыжи – косвенный, но весьма значимый признак, особенно в сочетании с болью.
Напряжение и болезненность грыжевого мешка свидетельствует о развитии воспаления в нем.
Наступает рвота, лихорадка(субфебрилитет), может быть спастическая диарея, но чаще отстуствие дефекации.
Отсутствие симптома кашлевого толчка. При отсутствии ущемления, если в положении лежа ввести палец в паховый канал и покашлять, то вы почувствуете, что ваш палец выталкивается наружу. При ущемлении данные толчки ощущаться не будут.
На самом деле тут ситуация достаточно очевидна — на диагноз указывает анамнез и механизм возниконовения данного состояния.
3) Острая кишечная непроходимость — характерна резкая боль, предшествующие операции, спаечная болезнь, нарушение автономной иннервации кишечника.
Паховый лимфаденит — не будет связи с подъемом тяжести и нет связи с анамнезом имеющейся грыжи.
опять же и тут диф диагноз не сложен — всё очевидно
4) Звоним в 03, сообщаем, что всё плохо. Те увозят в неотложку и на операцию срочно. Вскрывают грыжевой мешок, гржевые ворота, оценивают жизнеспособность органа, затем вправляют (в противном случае резекция и создание анастамоза), ушивание и пластика канала.
5) Самое грозное и очевидное осложнение — перитонит, гангрена кишки(ущемленного участка), затем сепсис, далее септический шок, ну и смерть.
Также возможно ретроградное ущемление(это когда приводящая петля попадет в грыжевой мешок и застрянет там, увеличив объем ущемленной части).
Если в грыжевой мешок пройдет часть кишечника полностью вместе с брыжейкой, то ситуация усугбляется.
Вдобавок из-за ущемления — кишечная непроходимость, но оно тут не главное.
Профилактика — своевременное грыжесечение, когда она только появилась. После герниопластики соблюдать рекомендации хирурга, тк возможен рецидив грыжи.

Задача № 17

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Снтковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0-103 в 1 мкл.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. О. аппендицит.

2. Пальцевое исследование прямой кишки (болезненность и инфильтрат ее передней стенки), измерение ректальной температуры (ножницы более

чем на 1( ( воспаление в малом тазу), моча по Нечипоренко, УЗИ почек и мочевого пузыря, хромоцистоскопия.

3. При трудности диф. диагностики.

4. Обязательный УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, анализ мочи по Нечипоренко.

5. Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение о. аппендицита, либо аппендэктомия.

Задача № 18

Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2ч назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась 12 дней назад (была в срок).

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, Температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажный. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0-103 в 1 мкл, эритроцитов— 3,1-106 в 1 мкл. Гемоглобин 100 г/л.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1. Апоплексия яичника

2. УЗИ, лапароскопия, бимануальное исследование

3. Аппендицит?

4. Гемостатическая, инфузионная терапия

5. Резекция яичника и его ушивание (можно лапароскопическое)

Задача № 19

В приемное отделение многопрофильного стационара вечером доставлен мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что в течение пяти лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечалось выделение большого количества дегтеобразного кала. В течение дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа «кофейной гущи», был повторный дегтеобразный стул с примесью теемной крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 ударов в 1 минуту, АД 90/60 мм рт.ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен. Рer rectum: ампула прямой кишки заполнена дегтеобразным калом.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Диагноз
язвенная болезнь ДПК, осложнившаяся кровотечением.Геморрагический шок 2 степени.
2. ОАК, бх крови, гемостаз, ОАМ,Фгдс( определить локализацию и размер язвы).
3. Симптоматические язвы. НЯК, Крона?
4. Ингибиторы проточной помпы через инфузомат. Инфузионная терапия. ФГДС с механической остановкой кровотечения, если не эффективно, то оперативное лечение( проживание источника кровотечения или пилордуоденотомия).
5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, мализнизация. Профилактика:диета. своевременная диагностика ЯБ и лечение.

Задача № 20

Пациент С. 39 лет с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что в течение пяти лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечалось выделение большого количества дегтеобразного кала. В течение дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа «кофейной гущи», был повторный дегтеобразный стул с примесью теемной крови. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 ударов в 1 минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез в норме. 

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Диагноз
язвенная болезнь ДПК, осложнившаяся кровотечением.Геморрагический шок 1 степени.
2. ОАК, бх крови, гемостаз, ОАМ,Фгдс( определить локализацию и размер язвы).
3. Симптоматические язвы. НЯК, Крона?
4. Ингибиторы проточной помпы через инфузомат. Инфузионная терапия. ФГДС с механической остановкой кровотечения, если не эффективно, то оперативное лечение( проживание источника кровотечения или пилордуоденотомия).
5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, мализнизация. Профилактика:диета. своевременная диагностика ЯБ и лечение.

Ситуационные задачи по хирургии – блок №4.

Задача № 1

Больной Б., 43 года. Поступил с жалобами на наличие гнойного свища в области копчика, который периодически закрывается, что вызывает обострение болей. Три года назад около заднего прохода образовался гнойник, который самостоятельно вскрылся. В дальнейшем часто наблюдались рецидивы. При осмотре: гиперемированый инфильтрат над копчиком 2,5 см., имеется отверстие, из которого выстоит волос. Кожа по окружности отверстия мацерирована. Из свища выделяется жидкий гной. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1) Осложненный Эпителиальный копчиковый ход

2) Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия с целью уточнения диагноза, исключения патологии прямой кишки; фистулография

3) Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) при зондировании идет не в направлении копчика, а к прямой кишке и при фистулографии отмечают его второй выход в одну из морганиевых крипт. Эпидермоидная копчиковая киста обычно безболезненна и прощупывается как подвижное уплотнение под кожей, но при нагноении может имитировать клинику эпителиального хода. Однако при осмотре не обнаруживаются первичные отверстия.

Заднее менингоцеле пальпируется как почти неподвижное под кожей овальное образование плотно-эластичной консистенции, безболезненное. Также не имеет первичных отверстий. В анамнезе отмечаются функциональные патологии органов малого таза, часто – энурез. Подозрение на менингоцеле является показанием к проведению рентгенографии крестца и консультации нейрохирурга.

Эмбриональный ход, открывающийся на коже рядом с задним проходом, может быть признаком пресакральной тератомы. Иногда отверстие весьма похоже на эпителиальный копчиковый ход, кроме того тератомы могут провоцировать гнойные воспаления в крестцово-копчиковой зоне. Тератома выявляется при пальцевом исследовании между задней прямокишечной стенкой и крестцом, пальпируется как опухоль плотной консистенции. Дополнительными методиками дифференцирования могут быть УЗИ и фистулография.

Выявление остеомиелита крестца и копчика также производят с помощью пальпации позвонков через заднюю стенку прямой кишки. При этом может отмечаться патологическая подвижность костей, выбухания, тестоватая консистенция. Подозрение наличия остеомиелита является показанием к проведению рентгенографии таза.

4) Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консервативной терапией, всем больным показано оперативное лечение. Большинство

больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нетрудоспособен 2-3 недели.

5) Операция по удалению эпителиального копчикового хода не является экстренной и больной может откладывать ее или вовсе отказываться от радикального лечения, ограничиваясь дренированием гнойных полостей. Однако продолжительное течение гнойного воспаления способствует распространению его на окружающую клетчатку, образование новых абсцессов, свищевых ходов сложной структуры с выходами на кожу промежности, в паховые складки. При этом часто развивается пиодермия, присоединяется актиномикоз, заметно ухудшающие состояние больного. Лечение при этом значительно затрудняется и требует больше времени, хирургическое вмешательство производится в большем объеме, послеоперационный период протекает тяжелее и высока вероятность рецидивирования.

1) Острый перфоративный аппендицит. Перитонит.

2) Диагностика (ОАК, УЗИ, диагност. лапароскопия, симптомы:

1- бартомье михельсона(болезненность при пальпации пр подвздошной области при положении на левом боку больше болезненность.чем на спине.

2.при повороте на левый бок усиления боли

3.кохера(боль с эпигастрии спускаться в пр. Подвздошной область.

4.воскресенского симптом рубашки) -врач левой рукой натяги нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность

3) Диф. Диагностика: Острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, ОКН, Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией,

4) Лечение: аппендэктомия (лапароскопия или традиционная(по волковичу дьяконову )или срединная лапаротомия. АБТ

5) Осложнения:

До операции: (профилактика: ранняя диагностика и опер. лечение)

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Аппендикулярный абсцесс.

3. Перфорация отростка, перитонит.

После операции:

Ранние осложнения (в течение 4–10 дней):

4. Нагноение раны

или. воспалительный инфильтрат раны. (профил.: АБТ)

5. Продолжающийся третичный перитонит;

межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафрагмой. (профил: ревизия брюшной полости, адекватный дренаж, АБТ)

6. Кровотечение В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ.или из раны

7. Динамическая кишечная непроходимость. (профил: ранняя активизация, энтеральное питание)

8. Кишечный свищ.

9. Тромбофлебит воротной вены. (эласт. Бинтование, ранняя активизация, гепарин)

Задача № 2

Больной П., 42 года. За два часа до поступления, после приема острой пищи у него возникли резкие, внезапные, нестерпимые в эпигастральной области. Через один час боли в эпигастрии несколько уменьшились, но присоеденились резкие боли в правой подвздошной области.

Объективно: состояние больного тяжелое, пульс 120 уд/мин., ритмичный, язык сухой. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный в верхних отделах и в правой подвздошной области. Наибольшая напряженность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота. Перкуторно печеночная тупость отсутствует.

§

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

Задача № 3

Больной С., 64 года. При поступлении жалуется на периодические, коликообразные боли в животе, рвоту на высоте болей. Боль прерывистая, но нарастает постепенно в своей интенсивности. В период между приступами больной ведет себя спокойно, общее состояние удовлетворительное. Температура 37.3, пульс хорошего наполнения, 62уд/мин. Был однократно стул, отходили газы. На момент осмотра газы не отходят.

Объективно: живот вздут, болезненность по всем отделам. На высоте болей прослушивается усиленная перистальтика. Пальпаторно в левой половине живота нечетко определяется опухолевидное образование. Ампула прямой кишки пуста.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Острая кишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки

(характерны пожилой возраст, пустая ампула – симптом обуховской больницы и пальпируемое образование слева)

2. Основной – рентгенография! Можно ирригографию – дальше сигмы контраст не пройдёт. Контроль интоксикации – биохимия и КЩР

3.Опухоль, спаечная болезнь, дивертикулез. Так как тут анамнеза нет — скорее всего заворот

4.Назогастральный зонд для разгрузки ЖКТ. Инфузионная терапия. Колоноскопия с декомпрессией сигмовидной, при этом она может расправиться. Если не расправилась -открытая операция – деторсия (расправление) сигмовидной кишки с проведением сигмопексии (фиксации к париетальной брюшине) или мезосигмопликации (укорочением брыжейки).

5. Осложнение – некроз кишки, перитонит. Профилактика – не ждать некроза, расправлять кишку. Если некроз – резекция с выведением кишки на ПБС (операция Гартмана).

Задача № 4

Пациентка Д. 33 года. Больную беспокоят боли в правой подвздошной области, повышение температуры. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При бимануальном исследовании – болезненные придатки справа. Симптомы Ровзинга, Воскресенского – положительные. Лейкоцитоз 12х109/л. При пальцевом исследовании передняя стенка прямой кишки болезненная.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1)Острый сальпингоофорит

2) ОАК, ОАМ, УЗИ, пункция заднего свода влагалища с бактериологическим исследованием отделяемого.

3. С острым аппендицитом. Жендринского симптом :в положении лежа нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка), пальцем и, не отнимая его, предлагают больной встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение — об остром сальпингооворите.

3) Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3го поколения: цефотаксим 1г в 4мл 1% раствора лидокаина внутримышечно 3 раза в сутки).

4) Бесплодие, перитонит, пельвиоперитонит.

Задача № 5

Больной Ж., 62 года. В хирургическое отделение доставлен машиной скорой помощи с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда впервые отметил появление острых болей в эпигастрии, субфебрильную температуру, тошноту. Была однократная рвота. К третьему дню боли уменьшились и локализовались в правой подвздошной области, где в настоящее время при исследовании пальпируется болезненное неподвижное образование без четких границ. Симптом Щеткина отсутствует. Температура тела 37,0. Умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Поставьте диагноз.

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильрат. (Это конгломерат воспалительно измененных и спаявшихся петель кишок, сальника, париетальной брюшины, ограничивающих воспаленный червеобразный отросток от свободной брюшной полости)

2. ОАК, ОАМ, Бх анализ крови, ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

3. 1) С опухолью слепой кишки. Опухоль чаще дает клинику ча- стичной кишечной непроходимости, возможны кишечные кровотече- ния, при аппендикулярном инфильтрате этого не наблюдается прак- тически никогда. В процессе лечения аппендикулярный инфильтрат чаще уменьшается и исчезает; опухоль не уменьшается в размерах.

2) Опущенная правая почка. В горизонтальном положении, в отличие от инфильтрата, возвращается на свое место

3) Инвагинация кишечника – ФКС, УЗИ, ирригоскопия

4. При ПОЛНОМ аппендикулярном инфильтрате

· Постельный режим.

· Холод на правую подвздошную область.

· Полное исключение тепловых процедур (УВЧ и др.)

· Легкоусвояемая диета с исключением растительной клетчатки

· Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак,индометацин, ксефокам)

· Антибактериальная терапия Препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжи­тельность антибактериальной терапии определяется сроком регресса инфильтра­та.

5.  Своевременное начало антибактериальной терапии в достаточном объеме.

Аппендикулярный инфильтрат →аппендикулярный абсцесс→ гнойный перитонит

· тазовые или забрюшинные флегмоны;

· колит;

· паранефрит;

· спаечная непроходимость кишечника;

· поддиафрагмальные абсцессы и др.

Задача № 6

Больной А., 25 лет. Работает грузчиком. Внезапно при подъеме тяжести почувствовал резкую боль в правой паховой области, где при ощупывании обнаружил болезненное выпячивание, не вправляющееся в брюшную полость. Боль продолжала усиливаться, стала схваткообразной, появилась частая рвота. Через 6 часов от начала заболевания больной госпитализирован. При осмотре: в правой паховой области обнаружено опухолевидное образование 12х6 см, плотное, болезненное, своим нижним полюсом опускающееся в мошонку до яичка. Над выпячиванием перкуторно тупой звук. Симптом баллотирования отрицательный.

1.Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1. Правосторонняя косая невправимая пахово-мошоночная грыжу

2.  ОАК,ОАМ, БхАК, Определение группы крови и Rh, Анализ кала, ЭКГ,УЗИ органов брюшной полости

3. бедренной грыжей, паховым специфическим или неспецифическим лимфаденитом, эктопией яичка, варикоцеле, липомой, гематомой паховой области, водянкой оболочек яичка, злокачественной лимфомой, метастатическим поражением паховых лимфоузлов.

4. Операция по Лихтенштейну: укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза (полипропилен). Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика

Или лапароскопическая герниопластика.

5. Ущемление грыжевого мешка→гангрена кишка →перфорация →каловый перитонит

Копростаз – застой каловых масс в петле толстой кишки, являющейся содержимым грыжевого мешка. Воспаление и флегмона грыжевого мешка Повреждение грыжевого выпячивания Новообразования (из стенки мешка – фибромы, липомы, из органа, расположенного в грыжевом мешке). Инородные тела в грыжевом мешке

Задача № 7

Пациент Т. 47 лет. У больного в течении 4 часов сильные жгучие боли в животе в верхней его половине опоясывающего характера, многократная рвота желчью, не приносящая облегчение. Боли возникли после употребления алкоголя и шашлыков. Беспокоен. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык сухой. Живот в акте дыхания участвует. При пальпации имеется небольшое напряжение мышц в эпигастральной области. Живот болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация брюшного отдела аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1) диагноз: острый панкреатит,отечная форма.

2) диагностика: ОАК,БХ (глюкоза, билирубин, креатинин, активность амилазы, ЩФ, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), кислотноосновной состав и электролиты крови), длительность кровотечения, свертываемость, анализ мочи (диастаза, физикохимические свойства, микроскопия осадка),УЗИ ОБП.

3) дифференциальная диагностика с:

-перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

— острой кишечной непроходимостью

— холециститом

— окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна

— Инфарктом миокарда, абдоминальной формой.

4)Лечение

Острый панкреатит, отечная форма (mild acute pancreatitis, Атланта 1992, ACG 2021):

Хирургическое лечение нецелесообразно

Голод

Назогастральный зонд

Холод на живот

Ненаркотические анальгетики

Спазмолитики

Инфузионная терапия в объеме 20 — 30 мл/кг веса,

препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы), и обладающие антипротеазным эффектом ( эпсилонаминокапроновая кта) или Гордокс/Контрикал в/в (медленно) — 200000–300000 ед, затем в течение 24 ч в/в (капельно) — еще 200000–300000 ед. Лечение проводят до нормализации клинической картины заболевания и показателей лабораторных анализов)

Критерий эффективности — выраженный положительный эффект через 6 — 8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток.

5) Согласно международной классификации, различают следующие осложнения острого панкреатита:

органная недостаточность (транзиторная, постоянная);

системные осложнения (с поражением органов-мишеней, в том числе панкреатогенный и септический шок);

местные осложнения — острое панкреатическое скопление жидкости, панкреатическая псевдокиста, острое некротическое скопление (стерильное, инфицированное), отграниченный некроз (стерильный, инфицированный), перипанкреатический инфильтрат, панкреатический абсцесс, панкреатогенный перитонит (ферментативный (асептический), инфицированный (гнойный)), флегмона забрюшинной клетчатки (некротическая (асептическая), септическая);

другие осложнения — тромбоз воротной/селезеночной вены, стеноз выхода из желудка, некроз ободочной кишки, аррозивное кровотечение (внутрибрюшное, в желудочно-кишечный тракт), внутренние и наружные дигестивные свищи, механическая желтуха и др.

Задача № 8

Пациент Р. 79 лет. В клинику поступил с жалобами на резкие боли в верхней половине живота, рвоту. Боли иррадиируют в поясничную область, правую лопатку. Объективно: язык сухой, обложен грязно – желтым налетом. Пульс учащенный до 120 уд/мин. Температура 38,7. Тоны сердца глухие. Мерцательная аритмия. На ЭКГ выраженное снижение функциональной способности миокарда в покое. При пальпации резкая болезненность без напряжения мышц брюшной стенки во всех отделах живота. Укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Ортнера. Лейкоцитоз – 25.000.х10 9/л со сдвигом влево.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1. ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Средней степени тяжести.

?осложненный Мерцательной аритмией?

2. Диагностика желчевыводящей системы. Для исследования билиарного тракта выполняют УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей. При наличии желчнокаменной болезни проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В спорных и тяжелых случаях применяют магнитно-резонансную холангиографию.

ССС: суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. ЭХО-КГ

Анализ крови. При обострении холецистита в крови повышается количество лейкоцитов, уровень билирубина, ускоряется СОЭ. Для исключения инфаркта миокарда определяют уровень КФК, КФК-МВ, тропонина, ЛДГ, ЛДГ-1.

3.Дифференциальная диагностика холецистокардиального синдрома проводится с патологией сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца, аритмиями другого генеза, инфарктом миокарда. При безболевой форме с преобладанием астеноневротического синдрома заболевание следует отличать от вегето-сосудистой дистонии. В дифференциальной диагностике большое значение имеет начало кардиальных болей, их длительность и связь с появлением жалоб со стороны желчного пузыря и билиарных протоков.

4.Лечение: Консервативное: при тяжелом соматическом состоянии пациента до улучшения самочувствия. Всем больным показана строгая диета, ограничивающая потребление жирной, жареной пищи, алкогольных и газированных напитков. Назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые воздействуют на конкременты, постепенно растворяя их. При небольших размерах камней выполняют неинвазивную ударно-волновую литотрипсию. Хирургическое: холецистэктомия. При выраженной декомпенсации сердечной деятельности оперативное лечение выполняется в два этапа. Вначале проводят одномоментную декомпрессию и санацию желчного пузыря. Затем, после купирования болевого синдрома и стабилизации состояния пациента, осуществляют холецистэктомию.

5.Осложнения:

Последствия холецистокардиального синдрома связаны с осложнениями заболеваний, вызвавших данную патологию. Интенсивный приступ кардиалгии может привести к развитию кардиогенного шока, потере сознания, летальному исходу. Различные нарушения ритма при отсутствии лечения на фоне имеющейся патологии сердца вызывают фатальные аритмии (фибрилляцию и трепетание желудочков) вплоть до асистолии. Рефлекторный спазм венечных сосудов может осложняться развитием острого коронарного синдрома, а длительная ишемия сердечной мышцы — инфарктом миокарда. Со стороны желчевыводящей системы возможно прободение желчного пузыря конкрементом с развитием перитонита и сепсиса. При присоединении инфекции возникает эмпиема желчного пузыря.

Задача № 9

Пациент П. 55 лет. При поступлении жалуется на периодические коликообразные боли в животе, рвоту на высоте болей. Боль прерывистая, но нарастает постепенно в своей интенсивности. В период ремиссии больной ведет себя спокойно. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2. Пульс хорошего наполнения 68 уд/мин. Был однократный стул, отходили газы. Объективно: живот вздут болезненность по всем отделам, перитониальной симптоматики нет. На высоте болей прослушивается усиленная перистальтика. Пальпаторно в левой половине живота не четко определяется опухолевидное образование. Положительные симптомы Склярова, Валя, Обуховской больницы.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Предположительно (Обтурационная. Низкая (толстокишечная). Новообразование ректосигмоидного отдела.

2.Диагностика: Склярова И.П. – Выслушиваемый шум плеска. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом.

Синдромом Валя называют видимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю кишки и высокий тимпанит при перкуссии .

Симптом Обуховской больницы – Атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки. Определяется при пальцевом исследовании прямой кишки.

1.Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Снимок делается в положении «стоя» в прямой проекции. чаши Клойбера,- уровни и арки;- симптом переливания.- пневматизация кишки

2.Ректороманоскопия, чтобы утановить причину кишечной непроходимости

3.Щадящая ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов.

4.КТ локализация и распространенность первичной опухоли, наличии отдаленных метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии.

5.Колоноскопия для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путем выполнения биопсии опухоли В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии

проксимальных отделов кишки.

6.УЗИ избыточное количество газа в петлях кишечника зачастую делают это исследование

малоинформативным. 7.Первым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составляющей. Биохимя крови: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза. ОАМ.

3.Дифференциальная диагностика :Острый аппендицит редко манифестирует болями, носящими схваткообразный характер, хотя боли и сопровождаются иногда тошнотой, рвотой.

Острый панкреатит может напоминать илеус тошнотой и неукротимой рвотой, вздутием живота. Дифференциальным признаком служит характер болей, постоянных, ноющих, опоясывающих.

Острый холецистит, однако, типичная локализация болей и болезненности, пальпация дна желчного пузыря и результаты УЗИ позволят достоверно диагностировать это заболевание.

Дифференциальный диагноз между ОКН и разлитым перитонитом. Имеющиеся перитонеальные симптомы и клинико-анамнестическая картина, указывающая на источник перитонита, позволят достоверно поставить диагноз.

Ущемленные грыжи живота. обследование возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи — невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка.

4.Лечение.

Как и в других случаях «острого живота» недопустимо применение наркотических анальгетиков.

Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем.

Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

У данного пациента этих признаков нет. Значит будет иметь значение плановое оперативное вмешательство после проведения полной диагностики и уточнения диагноза новообразование ректосигмоидного отдела .

Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

1. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта; 2. Заместительную терапию;

3. Лечение энтеральной недостаточности; 4. Лечение эндотоксикоза.

При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. Инфузионная терапия играет роль детоксикационного лечения. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка — альбумина и плазмы. Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины.

Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности. Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады, преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики.

Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов.

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов.

При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса.

Операция выполняется под общим обезболиванем, предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать.

Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

1. Устранить непроходимость;2. Удалить некротизированные участки кишки;

3. Опорожнить приводящую кишку;4. При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника; 5. Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Существует два варианта выведения стомы:

1. вблизи опухоли — при формировании временной стомы и предполагаемом удалении

новообразования толстой кишки вторым этапом, когда стома войдет в зону резекции

кишки с опухолью;

2. вдали от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического

лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной.

Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях

отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава. Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза.

До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола.

Цефепим 1 — 2 г в/м в/в 2 р/с или Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в 1 р/с Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно (профилактика тромбоэмболии)

Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта — раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов — димексида и аллопуринола, — также вводимых внутрикишечно.

5. Осложнение: При прогрессирующей непроходимости возможно развитие некроза стенки кишечника с её последующей перфорацией, попаданием кишечного содержимого в брюшную полость и возникновением разлитого перитонита. Профилактикой является своевременная диагностика заболевания.

Задача № 10

При поступлении в клинику больная Ю.46 лет, жалуется на тупые боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку. Имела место рвота на высоте болевого приступа. Заболела остро после употребления жирной пищи. Объективно: повышенного питания, окраска покровов обычная, пульс в пределах 100 уд/мин. Температура 37,3. Лейкоцитоз 9.500. При пальпации живота отмечается напряжение мышц правой половины живота. Выраженная болезненность в подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Поставьте диагноз

Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

§

1.Поставьте диагноз

Острый катаральный холецистит (бескаменный?), осложненный локальным перитонитом.

2.Составьте план обследования

УЗИ органов брюшной полости

Б/Х — билирубин (общий и прямой), амилаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, фибриноген,СРБ, креатинин, коагулограмма, глюкоза,

ОАМ, ЭКГ, Rg органов грудной полости и органов брюшной полости

диагностическая лапароскопия

3. Дифференциальная диагностика

4. Назначьте лечение

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 2 р/д в/м).

Постельный режим; применение обезболивающих средств (2—5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола); спазмолитические средства (2—3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (I мл 0,1% раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод;е внутривенное введение 500 мл раствора Рингера.

*Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Перитонит, перфорация желчного пузыря, панкреатит, пузырно кишечный свищ, повреждение желчных протоков во время проведения операции по удалению желчного пузыря.

ЗОЖ, частое дробное питание, контроль ИМТ, активный образ жизни препятствуют застою желчи. Поступление воды не мене 1.5 л в день. Отказ от алкоголя, курения, ограничение жирной и жаренной пищи. Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при остром холецистите, своевременном переходе (конверсии) на минилапаротомию или открытую методику оперирования, тщательное соблюдение правил выполнения операции.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector