Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

O00—o08 беременность с абортивным исходом

O00 Внематочная [эктопическая] беременность

  • O00.0 Абдоминальная брюшная беременность
  • O00.1 Трубная беременность
  • O00.2 Яичниковая беременность
  • O00.8 Другие формы внематочной беременности
  • O00.9 Внематочная беременность неуточненная

O01 Пузырный занос

  • O01.0 Пузырный занос классический
  • O01.1 Пузырный занос неполный и частичный
  • O01.9 Пузырный занос неуточненный

O02 Другие анормальные продукты зачатия

  • O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос
  • O02.1 Несостоявшийся выкидыш
  • O02.8 Другие уточненные анормальные продукты зачатия
  • O02.9 Анормальный продукт зачатия неуточненный

O03 Самопроизвольный аборт

  • O03.0 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O03.1 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O03.2 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O03.3 Самопроизвольный аборт -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O03.4 Самопроизвольный аборт -неполный аборт без осложнений
  • O03.5 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O03.6 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O03.7 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся эмболией
  • O03.8 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O03.9 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт без осложнений

O04 Медицинский аборт

  • O04.0 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O04.1 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O04.2 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O04.3 Медицинский аборт -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O04.4 Медицинский аборт -неполный аборт без осложнений
  • O04.5 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O04.6 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O04.7 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O04.8 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O04.9 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт без осложнений

O05 Другие виды аборта

  • O05.0 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O05.1 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O05.2 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O05.3 Другие виды аборта -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O05.4 Другие виды аборта -неполный аборт без осложнений
  • O05.5 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O05.6 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O05.7 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O05.8 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O05.9 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт без осложнений

O06 Аборт неуточненный

  • O06.0 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O06.1 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O06.2 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O06.3 Аборт неуточненный -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O06.4 Аборт неуточненный -неполный аборт без осложнений
  • O06.5 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O06.6 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O06.7 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O06.8 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O06.9 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт без осложнений

O07 Неудачная попытка аборта

  • O07.0 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O07.1 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O07.2 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся эмболией
  • O07.3 Неудачный медицинский аборт с другими и неуточненными осложнениями
  • O07.4 Неудачный медицинский аборт без осложнений
  • O07.5 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O07.7 Другие и неуточненные попытки аборта, осложнившиеся эмболией
  • O07.8 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта с другими и неуточненными осложнениями
  • O07.9 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта без осложнений

O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью

  • O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.9 Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточненное

O02 другие анормальные продукты зачатия

При необходимости идентифицировать любое связанное с этим осложнение используют дополнительный код рубрики O08. — .Исключен: бумажный плод (O31.0)

O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный заносЗанос:• мясистый• внутриматочный БДУПатологическое плодное яйцоO02.1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в маткеИсключены: несостоявшийся выкидыш с:• погибшим яйцом (O02.0)• заносом:• пузырным (O01. -)• непузырным (O02.0)O02.

• заносом:

O02.9 Анормальный продукт зачатия неуточненный

С рубриками O03-O06 используются следующие четвертые знаки:

Примечание• Понятие «неполный аборт» включает задержку продуктов зачатия после аборта.

.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органовС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.0

.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечениемС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.1

.2 Неполный аборт, осложнившийся эмболиейС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.2

.3 Неполный аборт с другими и неуточненными осложнениямиС состояниями, классифицированными в подрубриках O08.3-O08.9

.4 Неполный аборт без осложнений

.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органовС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.0

.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечениемС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.1

.7 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся эмболиейС состояниями, классифицированными в подрубрике O08.2

.8 Полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениямиС состояниями, классифицированными в подрубриах O08.3-O08.9

.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений

O08.0 инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью

Эндометрит }Оофорит }Параметрит }Тазовый перитонит } как следствие состояний,Сальпингит } классифицированных в рубрикахСальпингоофорит } O00-O07Сепсис }Септический шок }Септицемия }Исключены: септическая или септикопиемическая эмболия (O08.2)инфекция мочевых путей (O08.8)O08.

1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностьюАфибриногенемия } как следствие состояний,Синдром дефибринации } классифицированныхВнутрисосудистое свертывание } в рубриках O00-O07O08.

2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностьюЭмболия:• БДУ }• воздушная }• амниотической жидкостью }• сгустком крови } как следствие состояний,• легочная } классифицированных• пиемическая } в рубриках O00-O07• септическая или септико- }пиемическая }• от моющих средств }O08.

3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностьюСосудистый коллапс } как следствие состояний,} классифицированныхШок (послеоперационный) } в рубриках O00-O07Исключен: септический шок (O08.0)O08.

4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностьюОлигурия }Почечная(ый)(ое): }• недостаточность (острая) } как следствие состояний,• прекращение функции [анурия] } классифицированных• тубулярный некроз } в рубриках O00-O07Уремия }O08.

5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностьюНарушения водно-солевого баланса как следствие состояний, классифицированных в рубриках O00-O07O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностьюРазрыв, прободение, надрыв или химическое повреждение:• мочевого пузыря }• кишечника }• широкой связки матки } как следствие состояний,• шейки матки } классифицированных• периуретральной ткани } в рубриках O00-O07• матки }O08.

7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностьюO08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностьюОстановка сердца } как следствие состояний,} классифицированныхИнфекция мочевых путей } в рубриках O00-O07O08.

O34 медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза

Включены: состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери,а также для проведения кесарева сечения до начала родовИсключены: перечисленные состояния с затрудненными родами (O65.5)

O34.0 Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• двойной матке• двурогой маткеO34.1 Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• полипе тела матки• маточном фиброидеИсключена: медицинская помощь матери при опухоли шейки матки (O34.4)O34.

ПОДРОБНЕЕ:  Заболевание слухового нерва симптомы

2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при рубце от предшествовавшего кесарева сеченияИсключены: роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения БДУ (O75.7)O34.

3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи материУшивание шейки циркулярным швом } с упоминанием о церви } кальной недостаточностиШов по Широдкару } или без негоO34.4 Другие аномалии шейки матки,требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• полипе шейки матки• предшествовавшей операции на шейке матки• стриктуре и стенозе шейки матки• опухоли шейки маткиO34.

5 Другие аномалии беременной матки, требующие предостав ления медицинской помощи материПредоставление медицинской помощи матери при:• ущемлении }• выпадении } беременной матки• ретроверсии }O34.

6 Аномалии влагалища, требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• предшествовавшей операции на влагалище• плотной девственной плеве• перегородке влагалища• стенозе влагалища (приобретенном) (врожденном)• стриктуре влагалища• опухоли влагалищаИсключена: медицинская помощь матери при варикозном рас ширении вен влагалища во время беременности (O22.1)O34.

7 Аномалии вульвы и промежности, требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• фиброзе промежности• предшествовавшей операции на промежности и вульве• ригидной промежности• опухоли вульвыИсключена: медицинская помощь матери при варикозном рас ширении вен промежности и вульвы во время беременности (O22.1)

O34.8 Другие уточненные аномалии тазовых органов, требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• цистоцеле• пластике тазового дна (а анамнезе)• отвислом животе• ректоцеле• ригидном тазовом днеO34.9 Аномалия тазовых органов, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная

O35 медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода

Включены: состояния, явившиеся основанием для наблюдения, госпитализации и другой акушерской помощи матери илидля прерывания беременностиИсключена: медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза иплода (O33. -)

O35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при:• анэнцефалии• spinа bifidаИсключены: хромосомные аномалии у плода (O35.1)O35.

1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи материO35.2 Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи материИсключены: хромосомные аномалии у плода (O35.1)O35.

3 Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери. Медицинская помощь матери при (предполагаемом) пораженииплода в связи с перенесенной ею:• цитомегаловирусной инфекцией• краснухойO35.

4 Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи материO35.5 Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинс кой помощи матери.

Медицинская помощь матери при (предполагаемом) поражении плода в связи с наркоманией материИсключен: дистресс плода при родах, связанный с примене нием лекарственных средств (O68. -)O35.6 Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи материO35.

7 Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинс кой помощи матери. Медицинская помощь матери при (предполагаемом) пораженииплода в результате:• амниоцентеза• биопсии• гематологического исследования• использования внутриматочного контрацептивного средства• внутриутробной операцииO35.

8 Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи материМедицинская помощь матери при (предполагаемом) пораженииплода в связи с перенесенным ею:• листериозом• токсоплазмозомO35.9 Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные

O98 инфекционные и паразитарные болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и после родовой период

Включены: перечисленные состояния, осложняющие беременность, отягощенные беременностью или являющиеся показанием для акушерской помощиПри необходимости идентифицировать конкретное состояние используют дополнительный код (класс I).Исключены: бессимптомный статус инфицирования вирусом иммуно дефицита человека [ВИЧ] (Z21)болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)лабораторное подтверждение носительства вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75)акушерский столбняк (А34)послеродовая(ый):• инфекция (O86. -)• сепсис (O85)случаи, когда медицинская помощь матери оказывается в связи с ее заболеванием, которое явно или пред положительно влияет на плод (O35-O36)

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках А15-А19O98.1 Сифилис, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках А50-А53O98.

2 Гонорея, осложняющая беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубрике А54O98.3 Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, осложняющие беременность, деторождение илипослеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках А55-А64O98.

4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках B15-B19O98.5 Другие вирусные болезни, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках А80-B09, B25-B34O98.

6 Протозойные инфекции, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой периодСостояния, классифицированные в рубриках B50-B64O98.8 Другие инфекционные и паразитарные болезни матери, ослож няющие беременность, деторождение или послеродовой периодO98.

Диагностика

Поздний аборт можно заподозрить по наличию типичной клинической симптоматики у женщин с 13-22-недельной беременностью. Для подтверждения диагноза и определения этапа выкидыша пациентке назначают:

  • Бимануальную пальпацию. При угрозе аборта размеры матки соответствуют гестационному сроку, тонус миометрия повышен, шейка нормальная по размерам, закрыта. В начале выкидыша через приоткрывшийся цервикальный канал поступают кровянистые выделения. При позднем аборте в ходу пальпируется открытый наружный и внутренний зев, в канале и/или влагалище выявляется целое или фрагментированное плодное яйцо. По завершении изгнания плода размеры хорошо контурированной матки меньше ранее установленного срока беременности, цервикальный канал частично либо полностью закрыт.
  • Трансабдоминальное УЗИ. При вероятной угрозе выкидыша определяется повышение маточного тонуса. В тех случаях, когда плод жив, регистрируется его сердцебиение. Основные эхо-признаки начавшегося аборта или процесса в ходу — гипертонус миометрия, нарушенное плацентарное кровообращение, раскрытие внутреннего маточного зева, отторжение плодного яйца. Если аборт оказался неполным, внутри матки выявляются фрагменты плаценты и/или плодного яйца. Для полного выкидыша характерна сомкнутая полость матки.
  • Определение гормонального статуса. Проведение исследования особо значимо для выбора тактики лечения при угрозе выкидыша. Для оценки уровня гормонов пациентке назначают анализ крови на эстрогены, прогестерон, тестостерон, исследование мочи на 17-кетостероиды. О снижении уровня эстрогенов косвенно свидетельствует повышение кариопикнотического индекса (КПИ) более 10% при кольпоцитологическом исследовании.

Высокой информативностью отличается определение уровня хорионического гонадотропина, который снижается в случае гибели плода. При угрожающем выкидыше для выявления его причин дополнительно могут быть назначены обследование на внутриутробную инфекцию плода (герпес, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус), бактериологическое исследование мазка, лабораторные анализы крови на половые инфекции (ПЦР, РИФ, ИФА), стандартный или расширенный тесты на хромосомные аномалии, коагулограмма.

Дифференциальная диагностика позднего выкидыша проводится с эктропионом, доброкачественными и злокачественными неоплазиями половых органов, пузырным заносом, острой хирургической патологией. При необходимости к постановке диагноза привлекают онкогинеколога, хирурга, терапевта.

Категории болезней

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

Неэффективно назначать:

Эффективно:

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

ПОДРОБНЕЕ:  Боли при болезни поджелудочной железы

Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Самопроизвольный выкидыш > клинические протоколы мз рк — 2021 > medelement

Цели лечения

:  пролангирование беременности при угрожающей беременности и удаление плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Тактика лечения

Угрожающий выкидыш

Немедикаментозное лечение (7):
— В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
— Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
— Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
— Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
— При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).

Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом — вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).

Прогестерон не назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDAкатегорияD(Категория Димеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Прогестерон натуральный микронизированныйне назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.Рекомендации FDAкатегорияD(Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика.Однако потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Дидрогестерон не назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, наличии хронического эндометрита, наличии ретрохориальной гематомы, наличии антител к прогестерону. Категория рекомендаций FDA не определена. (При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов).

Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 — 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 — 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).

Другие виды лечения – использование писсарий при короткой шейке матки  после исчезновения  симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Хирургическое вмешательство: при наличии ИЦН возможно наложение шва на матку, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Профилактические мероприятия: профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) — волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.

Несостоявшийся выкидыш

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% — к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка — 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство: эвакуация плодного яйца до 14-16 недель предпочтительно мануальная вакуум-аспирация (17,18,19).

Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца – соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной  потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
— прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
— крайнона (прогестерон) – рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
— дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.

ПОДРОБНЕЕ:  Как лечить ишемическую болезнь сердца

Дальнейшее ведение
— Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
— Обследование на ИППП
— Медико-генетическое консультирование рекомендуется  парам с повтором НБ.
— Лечение хронического воспаления – хронического эндометрита, хронического  сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
— Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo, 1999) дополнениями (MiyakisS.Etal.,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные  и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: — один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода  после 10 недель гестации, либо – один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо – три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
— Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
— Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Привычное невынашивание:
а) генетическое исследование  (исследование кариотипа родителей) при привычном невынашивании беременности на ранних сроках;

б) при подозрении на анатомические причины производятся:
— УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла – внутриматочную перегородку и двурогую матку;
— МРТ малого таза;
— гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.

При наличии анатомических причин показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной  перегородки, синехий в зависимости от тяжести патологии и объема оперативного вмешательства назначают контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов;физиолечение. При наступлении беременности  натуральный микронизированный прогестерон 200-400 мг до 20 недель беременности.

ИЦН – частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре – к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.

в) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
— микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
— бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной  микрофлорой и содержания лактобактерий,
— выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
— определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
— биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.

Индикаторы эффективности лечения:
— Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
— Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Способ применения и дозы

До начала введения ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 ч при комнатной температуре (18–22 °C). Во избежание образования пены препарат набирают в шприц иглой с широким просветом. Препарат во вскрытом флаконе хранению не подлежит. Нельзя вводить в/в.

В/м, по 1 дозе, однократно: родильнице — в течение первых 48–72 ч после родов, при искусственном прерывании беременности — непосредственно после окончания операции. Одна доза — 300 мкг при титре 1:2000 или 600 мкг при титре 1:1000. Потребность в определенной дозе в случае прохождения полного срока беременности может быть различной в зависимости от объема крови плода, попавшей в кровоток матери.

В 1 дозе (300 мкг) содержится достаточное количество антител для предотвращения сенсибилизации к резус-фактору, если объем эритроцитов, попавших в кровоток, не превышает 15 мл. В тех случаях. Когда предполагается попадание в кровоток матери большего объема эритроцитов плода (свыше 30 мл цельной крови или свыше 15 мл эритроцитов).

Следует провести подсчет эритроцитов плода с использованием утвержденной лабораторной методики (например. Модифицированного метода кислотного вымывания-окрашивания по Кляйхауэру и Бетке). Чтобы установить необходимую дозировку Ig Вычисленный объем эритроцитов плода, попавших в кровоток матери, делят на 15 мл и получают число доз препарата, которые необходимо ввести.

Если в результате вычислений дозы получается дробь, следует округлить число доз до следующего целого числа в сторону увеличения (например, при получении результата 1,4 следует ввести 2 дозы (600 мкг) препарата). Для проведения профилактики в предродовой период следует ввести 1 дозу препарата (300 мкг) приблизительно на 28-й нед беременности.

Затем обязательно нужно ввести еще 1 дозу (300 мкг), предпочтительно в течение 48–72 ч после родов, если родившийся ребенок окажется резус-положительным. В случае продолжения беременности после возникновения угрозы аборта при любом сроке беременности следует ввести еще 1 дозу (300 мкг) препарата.

Если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода, необходимо изменить дозу, как описано в выше. После самопроизвольного аборта. Искусственного аборта или прерывания внематочной беременности при сроке беременности более 13 нед рекомендуется ввести 1 дозу (300 мкг) препарата (или больше.

Если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода) Если беременность прервана на сроке менее 13 нед беременности. Возможно однократное использование мини-дозы (приблизительно 50 мкг). После проведения амниоцентеза. Либо на 15–18 нед беременности.

Либо в течение III триместра беременности. Или же при получении травмы органов брюшной полости в течение II или III триместра рекомендуется ввести 1 дозу (300 мкг) препарата (или больше. Если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода).

Если травма органов брюшной полости, амниоцентез или иное неблагоприятное обстоятельство требует введения препарата при сроке 13–18 нед беременности, следует ввести еще 1 дозу (300 мкг) на сроке 26–28 нед. Для поддержания защиты в течение всей беременности нельзя допускать падения уровня концентрации пассивно полученных антител к Rho(D) ниже уровня.

Необходимого для предотвращения иммунного ответа на резус-положительные эритроциты плода. В любом случае, дозу препарата следует вводить в течение 48–72 ч после родов — если ребенок резус-положителен. Если роды происходят в течение 3 нед после получения последней дозы, послеродовую дозу можно отменить (за исключением тех случаев, когда в кровоток матери попало свыше 15 мл эритроцитов плода).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector