Многоплодная беременность — что нужно знать и чего остерегаться

Мой рассказ о беременности и родах двойни. очень длинный.

Рассказы про роды я начала читать давно, еще за долго до беременности. И все мечтала о том моменте, когда напишу свой рассказ. И, вот уже который день пишу его. А еще, всю беременность искала позитивные рассказы о беременности и родах двойни. Вот мой рассказ как раз такой.

Началось все, конечно же, с двух полосок, которые я увидела 4 сентября 2021 года! Полосочка была бледненькая, ярчала постепенно. Я все не могла поверить, бегала по квартире, периодически подбегая к тесту и глядя на него. Мы с мужем были очень рады, беременность желанная, планированная. Потихоньку сказали родственникам. До 6 недель совсем не ощущала себя беременной.  В 8 недель встала на учет, ничего особенного не было, при осмотре так и поставили – 7-8 недель. Токсикоз был с 7 по 12 неделю, рвало пару раз в день, тошнило от всего, почти не ела.Потихоньку сказали родственникам. До 6 недель совсем не ощущала себя беременной.  В 8 недель встала на учет, ничего особенного не было, при осмотре так и поставили – 7-8 недель. Токсикоз был с 7 по 12 неделю, рвало пару раз в день, тошнило от всего, почти не ела.Но в гостях могла поесть, поэтому часто кушали у свекрови.)))

Мы с мужем слегка странные товарищи! Коляску стали обсуждать практически сразу. И в 12 недель в магазине увидели очень хорошую итальянскую коляску 3 в 1 с большой скидкой из-за незначительного дефекта. Долго вокруг неё ходили, советовались, и…. купили…. По приезду домой я сказала: «Во прикол, если у нас двойня будет…». Не знаю почему так сказала, просто ляпнула и все. Хех, потом еле-еле продали её! Еще у свекрови был день рождения, и Леша (муж) пожелал ей побольше внуков. А соседка почему-то поведала, что она сама из двойни, правда её двойняшка умерла в 6 месяцев.

 Узи в 13 недель… Узист в нашей поликлиники ушел в запой, и пришлось срочно  искать, где можно пройти, а сроки поджимали. Муж нашел в городе и записал на ближайшее время. 3 ноября. Сидим перед кабинетом, мандражируем. На прейскуранте возле кабинета были расценки скринингов одноплодной и многоплодной беременностей. Сидим ржем, типа если что придется доплачивать. И вот заветная фраза узистки: «Ой, да у вас тут двое!!!»… Истерический смех сквозь слезы, или слезы сквозь смех. Потом звонки родителям, родственникам, близким. Эмоции через край! Я всю ночь не спала, не могла поверить, что с нами такое случилось!!!

Потом были счастливые месяцы ожидания. Животик начал расти с 12 недель, муж все прикалывался, что выпячиваю. После узи поверил, что и правда растет! Недель до 25 животик прям как-то разделен был на 2 половинки. Шевелюшки почувствовала в 19,5 недель. Исправно ходила в ЖК, сдавала анализы, все было хорошо. Иногда журили за прибавки. В 23 недели узнали, что ждем принцесс! Сразу придумали имена и распредели кто где, так по именам и звали. Все думала, если будет КС, как я узнаю кто из них кто??? ))) Работала до 26 недели, потом отпуск и декрет. Самочувствие было отличное! На сохранении не лежала. Ходила на дневной стационар небольшой тонус снимать, но это больше перестраховка была. Веселуха пошла после 30-32 недели!)))  Очень болела спина в районе лопаток, ребра и внутри болело в районе ребер. К концу беременности сидеть почти не могла. Аринка  своей милой попкой делала из печени паштет. Болел желудок после каждого приема пищи. Болел копчик с каждой неделей все сильней, плюс защимляло нерв и болела нога. По ночам болел желудок, и изжога мучила. Появились треники по 5-6 раз в день, иногда были уже болючие как при М. Врач сказала, до 10 в день норма. В 33 недели на узи узнала, что общий вес девчонок уже больше 4кг. Эта информация совсем меня «подкосила» что ли. Короче, я стала с тех пор больше лежать и почти ничего не делала. Благо, была возможность ничего не делать. Немножко стала отекать, пальцы на руках и голени, но совсем немножко. В туалет ходила постоянно, ночью вставала по 3-4 раза (личный рекорд 7 раз).  Но в туалет часто стала ходить почти с начала Б. Если ездили в горд, маршрут разрабатывали через туалеты.)) Это хорошо, что мы странные товарищи, и к 30 неделям было все куплено и почти все готово к рождению малышек. Свекровь уговаривала не торопиться и начать скупаться после 30 недель. Но тогда мне было бы уж очень тяжко ездить в город (1,5 часа на машине) и шататься по магазинам. А я такой человек, что все должно быть под моим контролем. Единственное, что я не сделала перед родами – не дошила бортики в одну из кроваток и не постирала-погладила пеленки и кое-какую одежку. А так, все пакеты были собраны, муж проинструктирован – какой пакет после родов, какой на выписку, что куда застелить. Муж меня очень поддерживал, выслушивал все моё нытье, жалел меня. Создавал условия для спокойной и счастливой беременности. Все покупки, даже самые незначительные, мы обсуждали вместе.

Всю беременность ничего не было известно о способе родоразрешения. Ну это понятно, в поликлинике могут только предполагать, а точно решают уже в роддоме. Но молодая врач постоянно говорила, что, скорее всего, будут кесарить, чтобы не возиться. В 33 недели на узи первая девочка в головном предлежании, вторая поперечном. Я настраиваюсь на КС, смотрю видео. 35 недель, изменился характер шевелений. При осмотре врача – обе в головном! Ох уж эта Алеська-поскакушка, все вертелась, видимо искала выход, который прочно заняла Аринка! Настраиваюсь на ЕР, смотрю видео. Время шло, а о направлении в роддом, каком-то дополнительном обследовании речи не было. Я, пообщавшись с мамой двойняшек и акушер-гинекологом по совместительству (у них мы купили коляску), решила что в 36 недель нужно обязательно ехать в роддом и решать все на месте. Что я и сделала – в 36 недель напросилась в роддом. Мне написали в направлении «гестоз» и с наилучшими пожеланиями отправили рожать.

 Вот мой пузень в 35 недель:

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

       В роддоме врач при осмотре (пипец больно) сделала большие глаза и сказала: «О, так мы рожаем!». Я говорю, что вроде не рожаем, ничего не чувствую. Врач сказала, что все готово к родами, и рожу со дня на день, может даже сегодня. Ага, фигушки! Еще 2 недели баласталась в отделении патологии беременности. Кололи но-шпу для подготовки шейки. Скинула сразу 1кг, потом его же и набрала. Общая прибавка 18кг, что, я считаю, для двойни не плохо. Сделали КТГ – ляли здоровы. Но я чуть не задохнулась у них там, на спине совсем лежать не могла, кое-как дозвалась помощи меня повернули на бочок. Последние 2 недели были наиболее тяжкие. Все вышеописанное болело капец как. Я ходила охала, хромала, скрипела. Врач на одном из осмотров с жалостью на меня посмотрела и попросила не развалиться до родов.))) Кушать хотелось, но кушать много не могла, постоянно болел желудок.  Живот огромный, спать было невозможно. Выпросила себе подушечку под него. В туалет ходила постоянно и относила туда по 2 капли. Боялась уже выпить лишний глоток воды, иначе вообще спать не буду. Живот приходил в тонус от малейших движений. Стал непонятного цвета, сине-красно-желтый, весь рябой и ооооочень тугой. Я уже чувствовала не пинки, а перекатывания какие-то, да и шевеления стали реже – совсем было тесно малышкам.

В итоге решили, если до 38 недель не рожаю, будут стимулировать. Конечно же, я не родила. Назначили день Х – 24 апреля… Заведующая отделением, клевая тетка, очень хотела, чтобы я рожала в её дежурство.

 Это я за день до родов:

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

И вот настал этот замечательный день. Но все пошло сразу как-то не так. Обычно тех, кого планово отправляли на роды  спускали в 6 утра, выдавали модную ночнушку и халат. Я встала в 5 утра, помылась-побрилась. Собрала пакеты, сняла пастельное. Ржем с беременящками, настрой хороший, но мандраж присутствовал. Попросила меня сфоткать напоследок. Сижу жду, 7 утра, подъем, измерение давления, взвешивание. За мной не идут. Я уже стала переживать. Пошла к акушерке на пост. Она говорит – в карте ничего не написано, указаний тебя спускать тебя не было, мы не в курсе. Я совсем раскисла, боевой настрой пропал, сижу в палате рыдаю, девчонки молча меня жалеют. Тут звонок на весь этаж, мы сразу поняли, что звонят из родильного отделения, меня ищут. И правда, несется акушерка: «Бегом собирайся, тебя там ждут давно». Ну вот и меня везут на лифте, который скрипел напротив моей палаты 2 недели. Спустили, крикнули кого-то, пожелали мне удачи и уехали.

Меня приняла акушерка родильного отделения Людмила Васильевна (далее ЛВ), которая сразу мне показалась ужасной грымзой. Наорала на меня, почему я в своей ночнушке и непроклизменная. Я откуда знаю, кто мне должен был клизму ставить и одежду выдавать. Оказалось, акушерка из отделения патологии беременности меня должна была меня «подготовить». ЛВ не поленилась и позвонила туда поругаться. Врач Ольга Михайловна (далее ОМ) уже бегала вся на кипише, она такой человек, ей все быстрей-быстрей надо, а время уже 8.30. Меня бегом на кресло. ОМ сказала, что ВСЁ у меня уже прям готово. Я посмеялась, что уже 2 недели готово. Но врач меня уверила, что уже капец как готово и родить должна быстро.)) Прокололи мне пузырь. Сам прокол не болезненный, а вот процесс ковыряния и выяснения очень. Все, назад пути нет… Пошли в предродовую палату, выдали мне подкладушки всякие. Я давай круги нарезать, думаю, процесс ускорю. Позвонила маме, сказала, что сегодня рожу, она меня поддержала и сказала, будет ждать новостей. Воды потихоньку вытекали. Меня наконец-то повели на клизму, где у меня, видимо, и воды все отошли, лилось со всех дырок, так сказать. Потом в душ и опять в предродовую. Никаких схваток не начиналось, и около 10 утра мне вкатили капельницу с окситоцином. Вот тут пошла жара. Что такое схватки я так и не знаю. У меня как схватило, так и не отпускало, просто болело и болело все сильнее. Ко мне привели девочку Риту, но потом отвели поспать, так как она всю ночь не спала. ЛВ периодически заходила и орала на меня, что я подкручиваю капельницу и она медленно капает, типа оттягиваю себе удовольствие. Не, ну я совсем дура что ли… Пришла ОМ, проверила раскрытие (пипец больно), сказала все идет хорошо, но шоколадку съесть не разрешила. Потом ЛВ попыталась посчитать у меня частоту схваток, но не смогла, так как живот очень тугой был, она первый раз меня пожалела, и я подумала что она не сильная грымза. Я то ложилась, то ходила, пробовала разные позы, но облегчения ничего не приносило. Во время Б я прочитала, что в родах ребенок страдает больше матери, поэтому все время думала о девочках и дышала, дышала, дышала.  Около 12 привели Риту, она нифига не поспала, просто её вырубало в перерывах, а на схватке просыпалась. Ей поставили КТГ, все норм. Ненавязчиво предложили поставить и мне, но я сказала, что на спине лежать не смогу, настаивать не стали. Мне очень хотелось писать, но головка совсем передавила что-то и я не могла, пришлось выводить катетером. Боль была уже очень сильная и я тихонько начала подвывать. ЛВ считала схватки Рите и пожалела меня, что у меня одна большая схватка от капельницы. «Точно не грымза», — подумала я.  Пришла ОМ, проверила раскрытие, сказала полное, как начнет тужить, пойдем рожать. Через некоторое время меня начало потуживать, о чем я сразу сообщила персоналу. Меня быстренько схватили и повели в родзал.  В это время Рите поставили капельницу для  ускорения процесса, и она начала орать как резаная. Я взгромоздилась на кресло, мне надели бахилы для колен. И все… Тишина… ни потуг, ни схваток, просто боль. Головка высоко. ЛВ стала злиться, что меня рано повели на кресло, типа 2 часа щас с ней будем сидеть. Так оно и вышло. Я говорю, может я в предродовой на карачках посижу, но мне сказали, что это ситуацию не изменит. Я вообще перестала понимать, что со мной происходит. Мне поменяли капельницу, но ничего не изменилось. Я внимательно слушала, делала что говорят. Тужилась без схваток, головка не опускалась. Прибежала неонатолог, говорит какой вес двойняшек ожидаете? ОМ сказала – 1800 и 1900, я удивилась, но врачу виднее, наверное. Думаю, во слабачка, даже таких мелких родить не могу. ОМ все мне кофе обещала, как рожу. Через час моих стараний на соседнее кресло привели Риту, она быстренько родила Данилку и послед. Данилка родился синенький и не закричал, но врач сказала, что все хорошо. Ему почистили ротик и носик и он громко заплакал. Я видела весь процесс, так прикольно. Потом её подштопали слегка и оставили стекать. А я все не рожала. Тут у меня началась паника, я говорю разрежте меня, но ЛВ заверила меня, что это процесс не ускорит. Потом я стала проситься на кесарево из-за страха за девочек. В этом мне тоже отказали. Я уже почти в истерике, говорю, они у меня там хоть живы. ОМ послушала сердечки, сказала все ОК. Ноги у меня затекли просто жесть. Так неожиданно было, доктор сама лично обтирала мне лицо водичкой, смачивала губы, успокаивала. ОМ положила руку мне на живот и сказала тужиться, как бы  руку выталкивать. Я попробовала, и дело сдвинулось с мертвой точки, головка опустилась. И в 16.30 Аринка быстренько родилась – такая розовенькая, хорошенькая, сразу закричала. Её пошли взвешивать, 3000 48см. У всех шок, вот вам и 1800. Я немного отдышалась, и мне прокололи второй пузырь. Головка на этот раз опустилась быстро, я потужилась, и Алеська в прямом смысле высунула голову, открыла глаза и заплакала, и только после этого родилась целиком в 16.40. Она тоже была светло-розовенькая и хорошенькая. Её взвесили – 2700 51см. Вот вам и 1900))). Меня все поздравили, я всех поблагодарила. Потом я родила последы, их тоже взвесили – 1кг. Меня слегка подшили, наложили 3 внутренних шовчика. Но мне уже было не до чего. Я смотрела на стол, где обрабатывали моих девочек и была абсолютно счастлива! Все время врачу названивала свекровь, волновалась (они знакомы по работе). ОМ дала мне телефон, набрала свекровь, говорит сообщай. Так что первой узнала она. Поздравила меня. Ей за несколько дней до родов приснился сон, что я родила девочек весом 3000 и 2800, сон в руку можно сказать))). Они сразу стали собираться ко мне, от нашего поселка до города езды минут 40-50.  Потом нам принесли телефоны, бедная Рита никому не звонила, пока я рожала. И мы стали всем названивать. Я, наконец, позвонила мужу, наказала купить цветы ЛВ и ОМ и торт. Ну и рассылка смсок всем-всем-всем! На 2 роженицы и 3 новорожденных был один врач, одна акушерка, один  неонатолог и одна санитарка. Акушерка, сказала, что в 40 недель я бы, наверное, сама не родила, матка и так сильно перерастянута. На живот положили лед, стало сильно знобить. Санитарка Оля бегала вокруг, укрывала нас, принесла сок попить, кофе мне так и не дали. Оля взяла девчонок и поднесла мне показать! Какой был кайф, когда опустили ноги, которые, наверное больше 3х часов были закинуты на кресле. Ритку увезли в палату. Мне постоянно давили на живот, было небольшое кровотечение. Врач сказала, что большие последы, поэтому так. Через 2 часа приехали муж и свекровь. Их пропустили в отделение, вынесли девочек показать и сфоткать. Потом как раз повезли меня и подвезли к ним чмокнуться. Все это время была какая-то эйфория и, само собой, чувство огромного облегчения.

 Это мои мышки через 2 часа после рождения:

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

А это я, тоже через 2 часа после родов:

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

Мне выделили отдельную палату (не VIP). Пришла акушерка этого отделения, помогла мне вещи разложить, подавила на живот. Потом мне принесли доченек на 5 минут лизнуть молозива. Но после катетера, который стоял в руке около 8 часов, рука совсем меня не слушалась, и подержать я их не смогла. Только смотрела на них, и не могла понять, как они такие большие во мне помещались. Акушерка все внушала мне, что я должна пописать, чтобы матка лучше сокращалась, уговаривала меня сделать это самой. Но я никак не могла, точнее не хотелось мне в туалет, конечно, не давил на мочевой такой груз. Пришлось опять выводить катетером. Сама я смогла это сделать только в обед на другой день.

Дальше были дни послеродового восстановления. Болело все тело, жутко болели соски и промежность. Детей приносили как бы по часам, но оставляли на долго, забирали только на обработку, и так, нам отдохнуть. Подъем в 5 утра. Обработка это вообще прикол – на кресле подмывали из чайничка 2 раза в день. Потом умывание, приведение в порядок и в 6 часов приносили детей на кормление. Мне назначили сокращающие и кровоостанавливающие уколы, так как матка плохо сокращалась, и выделения сильные были. С молоком у меня сразу не сложилось не пришло оно вплоть до выписки. Так, молозиво чутка выделялось. Соски, конечно, сразу все треснули, кровоточили, боль адская.

На 5 день пришла врач, говорит, собирай вещи, выписываем тебя. Я такая вся довольная, вещи собираю, волосы выпрямляю. Потом мне сделали узи перед выпиской, и в этот день я домой не поехала. Не поехала домой и Ритка. В матках были сгустки. Перевели, почему то, в обсервационное отделение. Почистили нас опять одновременно, и лежали мы на соседних креслах и отходили от наркоза. Вот только после чистки я проснулась и поняла, что пришло молочко. 1 мая нас выписали домой, но это уже совсем другая история…..

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

В заключении хотелось бы сказать следующее. Что такое нормальные роды я так и не поняла, ни схватки, ни потуги, ничего. Все регулировалось капельницами и указаниями специалистов, но не природой. Но с персоналом мне очень повезло, поэтому все прошло достаточно гладко. Боль после родов забывается моментально. Не бойтесь рожать – детки это счастье! Очень люблю своих девочек и мужа!!!

Мой рассказ о беременности и родах двойни. Очень длинный.

 Спасибо всем, кто дочитал!

Читать онлайн «акушерство» автора егорова татьяна юрьевна — rulit — страница 14

Определённое значение придают возрасту и количеству родов у женщины: вероятность многоплодной беременности повышается с увеличением возраста и количества родов, поскольку усиливается продукция гонадотропинов. Многоплодной нередко бывает беременность после стимуляции овуляции. Кроме того, известно, что после приёма оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 месяцев) и зачатия в пределах одного месяца после их отмены, вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает вдвое.

Имеется рост многоплодной беременности в связи с использованием современных репродуктивных технологий, так как спонтанный уровень возникновения двоен стабилен. К тому же имеет значение то, что женщины в современном обществе откладывают рождение детей на возраст 30–40 лет, что само по себе является фактором возникновения многоплодия. В Великобритании 50% детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), происходят из многоплодной беременности. В США 32% родов после ЭКО – двойни, 7% – тройни.

Многоплодная беременность находится как бы на границе нормального и патологического акушерства, но с учетом того, что перинатальная смертность в 3–7 раз выше, чем при одноплодной беременности, а материнская – в 2–4 раза выше, ее следует трактовать как патологическое состояние.

Существует два вида беременности двойнями – двуяйцевые и однояйцевые двойни.

Происхождение двуяйцевых близнецов может быть обусловлено:

1. одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника;

2. одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках;

3. овуляцией и оплодотворением 2-х и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле.

Такие двойни являются бихориальными и биамниотически- ми, т. е. каждый плод имеет собственную амниотическую оболочку и отдельную плаценту, которые располагаются на разных стенках матки или рядом друг с другом. Следует указать на особые случаи зарождения двуяйцевых близнецов. Не исключено, что две яйцеклетки могут быть оплодотворены сперматозоидами разных половых партнёров, если половые сношения с двумя мужчинами последовали одно за другим через короткое время. Если такой феномен наблюдался в экспериментах на животных, то у людей подобные варианты не описаны, хотя теоретически возможны. Уже древние римляне знали: pater semper incertus – отец всегда сомнителен!

Предположение, что возможно также оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, следует отвергнуть, так как созревание фолликула и овуляция на фоне текущей беременности невозможна из-за высокого уровня прогестерона.

При двуяйцевой двойне каждое из плодных яиц образует свою водную и свою ворсинчатую оболочку, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются разделёнными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделёнными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми.

Происхождение однояйцевых близнецов может быть обусловлено разделением на две части эмбриона в стадии дробления, вследствие чего из каждой части образуется зародыш.

Если деление зиготы происходит в течение 3–4 дней эмбрионального периода (до формирования морулы), двойня будет дихориальной диамниотической (30% всех монозиготных двоен). В случае деления между 5–8 днём (морула сформирована, клетки хориона дифференцированы), образуется монохориальная диам- ниотическая двойня (70%). Если подобные процессы происходят после 8-го дня эмбрионального развития, образуется монохори- альная моноамниотическая двойня (1–2% всех монозиготных двоен), что влечёт за собой крайне высокий риск перинатальной смертности. При разделении после 13-го дня возникают пороки развития и сращения (так называемые сиамские близнецы). Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга; они составляют треть общего количества двоен.

Диагностика

Диагностика многоплодной беременности представляет определённые трудности, особенно в её ранние сроки. Естественно, чем больше срок беременности, тем точнее диагноз.

Клиническими признаками многоплодной беременности являются:

1. быстрый рост матки и несоответствие её размеров (превышение их) сроку беременности;

2. небольшие размеры предлежащей головки при значительном объёме беременной матки и высоком стоянии её дна;

3. раннее ощущение шевеления плода (с 15–16 недель беременности);

4. определение в матке при пальпации трёх и более крупных частей плода;

5. определение при аускультации двух и более автономных зон сердцебиения плода;

6. прощупывание мелких частей плода в разных отделах матки;

7. определение седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между плодами.

К важным клиническим критериям, позволяющим заподозрить многоплодную беременность, относятся также семейная предрасположенность к рождению близнецов, наступление беременности после приёма средств, стимулирующих зачатие. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при фоно- и электрокардиографии плодов, рентгенологическом исследовании, но в современных условиях они не применяются. Оптимальным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого многоплодие диагностируется в 100% случаев с 6 недель беременности. Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса и крупных размеров плода. Считается целесообразным его проведение в 9–11, 18–20 и 24–26 недель беременности, что позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и выявить аномалии развития плода, расположение плацент, срок беременности и др.

УЗИ на ранних сроках почти всегда позволяет точно распознать двойню, кардинальным эхопризнаком которой является обнаружение в матке двух или нескольких эмбриональных жидкостных образований (амнионы). Эхографические симптомы и закономерности динамики роста такие же, как и в случае беременности одним плодом. При ультразвуковом исследовании в раннем сроке необходимо визуализировать так называемый X- признак – утолщение амниотической перегородки у основания, что является признаком бихориальности. Кроме того, можно четко визуализировать анэмбрионию одного из плодных яиц.

Осложнения

Типичными осложнениями многоплодной беременности являются:

1. угроза прерывания беременности;

2. железодефицитная анемия;

3.  гестоз;

4.  задержка внутриутробного развития близнецов и их диссоциированное развитие;

5. фето-фетальный трансфузионный синдром;

6. пороки развития (у одного или обоих плодов);

7. антенатальная гибель одного или обоих плодов.

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащённое мочеиспускание, запор. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей.

Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные роды. Их частота колеблется от 30 до 50%. Основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служат перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток. Чрезмерный рост матки обусловливает раннее раскрытие шейки матки, что создаёт возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища и приводит к развитию амнионита, способствующего преждевременному разрыву плодных оболочек.

§

22. Отсутствие эффекта от родовозбуждения.

23. Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности.

24. Некоторые аномалии развития плода, которые могут создавать механические препятствия в родах (гастрошизис, тератома в области крестца и др.).

Показания к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

1. Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки.

2. Ножное предлежание плода.

3. Аномалии родовой деятельности.

4. Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения.

5. Отсутствие продвижения тазового конца плода и его вклинивание (слабость родовой деятельности).

6. Клиническое несоответствие между размерами таза матери и тазового конца плода.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов.

8. Отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода.

9. Выпадение ножки (ножек) при неполном открытии шейки матки.

10. Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотиче- скими средствами в течение 5–6 часов при целом плодном пузыре и его отсутствии.

Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом пред- лежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.

Помимо пособий, оказываемых при родах в тазовом предлежании, имеются ещё операции, применяемые при тазовых предлежаниях. Классическое ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как при извлечении (экстракции) плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов, то есть, извлекаем плод от пяток до темени и по строгим показаниям под наркозом.

Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

Показания к операции извлечения плода за тазовый конец:

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, острая гипоксия плода, выпадение пуповины) и отсутствие условий для операции кесарева сечения.

2. Экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие экстренного родоразрешения через естественные родовые пути (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).

ПОДРОБНЕЕ:  Читать "Криминальные Аборты" - Ломачинский Андрей Анатольевич - Страница 1 - ЛитМир

3. Сразу после операции классического акушерского поворота плода на ножку.

Условия для операции:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Соответствие размеров плода (головки) и таза роженицы.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Опорожненный мочевой пузырь.

Операция извлечение плода за тазовый конец (за паховый сгиб) (при чистом ягодичном предлежании) состоит из четырех моментов:

1. Извлечение плода за паховый сгиб. Второй палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки, извлечение производят крючкообразно согнутым пальцем. Тазовый конец захватываем так, что большие пальцы кладут на ягодицы сзади, один палец спереди в паховый сгиб, три на бедро. Извлечением плода до пупочного кольца заканчивается первый момент операции. Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

2. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопатки, этот момент операции выделяется тем, что к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до нижнего угла лопатки; со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход малого таза, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией (следовательно, дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут).

3-й и 4-й моменты – освобождение ручек и головки производится так же, как при классическом ручном пособии при тазовом предлежании.

Операция извлечение плода за ножку (ножки) (при полном или неполном ножном и смешанном ягодичном предлежаниях) легче, чем предыдущая, так как с самого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за неё. 

1. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава, извлечение производится книзу, вторая ножка рождается самостоятельно; после рождения ножек и тазового конца плод захватывают так, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.

2-й, 3-й и 4-й моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец (за паховый сгиб).

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (крючком, петлей, специальными щипцами) возможно только на мёртвом плоде.

Применение обычных щипцов для извлечения за тазовый конец не применяется в связи с большим процентом неудач и травматизма плода.

Операция – профилактическое низведение ножки – не производится.

Профилактика

Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании – дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.

Лекция 6. Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами (gemini). Одновременное развитие нескольких плодов – обычное явление у мелких млекопитающих, однако у крупных представителей, равно как и у человека, это является исключением, правда, не столь уж редким, ибо двойни наблюдаются с частотой примерно 1 раз на 80 родов, а по правилу Геллина, на 87 одноплодных родов приходится 1 двойня, на 87 двоен приходится одна тройня и т. д. Иными словами, беременность двойней наблюдается наиболее часто и составляет 1:90; частота трёх близнецов составляет 1:90, четырёх 1:90. На 10 млн. родов встречаются одни сиамские близнецы.

В среднем частота многоплодной беременности составляет 0,4–1,6% и рассчитывается как отношение числа многоплодных родов к общему числу родов. Низкий уровень данного показателя (2–7 на 1000 беременностей) регистрируется в Японии, Тайване, а также в России и Беларуси – 0,74%. Средний уровень (9–20. наблюдается в Африке, Америке, Азии и Океании. Высокий уровень (более 20. определяется в Нигерии, Зимбабве, Доминиканской республике, на Багамских и Сейшельских островах. Специальные ультразвуковые исследования показывают, что частота многоплодной беременности у человека, возможно, более высокая. Однако в 50% случаев многоплодная беременность не распознаётся в связи с высокой частотой самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности или спонтанным рассасыванием одного из эмбрионов. Известно, что одно из восьми зачатий начинается как двойня; одно из 4 естественных зачатий одним плодом завершается одноплодными родами, а из двоен только 1 зачатие из 50 завершается родами.

Этиология и патогенез

Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определённое значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя – из двойни. Способность производить несколько плодов одновременно наследственная и передаётся не только женскому, но и мужскому потомству. То, что при многоплодной беременности наследственность с материнской стороны играет большую роль, давно известно, и данному факту почти всегда можно получить подтверждение, если осведомляться об этом у матерей. Менее знакомо и труднее объяснить, но достоверно установлено, что и с отцовской стороны может существовать наследственная предрасположенность к многоплодию. Как обнаружил Gaehlert при обработке генеалогических таблиц, которые дают возможность проследить плодовитость отдельных фамилий на несколько поколений назад, данный признак даже усиливается с течением времени, и в особенности это заметно, когда оба супруга происходят из предрасположенной фамилии. Unicum своего рода представляет случай, опубликованный H. X. Boer в 1808 году, «удивительной плодовитости одной бедной женщины в Вене», которая имела 11 только многоплодных родов, а именно, 3 раза двойни, 6 раз тройни и 2 раза четверни, в общей сложности, следовательно, произвела на свет 32! Муж был один из близнецов, а жена одна из четверни. Подобного рода «казусы» можно найти и в русскоязычной литературе.

§

Роды в тазовом предлежании ведёт только врач и оказывает ручное пособие.

В периоде раскрытия осуществляют профилактику раннего отхождения вод и выпадения пуповины (постельный режим: роженица лежит на боку, куда обращена спинка плода). Сразу после излития вод производят влагалищное исследование.

Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для оценки динамики родового процесса ведется партограмма (в норме скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч – у повторнородящих). При регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3–4 см) показано введение обезболивающих, спазмолитиков, возможна эпидуральная анестезия. Обязательна профилактика гипоксии плода.

При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение.

С начала периода изгнания с целью профилактики слабости потуг рекомендуется внутривенное капельное введение утерото- нических средств (окситоцин) и с целью профилактики спазма шейки матки в конце второго периода родов вводят 1мл 0,1% раствора сульфата атропина, но-шпу, папаверин или другие спазмолитики. Выделение мекония не может являться признаком гипоксии, поскольку он выделяется механически.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Во втором периоде оказывается ручное пособие, направленное на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего угла лопатки.

3. Рождение плечевого пояса и ручек.

4. Рождение головки.

Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не родится до пупка, а затем, в течение 3–5 мин, необходима скорая и умелая акушерская помощь.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова (1929 г.) и метод Морисо-Левре- Ляшапель для выведения последующей головки плода. За рубежом применяется метод Брахта или Вермелина, а при выведении головки – методы Морисо-Левре-Файта, Виганда-Мартина или щипцы Пайпера.

Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном пред- лежании способствует сохранению членорасположения плода и профилактике осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки).

После прорезывания ягодиц большие пальцы рук располагают на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук – на поверхности крестца; по мере рождения туловища пальцы акушера продвигаются к половой щели (туловище следует удерживать так, чтобы не образовался задний вид). При прорезывании плечевого пояса выпадают ручки, при этом туловище опускают вниз, а затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели появляется подбородок плода, при сильной потуге – рождается головка (при этом туловище направляют кверху параллельно брюшной стенке). Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При ножных предлежаниях оказывают ручное пособие по Цовьянову II – предупреждают преждевременное рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (плод как бы «садится на корточки», то есть искусственно создаётся более выгодное смешанное ягодичное предлежание).

Как только ножки плода рождаются во влагалище, они удерживаются в согнутом состоянии до полного раскрытия маточного зева ладонью, приложенной к вульве и промежности. При установлении полного раскрытия маточного зева (сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка), противодействие ножкам больше не оказывают.

Этот способ может быть использован и при смешанном ягодичном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек и головки плода, поэтому прибегают к классическому ручному пособию – совокупность приёмов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Оказывается при самопроизвольных родах после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при пособии по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2–3 мин.

Рождающееся туловище поддерживают до появления нижнего угла лопаток. После этого освобождают ручки, используя следующие приемы: родившиеся ножки отводят вверх и в сторону, противоположную от пахового сгиба роженицы, первой выводят «заднюю» ручку (II и III пальцы одноименной руки акушера скользят по спинке до локтевого сгиба, ручку сводят книзу, не отводя от туловища, то есть «умывательное» движение). После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы вторую ручку теми же приёмами освободить со стороны крестца. После выведения ручек освобождают головку приемом Морисо-Левре- Ляшапель: туловище плода акушер «усаживает верхом» на предплечье руки и II или Ш палец этой руки вводит во влагалище, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся «вилообразно» по сторонам шеи плода, что обеспечивает возможность тракции. Сначала тракции производят кзади (книзу), когда подзатылочная ямка подойдёт под симфиз – влечение совершают кпереди (кверху). При этом вначале появляются подбородок, личико и вся головка. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечений метилэргометрином или окситоцином (внутривенно капельно).

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях.

В настоящее время при ведении беременных с тазовым предлежанием плода большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению (в 80–90% случаев; во многих клиниках мира при тазовом предлежании плода всегда проводится кесарево сечение).

Показания к кесареву сечению во время беременности при тазовом предлежании плода:

1. Анатомически узкий таз I-II степени сужения или деформированный таз.

2. Предполагаемая масса плода менее 2000 г. или более 3600 г.

3. Отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, длительное бесплодие и др.).

4. Беременность после экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации, стимуляции овуляции.

5. Первородящая старше 30 лет.

6. Переношенная беременность (неподготовленность родовых путей).

7. Предлежание плаценты.

8. Ножное предлежание плода.

9. Смешанное ягодичное предлежание у первородящих.

10. Рубец на матке.

11. Рубцовые изменения шейки матки, влагалища, промежности.

12. Аномалии развития и опухоли матки.

13. Внутриутробная задержка развития плода II-III степени.

14. Гипоксия плода по данным кардиотокограммы, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплеромет- рии.

15. Доношенный плод мужского пола.

16. Разгибание головки плода III степени по данным УЗИ плода.

17. Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.

18. Выраженное нарушение жирового обмена.

19. Тяжелые формы гестоза.

20. Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

21. Отсутствие готовности родовых путей к родам при доношенной беременности.

§

4. УЗИ плода.

5. ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании).

6. Амниоскопия.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью плода):

1. Головка согнута (угол больше 110°).

2. Головка слабо разогнута («поза военного») – I степень разгибания (угол от 100 до 110°).

3.Головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90 до 100°).

4. Чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90°).

При диагностике тазового предлежания его необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием плода, анэнцефалией, косым и поперечным положением плода.

Течение и ведение беременности

Во время беременности при тазовых предлежаниях плода отмечаются следующие осложнения: угроза прерывания беременности, гестоз, обвитие пуповиной, маловодие, задержка внутриутробного развития плода и др.

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания до 28 нед. выжидательная, а после должна быть направлена на его предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное. С этой целью с 32–37 нед. беременности можно использовать консервативно-корригирующие гимнастические упражнения, например: лежа на кушетке, попеременно беременная поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин, процедуру повторяют 3 раза, занятия проводятся 3 раза в день в течение 7–10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34–37 нед. беременности) в настоящее время не используют, так как это давало много осложнений и неоправданные перинатальные потери.

Если после применения корригирующей гимнастики не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38–39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Течение родов

Период раскрытия может быть нормальным, но часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод. Наиболее часто это наблюдается при ножных предлежаниях. Это объясняется тем, что отсутствует пояс соприкосновения, который имеется при головном предлежании и все околоплодные воды во время схватки устремляются к нижнему полюсу пузыря, который и разрывается.

В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода, это осложнение при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил – в 2,5 раза чаще, чем при головном предлежании. Несвоевременное отхождение вод в сочетании с затяжными родами неблагоприятны в отношении гипоксии плода и возможности инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания. Особенности его связаны с тем, что по родовому каналу продвигается менее объёмная часть, чем головка и не может расширить родовые пути до такой степени, чтобы беспрепятственно прошел плечевой пояс и головка. Поэтому при вступлении плечевого пояса в таз могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины, может быть отслойка плаценты. Если изгнание затягивается свыше 3–5 минут, то плод погибает.

Грозными осложнениями являются вколачивание ягодиц в таз (вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности), поворот плода спинкой кзади (подбородок над симфизом, разгибание (ущемление) головки).

При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждение костного таза) и плода (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и др.).

Биомеханизм родов включает в себя пять моментов:

1. Уменьшение размеров (сжатие) и опускание тазового конца в таз матери: поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров; передняя ягодица, обращённая к лону, опускается ниже задней, она играет роль проводной точки; на передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц: происходит в полости малого таза одновременно с поступательными движениями тазового конца; на дне таза linea intertrochanterica устанавливается в прямом размере выхода из полости таза; передняя ягодица подходит к лону, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: после прорезывания передней ягодицы область подвздошной кости плода упирается в лонную дугу, образуя точку фиксации; вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища па проводной оси таза, во время которого рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами, при чистом – после рождения туловища.

4. Рождение плечевого пояса: плечики вступают своим попе- рёчным размером в косой размер таза, в выходе устанавливаются в прямом размере; переднее плечико фиксируется над лоном, а заднее выкатывается над промежностью; ручки выпадают сами или их освобождают при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки: головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы); совершает поворот личиком к крестцу (кзади); в выходе таза областью подзатылочной ямки упирается в лонную дугу; вокруг этой точки фиксации происходит прорезывание головки – последовательно появляются подбородок, личико, лоб, темя, затылок. Головка прорезывается окружностью соответствующей малому косому размеру (9,5/32см), вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма её округлая.

При ножном предлежании механизм родов в основном такой же, как и при ягодичном.

При тазовых предлежаниях часто возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям для плода:

1. Запрокидывание ручек; ручки отходят от грудной клетки и располагаются:

• на лице (I степень);

• рядом с головкой (II степень);

• рядом с затылком (III степень).

Объём головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно закончиться не могут без оказания немедленной помощи.

2. Задний вид, когда спинка переворачивается кзади. Если переносица упирается в симфиз, то над промежностью рождается затылок, а возможно разгибание и подбородок задерживается над симфизом. Головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии.

Ведение родов

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Выбор способа родоразрешения зависит от возраста женщины, срока беременности, числа родов в анамнезе, вида тазового предлежания, степени разгибания головки, предполагаемой массы плода, состоянии плода, «зрелости» шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагени- тальной патологии, осложнений данной беременности.

В настоящее время убедительно доказано, что перинатальная смертность при тазовом предлежании существенно повышается при крупном плоде (плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным), а также при плоде с массой тела 1000–2000 г.

§

2. Способ Гентера. Руки, сжатые в кулаки, располагают в области трубных углов матки и надавливают внутрь и вниз. Редко применяют.

3. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки. Охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные – на задней. Сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди, выжимают послед.

При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.

Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Его частота возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, слабость родовой деятельности, влагалищные оперативные роды. Наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушение свертывающей системы крови.

С целью профилактики кровотечения при нарушении свертывающий системы крови в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

В настоящее время с профилактической целью применяется внутривенное и, реже, внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери. Среди осложнений при введении этих веществ отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Окситоцин является более бережным препаратом, чем эргометрин. Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение АД. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию.

Применяют также оральные окситотические таблетки, хотя эффект их не очень выражен.

Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов оказалось такой же эффективной как внутривенное применение окситоцина. Способствует отслойке плаценты и раннее пережатие пуповины. При этом плацента наполнена кровью и при сокращении матки легче отслаивается.

При отсутствии признаков отделения плаценты через 10 – 15 минут после рождения ребенка показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологии (инфаркты, гематомы, кисты и т. д.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.

В течении 2-х часов после родов женщина находится в родильном блоке, за ней устанавливается тщательное наблюдение. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД и температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 1112 часов, у повторнородящих – 7–8 часов.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств:

1. возраста;

2. подготовленности организма женщины к родам;

3. особенностей костного таза и мягких тканей родовых путей;

4.размеров плода;

5. характера предлежащей части и особенности ее вставления;

6. интенсивности изгоняющих сил.

Лекция 5. Тазовые предлежания плода

Тазовое предлежания плода – понятие обобщающее, свидетельствующее о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.

Классификация:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

• чисто ягодичные (неполные);

• смешанные ягодичные (полные).

2. Ножные предлежания (разгибательные):

• полные;

• неполные;

• коленное.

Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63–69%), реже – смешанное ягодичное (21–27%), ножное (3%), коленное (0,3%). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное – у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. По мере прогрессирования срока беременности число тазовых предлежаний уменьшается. Так, при сроке беременности 21–24 нед. тазовые предлежания встречаются в 33%, а при доношенной беременности – в 3–5%.

Материнская смертность при тазовом предлежании плода колеблется от 0 до 2% и обусловлена травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечением с последующей инфекцией. Перинатальная смертность при различных методах родоразрешения колеблется от 0,5 до 22,2%.

Роды при тазовых предлежаниях могут протекать нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается в 9 раз.

Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов в головном предлежании.

Повышенная частота преждевременных родов, гипоксии плода вследствие прижатия пуповины, а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для извлечения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. Так, 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы, общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15–16%.

В связи с этим, роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные – к группе повышенного риска.

Позиция и вид позиции определяются по спинке плода (так же, как и при головных предлежаниях).

Этиология

Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны, условно выделяют следующие этиологические факторы, способствующие тазовому предлежанию:

1. Материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки и костей таза, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, оперированная матка, многорожавшие).

2. Плодовые факторы (задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейрому- скулярные расстройства, многоплодие, особенности вестибулярного аппарата у плода).

3. Плацентарные факторы (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, многоводие или ма- ловодие, короткая пуповина, узлы пуповины).

Диагностика

1. Наружное акушерское исследование по Леопольду (высокое стояние дна матки до конца беременности; при пальпации над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть плода, неспособная к баллотированию; в дне матки прощупывается головка – плотная, округлая, баллотирующая, нередко отклоняющаяся вправо или влево от средней линии живота).

2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка (или на его уровне) справа или слева.

3. Во время родов наиболее отчётливые данные даёт влагалищное исследование при наличии достаточного открытия шейки матки и отсутствия плодного пузыря (при ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода; можно прощупать паховый сгиб, а при смешанном ягодичном предлежании ещё определяются стопки плода; ножные предлежания распознаются легко).

§

Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик – закись азота в смеси с 50% кислорода. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция азотом прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Среди различных региональных методов анальгезии эпидуральная анальгезия наиболее широко используется при нормальных родах. Эпидуральная анальгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, на состояние плода и новорожденного. При эпидуральной анальгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает частота влагалищных родоразрешающих операций (подавление рефлекса тужиться). При этом виде обезболивания возможны головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки.

Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.

Второй период родов

Длительность второго периода определяется от момента полного открытия маточного зева: у первородящих равна примерно 45–60 мин, а у повторнородящих 15–30 мин.

Начало второго периода родов обычно связывают с появлением потуг, но последние могут наблюдаться и при неполном раскрытии шейки матки. В связи с этим окончательный диагноз можно установить лишь при влагалищном исследовании. Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг. Это обычно совпадает с опусканием головки на тазовое дно и появлением желания тужиться.

Во втором периоде родов оксигенация плода постепенно уменьшается, так как плод выталкивается из полости матки и в результате ее ретракции уменьшается плацентарный кровоток. Более того, сильные сокращения и сильные потуги уменьшают маточно-плацентарную циркуляцию. Уменьшение оксигенации сопровождается ацидозом, поэтому во втором периоде родов должен осуществляться тщательный контроль за состоянием плода с помощью постоянной записи кардиотокограммы или аускультации сердцебиения плода после каждой потуги.

В нашей стране период изгнания роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. Роды принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

ПОДРОБНЕЕ:  СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ  -

При стремительных и быстрых родах и при синдроме сдавления нижней полой вены роды принимаются в положении на боку.

Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна.

При спонтанном влагалищном родоразрешении вначале происходит рождение головки.

С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается из половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает все больше и она уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается.

Далее происходит рождение плечиков. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс.

В настоящее время большинство акушеров-гинекологов являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности.

Придерживают головку, предотвращая ее разгибание. Производят заем тканей, т. е. осторожно спускают ткань с малых половых губ, а растянутую ткань вульварного кольца отводят в сторону промежности.

При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. Чаще всего производится срединнолатеральная эпизиотомия.

Показания:

1. угроза разрыва промежности;

2. необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах;

3. оперативные влагалищные роды.

Важно правильно восстановить целость промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.

Эксперты ВОЗ считают, что, если у первородящих второй период продолжается более двух часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов влагалищным или абдоминальным путем.

Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребенка уладывают в лоток, накрытый стерильной пеленкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребенок должен быть расположен на одном уровне с роженицей. Веки ребенка протирают стерильным тампоном и проводят профилактику офтальмоблен- нореи по методу Матвеева-Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% раствор альбуцида (девочкам и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 часа после рождения.

Первичная обработка пуповины.

На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на нее накладывают зажимы Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения группы крови и резуса ребенка на материнский конец пуповины, у половой щели, накладывают шелковую лигатуру или зажим.

Вторичная обработка пуповины.

Ребенка, завернутого в пеленку, переносят на обогреваемый пеленальный столик. Пуповину обрабатывают 96° спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза обрабатывают 5–10% спиртовым раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина.

Используя балльную систему, можно достаточно объективно оценить состояние новорожденного. Принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и на 5 минуте после рождения:

1. 8–10 баллов – норма;

2. 6–7 – легкая степень асфиксии;

3. 4–5 – средняя степень;

4. 3 и менее – тяжелая степень.

Ведение третьего периода родов

В третьем периоде происходит отслойка плаценты и выделение последа, что при нормальных родах составляет 10–15 мин.

Признаки отделения плаценты:

1. матка становится шаровидной и плотной;

2.  появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине;

3.  признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;

4.  признак Альфельда – удлинение культи пуповины;

5.  признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, то происходит втяжение пуповины);

6.  признак Микулича — позыв на потугу;

7.  появление выпячивания над симфизом;

8. признак Кляйна — после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.

После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться, рождается послед.

Если послед не рождается, применяют наружные приемы выделения последа.

1. Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку и предлагают женщине потужиться.

§

Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности.

Признаками начала родов являются:

1. наличие регулярных болезненных схваток (боли внизу живота, пояснице);

2. сглаживание или раскрытие шейки матки;

3. подтекание околоплодных вод;

4. кровянистые выделения из половых путей.

Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток, реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода.

Не рекомендуется активное поведение в родах, если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении монитор- ного контроля и внутривенном введении окситоцина и других веществ.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов – его проводят каждые 6 часов. Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращения матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии, при появлении кровянистых выделений и др. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное вагинальное исследование, чем вести роды «в слепую».

Роды разделяют на две фазы: латентную и активную. Латентная фаза родов – промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке (раскрытие на 3–4 см).

Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/час; а в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) – 1,5–2 см/час у первородящих и 2–2,5 см/час у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъем и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).

Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Для оценки сократительной активности матки следует проводить то- кографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток. В норме происходят 44,5 схватки за 10 минут.

Установлена тесная зависимость состояния плода от частоты сердечных сокращений. Дистресс плода может выражаться брадикардией (меньше 120 ударов в минуту), тахикардией (больше 160 ударов в минуту), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используется два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: перемежающаяся аускультация и постоянный электронный контроль (КТГ).

Для перемежающейся аускультации используют стетоскоп или переносные аппараты Допплера. Аускультацию следует проводить каждые 15–30 минут в первом периоде родов и после каждой схватки (потуги) во втором периоде родов.

Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является постоянная кардиотокография (КТГ). Электронный мониторинг показан у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, при обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативным для оценки состояния плода в родах является определение кислотно-основного состояния крови плода из кожи предлежащей части. В норме рН колеблется от 7,35–7,45; величина 7,25–7,35 указывает на легкий ацидоз, 7,157,25 средней тяжести (гипоксия плода), ниже 7,15 – тяжелый ацидоз (выраженное страдание плода). Однако данная методика сложна, инвазивна и дорога, применяется в крупных ЛПУ по обслуживанию беременных высокого риска.

В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев. При этом следует обращать внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах.

Производить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, малово- дия, выраженной гипертензии, плоском плодном пузыре, краевом предлежании плаценты, преждевременной отслойки плаценты и т. д.

Обезболивание родов

Почти все женщины во время родов испытывают боль с индивидуальной степенью выраженности. Факторами, вызывающими боль во время схватки, являются раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавливание нервных окончаний, натяжение маточных связок. Можно ли этих моментов избежать? Вероятно нет, но следует использовать возможность снятия или уменьшения болевого ощущения. В последнее десятилетие уделяется природным «глушителям боли» – эндорфинам и энкефалинам.

Известно, что боль ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению – к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать эту патологическую цепочку, то может быть неблагоприятный исход родов для матери и плода.

Методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные.

Важными факторами уменьшения боли являются эмоциональная поддержка беременной до и во время родов как родственниками, так и медицинским персоналом. В этом плане большую роль играет психопрофилактическая подготовка к родам.

К немедикаментозному методу, уменьшающему болевые стимулы, относится свободное движение роженицы в виде хождения, сидения, особенно в первом периоде родов. Можно использовать и другие неинвазивные методы снятия боли, как, например, принятие душа или ванны, массаж. Отвлекает женщину от боли управление дыханием, умение расслабиться. Можно с успехом использовать гипноз, музыку. Специфическим нефармакологическим методом снятия боли при нормальных родах является воздействие на активные периферические чувствительные рецепторы, в частности, чрезкожная электронейростимуляция. Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированных масел.

Немедикаментозные методы требуют много времени, усилий в изучении методик, и их эффективность непредсказуема в большей степени из-за сложности системы боли и особенностей человеческого организма.

Поэтому для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникли бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод.

Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию.

С целью обезболивания родов используют системные анальгетики, в частности, опиоидные алкалоиды, из которых за рубежом наиболее популярны меперидин, налбуфин, буторфанол, производные фенотеазина (прометазин), бензодиазепам (диазе- пам) и др. В нашей стране широко используется промедол, реже морфин, анальгин, морадол и др. Действие промедола начинается через 10 – 20 минут после введения и продолжается 2 часа, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. На введение петидина может наблюдаться орто- статическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение. На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма сердечных сокращений плода, нередко они вызывают респираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.

Диазепам может вызвать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию. Введение системных анальгетиков показано при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4–5 см.

§

Роды затяжные – продолжительность которых превышает 18 часов.

Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, болезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса).

Подготовительный период родов наступает в 38 недель беременности. В это время в организме беременной наступает ряд изменений:

1. Формирование в ЦНС родовой доминанты. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела за 7–10 дней до родов на 800–1000г.

2. Увеличение уровня эстрогенов и уменьшение прогестерона.

3. Преобладание влияния симпатико-адреналовой системы.

4. Структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. Канал шейки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см). Длина влагалищной части шейки соответствует длине канала шейки.

5. Плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз.

6. Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.

7. Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

Периоды родов

Первый период (раскрытие) – начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.

Второй период (изгнание) – начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.

Третий период (последовый) – начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.

До и во время родов происходит сглаживание шейки матки – укорочение цервикального канала приблизительно с 2 см до 1 см. В конечном итоге, канал представляет собой круглое отверстие с истонченными почти до толщины бумаги краями вследствие того, что гладкомышечные клетки, окружающие внутренний зев, растягиваются вверх, по направлению к нижнему сегменту матки.

Раскрытие шейки матки происходит постепенно. Сначала зев пропускает кончик пальца, затем два пальца и более. По мере раскрытия зева его края истончаются. Чтобы через шейку матки могла пройти головка новорожденного средних размеров, церви- кальный канал должен расшириться приблизительно до 10 см в диаметре. Это полное раскрытие шейки матки.

Имеются некоторые особенности открытия маточного зева у перво- и повторнородящих. У первородящих сначала открывается внутренний зев, потом наружный. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно со внутренним.

Положение плода — положение оси плода относительно продольной оси матки.

Предлежание плода классифицируется по части тела плода, находящейся ближе всего к верхней апертуре малого таза (головное, тазовое).

Затылочное (теменное) предлежание встречается в 95% всех родов.

Необходимо различать позиции и виды позиций плода.

Позицию определяют как отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) сторонам матки.

Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стороне матки.

Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребенка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют механизм родов и включают семь последовательных движений при переднем виде затылочного предлежания:

1. Вставление головки – положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называют синклитическим, когда вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов (между двумя теменными костями) находится, приблизительно, на одинаковом расстоянии от мыса и лона.

При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При переднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем (асинклитизм Литцмана) – к симфизу.

2. Продвижение ( проводная точка – малый родничок).

3. Сгибание головки.

4. Внутренний поворот головки.

5. Разгибание головки (точка фиксации – область подзатылочной ямки).

6. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.

7. Изгнание плода.

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

1. Оценить степень риска беременной накануне родов

2. Осуществить выбор стационара для родоразрешения

3. Выбрать адекватный метод родоразрешения

4. Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода

5. Ведение партограммы

6. Обезболивание родов

7. Бережное оказание пособия в родах

8. Профилактика кровотечения в родах

9. Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь

10. Раннее прикладывание ребенка к груди матери

К факторам риска относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.), осложенения данной беременности (угроза прерывания, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.). В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы.

Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 недель) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.

Важным моментом является выбор места для родоразрешения. Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием в родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов. Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома. В этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1–2% случаев. В нашей стране, как правило, роды проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений.

Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, пульса, АД, бритье волос на лобке, назначение клизмы. Обязательным при поступлении в стационар является проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценку зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, резус-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, гемостазиограмму и т. д.

Важно выбрать адекватный метод родоразрешения. В большинстве стационаров придерживаются выжидательно- активного ведения родов, а не просто наблюдения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.

Ведение первого периода родов

Первый период в среднем продолжается около 12 часов у первородящих и 7 часов у повторнородящих, хотя эти сроки широко варьируют.

§

Морфофункциональная зрелость легочной системы является ведущим звеном в этиологии и патогенезе РДС у новорожденных. При развитии преждевременных родов важно установить степень зрелости легких плода для того, чтобы избежать неоправданного применения дорогих средств профилактики РДС и использовать профилактику там, где она действительно необходима.

Методы диагностики зрелости легких плода

1. Биохимические в околоплодных водах:

• отношение лецитина к сфингомиелину (L/S) легкие зрелые при L/S более 2,5;

• дипальмитол – фосфатидилхолин (ДРРС);

• гамма-глютамал-трансфераза (ддТ);

• термолабильные изоферменты (TLAP);

• фосфолипиды (PL);

• эластическая активность вод.

2. Физические:

• вязкость;

• поверхностное натяжение;

• электрическое сопротивление;

• оптические свойства;

• капиллярные тельца;

• пенный тест;

• оранжевые клетки.

3.  Иммунологические:

• апопротеин – А, Б;

• фосфатидилглицерол (рд).

4. УЗИ:

• БПР; 

• ядро Беклара;

• зрелость плаценты;

• структура кишечника;

• эхогенность легких;

• прозрачность вод;

• строение гениталий плода;

• дыхательные движения.

Кардиотокография – метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиения в покое, при двигательной активности, в условиях маточной активности, а также воздействии средовых факторов обитания. Физиологический сердечный ритм состоит из четырех компонентов: осциляторного варианта вариабельности сердцебиения средней амплитуды и высокой частоты, стабильного ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций (реактивный нестрессовый тест – НСТ).

1. Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осциляторный тип.

2. Уровень базальной частоты – 110–170, в идеале – 120–160 уд/мин.

3. Ритм должен иметь стабильную базальную частоту.

4. НСТ – не менее 4 акцелераций на 20-минутном интервале времени, при амплитуде не менее 20 уд/мин. и длительностью не менее 20 сек.

Бальная оценка КТГ проводится, чаще всего, по шкале Фишера, 1976, где учитывается:

1. базальная ЧСС;

2. амплитуда осцилляций;

3. частота осцилляций;

4. акцелерации;

5. децелерации.

При визуальной оценке КТГ различают следующие типы патологического ритма: монотонный, ундулирующий, синусоидальный, сальтаторный (линейный, проваливающийся и синусоидальный – Воскресенский С. Л., 2004).

При получении ареактивного НСТ необходимо запись повторить или провести стрессовые тесты:

1. окситоциновый;

2. термический;

3. пробы с задержкой дыхания;

4. кслородный;

5. физическая нагрузка;

6. атропиновый;

7. акустический;

8. проба Кона и тест Блоха на предмет диагностики обвития пуповины вокруг шеи.

УЗИ плода включает в себя:

1. Биометрию

• БПР – бипариетальный размер;

• НС – окружность головки, диаметр животика,

• АС – окружность животика,

• L – длина бедра.

2. Оценку биофизического профиля плода:

• дыхательные движения;

• двигательная активность;

• тонус плода;

• объем околоплодных вод;

• строение плаценты:

§ степень зрелости;

§ толщина;

§ структура;

§ нестрессовый тест.

3. Исследование пуповины.

4. Допплерометрию сосудов плода (артерия пуповины, аорта плода, мозговые артерии) и маточной артерии.

В основном оцениваются угол – независимые индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систо- лодиастолическое отношение (СДО).

При патологии плода изменяются показатели скоростей кровотока, в первую очередь снижается диастолическая скорость, что приводит к повышению численных значений индексов. Появление нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока свидетельствует о критическом состоянии плода и требует срочного родоразрешения. Патологические допплеро- метрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода, или его дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогноматичными для конкретного вида патологии. Они лишь указывают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. При сравнении КТГ и допплерометрии установлено, что появление патологических кривых скоростей кровотока в сосудах плода и маточной артерии в большинстве случаев предшествует изменениям показателей КТГ в среднем на 2–3 нед.

Как дополнительные методы для исследования кровотока плода и плаценты, применяется цветное допплеровское картирование, энергетический допплер; радиоизотопная плацентосцинто- графия.

Перечисленные методы исследования, предназначенные для характеристики состояния плода, неравнозначны по своей диагностической значимости и экономической стоимости. Поэтому важным элементом работы перинатальных центров является дифференциальный лечебно-диагностический подход к каждому конкретному случаю.

Окончательный вердикт о целесообразности прерывания беременности, оперативного родоразрешения или проведения консервативной терапии должен основываться на взвешенном анализе клинической ситуации и результатах разностороннего динамического исследования состояния плода и объективной оценки его функциональных возможностей.

Лекция 4. Течение и ведение родов. обезболивание родов

Роды – физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.

Классификация

Роды своевременные (син. срочные, т. е. наступившие в срок→ – произошедшие при сроке беременности 37–42 недели.

Роды преждевременные – наступившие между 21 и 37 неделями беременности.

Роды запоздалые – наступившие после 42 недели беременности.

Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.

Роды нормальные (по определению ВОЗ) – это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Таким образом, нормальные роды – спонтанные роды при беременности сроком 37–42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.

Роды патологические – при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.

Роды быстрые – длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Роды стремительные – длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих – 2 часа.

§

2. 14–16 нед.

3. 18–20 нед.

4. 22–24 нед.

5. 32–34 нед.

Допплерометрия.

1. Аорта плода

2. Артерия пуповины

3. Цветное допплеровское картирование.

Оценка состояния плода при беременности:

1. Электрокардиотокография.

2. Фонокардиография.

3. Непрямая кардиотокография

• 8–10 баллов – норма;

• 5–7 баллов – начальные признаки нарушения его жизнедеятельности;

• 4 и меньше баллов – серьезные изменения состояния плода

4. Двигательная активность плода «Считай до 10».

5. Амниоскопия.

6. Определение массы тела плода:

• по Жардании ОЖ- ВСДМ

• по Ланковичу (ОЖ ВДСМ – Р В) х 10

• по Джинсону (ВСДМ -11. х 155 Г) по Якубовой ОЖ ВСДМ х 100

7. Ультразвуковая компьютерная фетометрия (11 показателей).

8. Компьютерная оценка КТГ в родах.

• Рентгенопельвиометрия — в 38–40 нед. и в послеродовом периоде

• Наружная гистерография. Термометрический датчик

• Внутренняя гистерография.

Методы обследования гинекологических больных:

1. Анамнез:

• медико-социальные данные

• наследственные факторы

2. Возраст.

3. Условия быта.

4. Полноценное питание.

5. Наследственный анамнез.

6. Перенесенные соматические заболевания.

7. Гормонотерапия.

8. Аллергический анамнез.

9. Состояние здоровья мужа.

10. Жалобы.

11. Развитие настоящего заболевания.

Общий и гинекологический осмотр:

1. внешний осмотр;

2. осмотр живота (пальпация, перкуссия, аускультация);

3. состояние внутренних органов по системам;

4. гинекологическое исследование:

• осмотр наружных половых органов

• per speculum,

• per vaginam,

5. двуручное исследование;

6. влагалищно-прямокишечное исследование.

Инструментальные методы

1. Зондирование матки.

2. Биопсия.

3. Фракционное диагностическое исследование.

4. Аспирационная биопсия.

5. Пункция брюшной полости.

6. Продувание маточных труб (пертубация, 75 мм 100–125 мм).

7. Катетеризация мочевого пузыря.

8. Цитологическое исследование:

• мазок на флору;

• на др;

• на АК;

• на КПИ;

9. Тесты функциональной диагностики:

• симптом зрачка;

• симптом папоротника;

• натяжение шеечной слизи;

• базальная температура;

• КПИ;

• меноциклограмма.

10. Кожно-аллергический тест.

11. Биопсия эндометрия.

12. Гормональные исследования:

• ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ;

• люмеберин, фолиберин;

• эстрадиол, прогестерон, андрогены;

• кортизол, тестостерон, альдостерон;

• Т34.

13. Пробы с женскими половыми гормонами, их агонистами и антагонистами

• Проба с прогестероном.

• Проба с эстрогенами и прогестероном.

• Проба с дексаметазоном.

• Проба с КОК.

• Проба с ХГ.

• Проба с кломифеном.

• Проба с люмеберином.

• Проба с фоллитропином.

• Проба с ФСГ.

14. Эндоскопические методы:

• кольпоскопия;

• кольпомикроскопия;

• гистероскопия;

• ректоскопия;

• цистоскопия;

• лапаротомия.

15. УЗИ.

16. Гистеросальпингография.

17. Пневмопельвиография.

18. Рентгенография турецкого седла.

19. Флебография; артериография; лимфография.

20. Компьютерная томография.

21. Магнитная томография.

22. Цитогенетическое исследование. 

Лекция 3. Пренатальная оценка состояния плода 

Антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которая рассматривает плод как «полноправного» пациента. До родов многие из заболеваний плода остаются нераспознанными. И большинство отклонений от нормы трактуются как проявление гипоксии. Современные диагностические технологии, применяемые для оценки состояния плода, являются ресурсоемкими. Но не менее затратны меры по восстановлению здоровья новорожденных, подвергшихся воздействию стресса. Поэтому своевременная диагностика фетальной патологии является важной проблемой перинатальной медицины.

Однако, несмотря на высокий диагностический уровень современной медицины, пренатальная оценка нормы и патологии еще далека от своего разрешения. С помощью объективных методов мы получаем достоверную информацию о жизнедеятельности плода, которая помогает выбрать ту или иную тактику наблюдения или лечения плода.

Наиболее простые и доступные методы, позволяющие оценить динамику развития беременности и состояния плода – это определение в динамике высоты стояния дна матки и окружности живота. Признаки гипоксии можно выявить аускультативно с помощью стетоскопа, выслушивая сердцебиение плода, при этом оцениваются ЧСС, ритмичность, тональность и звучность.

Как объективно, так и субъективно можно оценивать двигательную активность плода.

К рутинным методам относится и оценка околоплодных вод после их излития (цвет, дисперсность, вязкость). Во время беременности для осмотра плода и околоплодных вод можно применять фетоскопию и амниоскопию.

Так как слизистая влагалища и шейки матки – гормонзависимые структуры, то по клеточному составу мазка можно оценить уровень эстрогенной насыщенности, соответственно, состояние плода и готовность матки к родам. Очень важным моментом является своевременная диагностика врожденных пороков развития плода. Для этого проводится биохимический и ультразвуковой скрининг. В сроках 14–16 недель в плазме крови матери определяется уровень а-фетопротеина (а-ФП), отклонения его количества в ту или иную сторону могут сопутствовать врожденной патологии плода (болезнь Дауна, нарушения развития нервной системы плода).

ПОДРОБНЕЕ:  Гинекологический массаж: техника, показания и противопоказания, видео

Ультразвуковое исследование для определения ВПР плода проводится в декретивные сроки 12 нед; 18–19 нед; 23–24 недели и перед родами. При выявлении на УЗИ каких-либо маркеров врожденной патологии и по соответствующим показаниям проводятся инвазивные методы исследования:

1. амниоцентез – исследуется биохимический состав околоплодных вод, их рН, клеточный состав, количество и строение хромосом плода;

2. в малом сроке беременности можно выполнить биопсию хориона – проводятся медико-генетические исследования;

3. кордоцентез – антенатальный забор крови плода из пуповины для генетических и биохимических исследований (при резус-конфликте возможно заменное переливание крови).

Биохимические методы позволяют определять количество гормонов в плазме крови матери, активность различных ферментов:

1. эстрогены в моче и плазме крови (неконьюгированный эс- триол) – критический уровень – 5 мг в суточной моче;

2. уровень прогестерона свидетельствует об угрозе невынашивания или развития фетоплацентарной недостаточности;

3. определяют уровень хорионического гонадотропина, маммотропина;

4. плацентарный лактоген – критический уровень – 4 нмоль/мл крови;

5. при гипоксии плода наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы, 17 Р-оксиредуктазы, окситоциназы;

6. за 10–14 дней до появления явных признаков страдания плода повышается уровень а – ФП и уменьшается количество р1 – SP – протеина.

При гипоксии плода важно знать показатели кислотно- щелочного состояния крови плода и околоплодных вод. Определяются: рН крови, напряжение рСО2; истинные бикарбонаты (АВ); рО2; общее содержание СО2; стандартные бикарбонаты →В), избыток оснований (ВЕ); буферные основания (ВВ). При физиологических родах наблюдается снижение щелочных ресурсов крови, но рН остается выше 7,24; 7,24–7,2 – субкомпенсиро- ванный ацидоз, рН менее 7,2 является показанием для срочного родоразрешения. Критерий жизнеспособности плода рН=6,7.

§

Согласно иммунной теории, начало родов и рождение плода можно отождествлять с реакцией отторжения трансплантанта.

Плод может унаследовать группу крови, белки от отца. Во время беременности, считают, имеются вещества, выделяемые плацентой, угнетающие реакцию отторжения (хотя до сих пор таковые не найдены), а концу срока беременности в связи со старением плаценты их недостаточно и плод материнским организмом отторгается.

Современная теория причин возникновения родовой деятельности

Роды начинаются при наличии сформированной «родовой доминанты», которая представляет собой единую систему, объединяющую как высшие центры регуляции – кору головного мозга, гормональную регуляцию, а также готовность исполнительного органа – матку.

Так, перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, повышается возбудимость подкорковых структур и спинного мозга, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Возбудимость нервно- мышечного аппарата матки к концу беременности повышается еще и благодаря увеличению уровня эстрогенов и снижению уровня прогестерона. Таким образом, создается готовность матки к сокращению. На почве этой готовности импульсы, приводящие к сокращению, могут быть гормональные (определенный уровень накопления сокращающих веществ) или раздражение рецепторов матки, количество которых значительно увеличено к концу срока беременности.

Созданию готовности мышцы матки к сокращению способствует увеличение в организме и в самой матке витаминов С и В1, гликогена и ионов кальция. Клиническим проявлением (симптомом) такой готовности является «зрелость» шейки матки: ее укорочение, размягчение, раскрытие канала (проходимость для пальца исследуемой руки), центральное расположение шейки матки по отношению к стенкам таза.

Наиболее вероятные пусковые сокращающие вещества – это окситоцин и простагландины.

Эстрогены, кроме создания готовности матки к сокращению, способствуют накоплению сокращающего вещества окситоцина путем стимуляции его выброса гипофизом и предотвращению разрушения путем угнетения фермента окситоциназы.

Кроме того, угнетая моноаминооксидазу, эстрогены увеличивают уровень серотонина.

Окситоцин и серотонин, в свою очередь, угнетают активность фермента холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин.

Сокращающие свойства окситоцина, серотонина и ацетихолина находятся в синергическом состоянии.

На фоне готовности нервно-мышечного аппарата матки ее сокращения могут вызвать простагландины.

Имеются указания, что все эти сокращающие вещества не только синергисты, но и взаимозаменяемые. Объяснение этому факту – воспроизводство человека, его рождение – ответственный процесс и, в частности, возникновение родов; при недостаточности одних сокращающих веществ их полноценно заменяют другие.

Пик сокращающих веществ вызывает родовую схватку, при которой происходит их распад, наступает пауза, когда накапливаются контрактильные вещества, ведущие к очередной схватке.

В настоящее время, кроме самопроизвольных родов, различают индуцированные и программированные роды. Индуцированные – искусственное родовозбуждение (вызывание родов) при необходимости родоразрешения по показаниям со стороны матери (заболевания, требующие родоразрешения), или плода (нарушение сердцебиения). Программированные – вызывание родов в намеченные сроки доношенной беременности с планированием рождения ребенка в удобное, дневное время. В обоих случаях при наличии готовности нервно-мышечного аппарата матки к сокращению, что диагностируется зрелостью шейки матки, можно сразу назначать сокращающие вещества. Если же шейка матки «незрелая», проводится подготовка мышцы матки к сокращению назначением гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона: фолликулин 20 тыс. ед. внутримышечно, раствор глюкозы 40% 20 мл вместе с 2–4 мл витамина С 5% раствор внутривенно, витамин В1 – 1% раствор 2 мл внутримышечно, глюконат (или хлористый) кальций 10% раствор 10 мл внутривенно. Указанный фон проводится 1 или 2 раза в день до состояния «зрелости» шейки матки, ориентировочно 2–3 дня.

Для срочной подготовки шейки матки в настоящее время применяются простагландиновые гели (пропедил-гель) в шеечный канал, а чаще в задний свод влагалища. Эффект «созревания» шейки матки наступает через 12 часов.

При наличии «зрелой» шейки матки внутривенно вводится окситоцин 1 мл (5 единиц) на 5% растворе глюкозы 500 мл, начиная с 10 капель в минуту и постепенно увеличивая частоту до наступления родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту. С этой же целью можно применить простагландин F2 а 5 мг на 5% растворе глюкозы 400 (500. мл по 20 – 30 капель в минуту, или простагландин Е2 1 мг на 400 (500. мл 5% растворе глюкозы внутривенно по 20–30 капель в 1 минуту. Вместо глюкозы можно применять физиологический раствор.

Вот такое практическое использование теоретических знаний причин возникновения родовой деятельности.

Лекция 2. Методы обследования в акушерстве и гинекологии

Современные методы исследования во время беременности и родов

Сбор анамнеза:

1. Менархе

2. Менструальная функция

3. Половая функция

4. Детородная функция

5. Генитальные заболевания

6. Соматические заболевания

7. Операции

8. Течение данной беременности

Объективное обследование:

1. Рост

2. Масса тела

3. Размеры таза

4. Ромб Михаэлиса

5. Наружные приемы Леопольда

6. Осмотр наружных половых органов

7. P. speculum

8. Per vaginum

Оценка степени зрелости шейки матки к родам:

1. по Bishop

2. по Burnett

Таблица

12
раскрытие шейки в см <1,5 см 1,5-Зсм Зсм
головка плода -2 -1 0 или ниже
положение шейки кзади срединное кпереди
длина шейки 1,5> 1,5–0,5 0,5<
консистенция плотная размягчена мягкая
Состояние шейки матки 1 2 3 4
4 степени зрелости: 0–3 б. 4–5 б. 6–8 б. 9–10 б. 

Окситоциновый тест. Окситоцин 0,01 ЕД на 1 мл NaCL 10 мл толчкообразно по 1мл через 1мин вводят 5 мл. Тест положительный, если в течение первых 3-х мин появляется сокращение.

Нестрессовый тест – КТГ – 40–60 мин и спонтанную активность матки регистрируют.

При готовности к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.

Маммарный тест. КТГ – 10–15 мин раздражение сосков и 3 мин сокращения за 10 мин.

Резистоцервикометрия. Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой ЭКГЦ с помощью биомерного электрода – зажима на задней губе шейки матки. 100–240 ОМ → зрелая шейка; 270 и › незрелая шейка матки; 240–270 – недостаточно зрелая шейка матки.

Кольпоцитология:

III тип КПИ 15–20%;

IV тип КПИ – 40%;

УЗИ:

Декретивные сроки:

1. до 12 нед.

§

За 1–2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т. е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предле- жание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.

Одна из наиболее старых теорий – механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно-головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается – перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложена химическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.

Была предложена эндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как оксито- цин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов – окситоциназу и моноаминооксида- зу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют а- адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение р- адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогес- теронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются а и β-адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие -блокаторы; соответственно, а и β-миметики и а и β-блокаторы.

При возбуждении а-рецепторов мышца матки сокращается.

При возбуждении β-рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде а-рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде β-рецепторов мышца матки сокращается.

Окситоцин – гормон задней доли гипофиза. Он обладает сильным сокращающим свойством по отношению к мышце матки. Разрушается окситоциназой. Полураспад введенного в организм окситоцина равен 5 мин. Окситоцин угнетает фермент аце- тилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхомин (очень сильное сокращающее мышцу матки вещество). Кроме того, окситоцин раздражает (как и эстрогены) а-адренорецепторы мышечной клетки матки.

Простагландины – ненасыщенные жирные кислоты, источником образования которых является арахидоновая кислота. Их много, но сокращающим эффектом на мышцу матки обладают простагландины группы F2 а и Е2. Биосинтез простагландинов осуществляется в разных тканях: Е2 в амнионе и хорионе, F2 а- в децидуальной ткани и миометрии.

Гормональная теория наиболее близка к современной, объясняющей причины начала родовой деятельности. Однако эти причины многочисленные и не только гормональные.

Наряду с гормональным влиянием, определенная роль в родовой деятельности принадлежит серотонину. Серотонин – биологически активный амин, один из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки. Его действие на мышцу матки осуществляется двумя путями – непосредственно через а-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина задней долей гипофиза. Разрушается он моноаминоксидазой. По мере увеличения срока беременности активность моноаминоксидазы снижается, а содержание серотонина в крови, мышце матки и плаценте увеличивается и к началу родов достигает максимума. Это свидетельствуют о его непосредственном участии в начале родовой деятельности. Подтверждением сказанного является успешное применение серотонина для родовозбуждения и усиления родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, Е. Т. Михайленко).

Ацетилхолин является одним из наиболее сильных контрактильных веществ мышцы матки. Это медиатор нервного возбуждения. Он сравнительно быстро разрушается ферментом холинэстеразой. К сожалению, до сих пор у нас нет ацетилхолина для лечебного применения, он только существует в виде эндогенного ацетилхолина. Концентрация ацетилхолина в последние дни беременности возрастает.

В развитии родовой деятельности определенную (а по некоторым данным, ведущую) роль играет плод. Движение плода, давление предлежащей части ведет к раздражению рецепторов матки, а при возрастании силы движений и усиления давления головкой зрелого плода усиливается раздражение рецепторов матки.

Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, информируют материнские компетентные системы, ведущие к подавлению выработки иммуносупрессорных факторов; меняется реакция организма матери к плоду как аллотрансплантанту.

Гипофиз, надпочечники плода и плаценты вырабатывают окситоцин, эстрогены, которые поступают в кроветок матери, способствуя наступлению родовой деятельности.

На практике известно, что нервно-психическое перенапряжение может вызвать прерывание беременности в любом сроке, а в родах – затормозить их динамику.

Имеются высказывания о наличии в коре головного мозга доминанты родов.

Однако ряд авторов полагают, что нет убедительных данных, указывающих на то, что кора головного мозга ответственна за начало родов. Все же имеется общее согласие, что кора головного мозга регулирует оптимальные условия для развития и протекания родов. В настоящее время установлено, что в последние недели беременности наблюдается некоторое торможение в коре головного мозга. При этом ослабевает ее влияние на нижележащие отделы мозга, что ведет к повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости нервно- мышечного аппарата матки.

§

К 1981 году было 232 000 коек для беременных и рожениц, женских консультаций 24 700.

В 1955 году издан указ об отмене абортов. Предоставление дородового отпуска – 112 дней.

Основные принципы организации акушерской помощи

1. Бесплатность и общедоступность.

2. Профилактика осложнений.

3. Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

1. ФАП.

2. ЖК ЦРБ и родильное отделение ЦРБ – I уровень.

3. Межрайонные центры – II уровень.

4. Областные центры – III уровень.

5. НИИ, республиканские центры.

6. Цеховые акушеры-гинекологи на крупных предприятиях.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Первым И. Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) – это были основы антисептики. Профессор Мухин О. Е. из Московского университета сделал это раньше.

Хирург Листер – 1867 г. – предложил основы асептики – обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.

В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию – Н. И. Пирогов, в акушерство – А. Я. Крассовский и И. Ф. Баландин.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:

1. Профилактика инфекции во время беременности.

2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.

3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.

4. Санитарный режим родильного дома.

Обезболивание родов

Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н. И. Пирогов при наложении щипцов.

Н. А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем.

Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (М. С. Малиновский, К. К. Скробанский, Г. Г. Гентер, А. Ю. Лурье, А. П. Николаев, К. М. Фигурнов, К. Н. Жмакин, Ф. А. Сыроватко).

В 1936 году А. Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.

Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово- маточных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания – раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.

Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.

Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.

Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.

Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.

В процесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.

Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.

Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

1. Психопрофилактическая подготовка к родам.

2. Методы обезболивания с помощью фармакологических средств.

ППП – предложена К. И. Платоновым и И. И. Вальбовским.

Усовершенствование метода и его популяризация – большая заслуга, принадлежащая А. П. Николаеву, Ф. А. Сыроватко, А. И. Долину. (4 занятия в женской консультации или 5–6 в стационаре).

Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:

1. Хороший анальгезирующий эффект.

2. Отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода.

3. Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Начинают обезболивание при открытии шейки на 3–4 см.

Промедол 1% – 1,0 2–4 ч

Апрофен 1% – 1,0

Текодин 1% – 1,5 мг п/п 2–3 ч

Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6–8 ч. повтор N2G

Трихлорэтилен (трилен) 0,5–1,5 об.%

Проводниковая анестезия во II периоде родов – 50–60 мл

0,25% р-ра новокаина.

Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.

Причины наступления родов

Роды – это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37–41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т. е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток – они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т. е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т. е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.

§

Татьяна Юрьевна Егорова

Акушерство

Предисловие

В пособии предоставлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт педагогической, научно-методической, лечебно-диагностической и научно-исследовательской деятельности коллектива кафедры акушерства и гинекологии Гродненского государственного медицинского университета.

В лекциях подробно изложены сведения о физиологическом и осложненном течении беременности и родов. Представлены новейшие данные о патогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии организма матери и плода.

Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и рассчитано на студентов медицинских ВУЗов.

Лекция 1. Предмет акушерство

Акушерство – (от accoucher – рожать) – область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов.

Акушерство – часть гинекологии (от gyne – женщина, logos – учение), т. е. науки, изучающей заболевания женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и лечения.

Выдающимся врачом Древней Греции, «отцом медицины» был Гиппократ. Его мать была известной акушеркой – Фанарега.

Врачи Рима и Греции делали эмбриотомию, соскабливание шейки, зондирование матки, а также применяли операцию кесарева сечения, однако только для спасения жизни ребенка на уже мертвой матери.

В трактате Авиценны «Канон врачебной науки» имеются главы по акушерству и женским болезням. В этой книге упоминаются операции – поворот плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук (16 век). Появляются замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло. Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Аморцаз Паре) давно забытой операции – поворот плода на ножку. В это же время в Париже открывается первая повивальная школа при парижском госпитале.

XVII и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства.

В 17 веке Чемберлен (Англия) изобрел акушерские щипцы.

В 1701 году Девентер в работе «Новый свет» детально описал общеравномерносуженный таз и плоский таз.

Французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение таза, которым пользуются и в настоящее время (1746–1810).

Английский акушер Смелли обратил внимание на измерения диагональной коньюгаты, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе. Сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.

Среди выдающихся акушеров XVIII века видное место занимал Нестор Максимович Амбодик (1744–1812. – автор первого крупного оригинального русского труда по акушерству в 6 частях «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784–1786 гг.). Впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучая учениц не только теоретически и на фантоме, но и в клинике. Впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы. Он рекомендовал осторожность, отказ от поспешного применения акушерских операций.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов родильных домов – Страсбург – 1728, Берлин – 1751, Москва – 1761, Прага – 1770, Петербург – 1771, Париж – 1797.

Однако вскоре после их открытия врачи встретились с бичом роддомов – «родильной горячкой». Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды 18, первой половины 19 века от 10 до 40–80 %.

Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнада Земмельвейса (1818–1865).

Большой вклад в развитие отечественного акушерства в XIX веке внесли Крассовский А. Я., Лазаревич И. П., Феноменов Н. Н.

Крассовский А. Я. (1821–1898. был профессором Петербургской медико-хирургической академии, а затем директором Петербургского родовспомогательного заведения (роддом им. Снегирева В. Ф.):

1. разработал учение о механизме родов и узком тазе;

2. впервые в России ввел асептику и антисептику в акушерстве;

3. способствовал успеху овариотомии в России;

4. написал классическое руководство «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (1865);

5. основал Петербургское общество акушеров-гинекологов (1887. г.;

6. основал «Журнал акушерства и женских болезней» (1886. г.

Лазаревич И. П. (1829–1902. был профессором Харьковского университета. Его оригинальные исследования:

1. по нервной регуляции матки;

2. обезболиванию родов;

3. двухтомное «Руководство по акушерству» (1892);

4. большой вклад в разработку прямых акушерских щипцов задолго до Киланда.

И. П. Лазаревич был поборником женского образования, основал в Харькове Повивальный институт, подготовивший много акушерок для юга России.

Феноменов Н. Н. (1855–1918. – профессор Казанского университета:

1. одним из первых в России ввел асептический способ оперирования;

2. предложил несколько оригинальных операций (клейдо- томия, пельвиопластика);

3. изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов (щипцы Симпсона – Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии);

4. «Оперативное акушерство» является классическим трудом и в настоящее время.

Во II половине XIX века в России была целая плеяда выдающихся акушеров-гинекологов.

Груздев В. С. (1866–1938. – был профессором Казанского университета:

1. им написано фундаментальное руководство по акушерству и гинекологии;

2. проведены исследования по морфологии и физиологии женских половых органов;

3. основатель крупной школы акушеров-гинекологов.

Строганов В. В. (1857–1938. – профессор центрального научно-исследовательского института акушеров и гинекологов в Ленинграде: трудами по эклампсии способствовал значительному снижению летальности от этой патологии и приобрел мировую известность.

Его монография об усовершенствованном методе терапии эклампсии вышла в восьми изданиях (6-ти на русском, французском и английском языках).

За годы Советской власти отмечается расцвет науки и акушерства, гинекологии, в частности.

В 1984 г. было 160 кафедр акушерства и гинекологии, 18 НИИ АиГ.

В царской России не было никакой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка.

В 1913 г. было 7 тыс. коек в родильных домах и 9 детских консультаций.

На 100 000 населения в городе – 5,2; на селе – 1,2 было родильной койки.

От осложнений беременности и родов умирало более 30 000 женщин, а из 1000 родившихся умирало 273 ребенка.

Советская система охраны здоровья матери и ребенка – это система государственных и общественных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины и выполнения ею важнейшей функции – рождение здорового ребенка и его воспитания, а также на охрану здоровья подрастающего поколения, его всестороннее физическое и умственное развитие.

В 1917 году организован отдел по охране материнства и младенчества.

В 1920 году все детские учреждения переданы в Народный комиссариат здравоохранения.

Были открыты 108 родильных домов и 197 женских и детских консультаций.

В 1922 году в Москве открыт центральный НИИ охраны материнства и младенчества.

По примеру Украины создавались колхозные родильные дома.

После ВОВ к 1950 году была восстановлена первоначальная сеть родовспомогательных и детских учреждений.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector