Невынашивание беременности, лечение, причины, симптомы, профилактика.

Патологии женского организма, приводящие к невынашиванию беременности

  1. Инфекционные процессы. Инфекции различной локализации являются наиболее частыми причинами, повлекшими за собой прерывание беременности. Особенно тяжело организм будущей матери реагирует на хронические недуги, не выявленные и не пролеченные до зачатия. Лидирующие позиции в неутешительной статистике беременных занимают хламидиоз, папилломавирус, генитальный герпес, цитомегаловирус и другие ИППП. Впрочем, не всегда виной служит половая инфекция – иногда даже банальный грипп может влиять на состояние плодного яйца, вызывая невынашивание. Поэтому будущая мама должна тщательно следить за своим здоровьем и стараться избегать контактов с инфекционными больными, особенно на ранних сроках, когда плод очень уязвим.
  1. Гормональный дисбаланс. Гормональная система женского организма – сложная и крайне шаткая структура, которая претерпевает огромный стресс во время беременности. Любая, даже незначительная дисфункция эндокринных органов на протяжении 9 месяцев может стать причиной невынашивания плода. Среди эндокринных факторов наиболее часто фигурирует недостаток гормонов щитовидной железы, высокое содержание пролактина или мужских гормонов, сахарный диабет и поликистоз яичников.
  2. Анатомические проблемы. Изменения в строении и функциях органов малого таза не может не сказаться на течении беременности. В таких ситуациях невынашивание может быть вызвано наличием опухолей любой этиологии, проблемами с яичниками, отклонениями в структуре матки, аномалиями репродуктивных органов и другими причинами, связанными с физической невозможностью матери успешно доносить кроху.
  1. Несостоятельность эндометрия. Площадкой для прикрепления плодного яйца служат ткани эндометрия, выстилающие внутреннюю поверхность матки. Если эта ткань по каким-либо причинам не в состоянии удержать плодное яйцо (например, недостаточная толщина, клеточные дефекты или неготовность к имплантации), ему просто-напросто не за что «зацепиться», поэтому беременность прерывается. Как правило, такое невынашивание диагностируется в первом триместре на фоне воспалительных процессов в половых органах, повреждения эндометрия во время хирургических манипуляций, включая аборты и вакуум-аспирации, гормональной патологии или гипоплазии.
  2. Генетика. К сожалению, даже абсолютно здоровые родители не застрахованы от генетических аномалий, которые могут проявиться у плода. Если такие отклонения крайне серьезны или вовсе несовместимы с жизнью, женский организм включает «защитные механизмы», самостоятельно избавляясь от несостоявшейся беременности еще в первые 10-12 недель после зачатия.
  1. Аутоиммунные процессы. Как ни крути, ребенок наследует 50% генетического материала от отца, а потому для организма матери является наполовину чужеродным. Чтобы иммунная система женщины нормально реагировала на протекающую беременность, в норме у женщины снижается иммунитет. Если же этого не происходит, беременность может закончиться разовым или хроническим невынашиванием на фоне иммунологических проблем.
  2. Образ жизни. Если беременная имеет вредные привычки, и уж тем более сохраняет их после зачатия, неудивительно, что риск выкидыша в этом случае возрастает в разы. Помимо курения и употребления алкоголя, на состоянии плода сказываются любые лекарственные препараты, а также неправильное питание, богатое жирными, жареными, солеными продуктами.
  3. Внешние причины. Организм беременной особенно восприимчив к факторам окружающей среды: любой негатив может сказаться на развитии малыша в утробе, вызвав вероятные осложнения, среди которых и невынашивание беременности. Возможными причинами в таком случае могут стать неблагоприятные трудовые условия (высокая температура в помещении, отсутствие притока кислорода, тяжелое физическое напряжение и т.д.) и химические вещества, с которыми приходится контактировать будущей матери. Кроме того, успех беременности напрямую зависит от психологической обстановки, которая окружает женщину «в положении»: чем меньше стрессов и нервных расстройств, тем выше вероятность избежать невынашивания.

Привычное невынашивание беременности,симптомы, лечение. очень нужная статья

Заболевания женской половой системы.
Невынашивание беременности

Сидельникова В.М.

д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Одна из важнейших проблем практического акушерства — невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.

Основной вид акушерской патологии — самопроизвольный аборт. Его частота — от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд — это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины — генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие «de novo», эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.

Самопроизвольный аборт

Тактика ведения беременных

В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз «анэмбриония», или «неразвивающаяся беременность», врач может поставить до появления ее симптоматики.

Угрожающий аборт

Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.

При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов — это благоприятный признак
определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
сделать УЗИ
При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.

SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы — иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.

При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли — по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.

ПОДРОБНЕЕ:  Неразвивающаяся беременность. Невынашивание беременности

В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (три-регол, по обычной для них схеме в течение 2 циклов.

После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.

Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, -дексаметазон.

По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии — в среднем от 2 до 4 циклов.


Тактика ведения беременности

Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться — плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.

Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.

Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.

Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.

При адреногенитальном синдроме (АГС) с нормальным уровнем 17-КС или 17-ОП, но с повышенным ДЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, поэтому участие надпочечников в их продукции не столь существенно.

Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.

В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.

По современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая варьирует от неклассической легкой формы до сольтеряющей тяжелой.

Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.

Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении — бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток — яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках — по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число — 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) — 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе — первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности — у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности

Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием — этинилэстрадиол ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

ПОДРОБНЕЕ:  Монгольские песчанки

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

при УЗИ — на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия — не менее 10 мм
по графику ректальной температуры — двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
в анализе крови — уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл
Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии — 4-5 циклов.

Смешанная форма гиперандрогении

Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки — увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.

Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

Гормональное исследование при смешанной форме гиперандрогении позволяет выявить:
повышенный уровень ДЭА
умеренную гиперпролактинемию
отсутствие достоверного повышения 17-ОП
увеличение уровня 17-КС у 51,3% пациенток (у них отмечается гирсутизм, избыток массы тела)
повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ
При УЗИ у 46,1% женщин обнаруживается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% — мелкокистозные изменения
Дексаметазоновая проба с ХГЧ выявляет смешанный источник гиперандрогении, тенденцию к увеличению 17-КС, достоверное увеличение тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.
У пациенток со смешанной формой гиперандрогении в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектирической активности мозга.

Для этих больных характерны инсулинорезистентность, которая нередко ведет к развитию диабета 2 типа, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.


Подготовка к беременности

Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.

Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляцию кломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить тромбо АСС или аспирин кардио.

Дипиридамол (курантил) — один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывая ее расслабление и предотвращая агрегацию, адгезию тромбоцитов.

Дипиридамол также улучшает маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровотоки и оказывает иммуностимулирующее действие за счет индукции биосинтеза интерферона.

Противопоказания к его использованию: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, геморрагический синдром.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение АД, общая слабость.

При назначении дипиридамола врач должен предупредить пациентку, чтобы она не пила кофе, крепкий чай и ксантинсодержащие напитки — пепси- и кока-колу.

К третьей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностабилизирующие, такие, как реополиглюкин.

Реополиглюкин — это 10%-ный раствор полимера глюкозы — декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия — сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.

Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.

Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, — среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.

Гепарин среднемолекулярный (гепарин содиум) — антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови.

После подкожного введения пик действия препарата наблюдается через 3-4 часа. Он не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия на плод.

Дозы следует подбирать строго индивидуально. Возможно также в/в введение. Об эффективности гепарина свидетельствует увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой.

Побочные эффекты: остеопороз, гепарининдуцированные тромбозы, кровотечения у 2-3% пациенток.

Многих осложнений можно избежать, используя гепарины низкомолекулярные (ГНМ), которые получают путем деполимеризации: надропарин кальциум (фраксипарин) и дальтепарин содиум (фрагмин).

Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.

У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.

Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.

Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто — варфарин. Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).

ПОДРОБНЕЕ:  Диагностика синдрома Кернса-Сейра по КТ, МРТ головного мозга

Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.

Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты — благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.

Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.

Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.

При использовании малых доз преднизолона — 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.

Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.

Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.

Тактика ведения беременности

В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол — по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.

При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного — по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум — подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум — подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.

Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии — реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения — 2-3 капельницы.

Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.

Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.

Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС — профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

Послеродовой период наиболее опасен для здоровья женщины с АФС, так как в это время чаще, чем при беременности, наблюдаются тромбоэмболические осложнения.

С целью их профилактики необходимо продолжать прием преднизолона в течение 2 недель после родов по 5-10 мг в день. На 3-5-й день после родов надо оценить систему гемостаза. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести короткий курс гепаринотерапии — подкожно по 10 тыс. или 20 тыс. ME вдень 10-12дней (Дальтепарин содиум предпочтительнее) и назначить аспирин по 100мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио) в течение месяца.

Необходимо рекомендовать родившей женщине диету с ограничением продуктов, повышающих свертывающий потенциал крови (жирное, жареное, копченое), и проводить исследование гемостаза раз в полгода.

При появлении боли в суставах, лихорадки, протеинурии и других симптомов аутоиммунных заболеваний показано обследование у специалиста-ревматолога, так как нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют манифестным формам аутоиммунных заболеваний.

Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)

Подготовка к беременности

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат

привычное невынашивание беременности
искусственные аборты в анамнезе
использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
инфекционные и аллергические заболевания
Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность — необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.

Ведение беременности

Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.

Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.

Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.

В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector