Акушерство и гинекология | Федеральные клинические протоколы | Клинические протоколы | Специалистам | Министерство здравоохранения Киров

Клинические протоколы мз рф по акушерству и гинекологии

по акушерству и гинекологии

Скачать этот файл (Анафилактический_шок_в_акушерстве.pdf)Анафилактический шок в акушерстве[ ]523 Кб
Скачать этот файл (Анестезия и интенсивная терапия.pdf)Анестезия и интенсивная терапия.pdf[ ]10599 Кб
Скачать этот файл (Анестезия при операции кесарева сечения.pdf)Анестезия при операции кесарева сечения.pdf[ ]2374 Кб
Скачать этот файл (Внематочная_беременность.pdf)Внематочная (эктопическая) беременность[ ]698 Кб
Скачать этот файл (Внутрипеченочный холестаз.pdf)Внутрипеченочный холестаз[ ]1727 Кб
Скачать этот файл (ВРТ и искуственная инсеминация.pdf)ВРТ и искуственная инсеминация.pdf[ ]1980 Кб
Скачать этот файл (Выкидыш в ранние сроки.pdf)Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения[ ]484 Кб
Скачать этот файл (Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послерод)Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика[ ]1696 Кб
Скачать этот файл (Гипертензивные_расстройства_во_время_беременности_в_родах_и_послеродовом_периоде)Гипертензивные расстройства во время беременности в родах и послеродовом периоде[ ]960 Кб
Скачать этот файл (Грипп_у_беременных.pdf)Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных..[ ]1652 Кб
Скачать этот файл (Доброк_и_предрак_забол_шм_с_поз_профрак.pdf)Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки…[ ]3514 Кб
Скачать этот файл (доброкачественная дисплзия молочной железы.pdf)доброкачественная дисплзия молочной железы.pdf[ ]1337 Кб
Скачать этот файл (Женское бесплодие.pdf)Женское бесплодие.pdf[ ]1244 Кб
Скачать этот файл (Искусственное прерывание беременности на поздних сроках.pdf)Искусственное прерывание беременности на поздних сроках.pdf[ ]1937 Кб
Скачать этот файл (Истмико-цервикальная недостаточность.pdf)Истмико-цервикальная недостаточность.pdf[ ]921 Кб
Скачать этот файл (Кесарево сечение М. Робсона.pdf)Кесарево сечение М. Робсона.pdf[ ]2080 Кб
Скачать этот файл (Кесарево сечение, показания, методы обезболивания.pdf)Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антиби[ ]4040 Кб
Скачать этот файл (Клин. реком. профилактика при послеродовых кровотечениях.pdf)Клин. реком. профилактика при послеродовых кровотечениях.pdf[ ]5490 Кб
Скачать этот файл (Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся )Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся [ ]310 Кб
Скачать этот файл (Кровосберегающие технологии в акушерской практике.pdf)Кровосберегающие технологии в акушерской практике.pdf[ ]3636 Кб
Скачать этот файл (Кровосберегающие технологии у гин. больных.pdf)Кровесберегающие технологии у гинекологических больных[ ]2439 Кб
Скачать этот файл (МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 2021.pdf)Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности[ ]605 Кб
Скачать этот файл (менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраст)Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраст[ ]2743 Кб
Скачать этот файл (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19(v9).pdf)МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19[ ]4095 Кб
Скачать этот файл (Методология аудита пц.pdf)Методология аудита пц.pdf[ ]1671 Кб
Скачать этот файл (миома протокол.pdf)Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация[ ]5532 Кб
Скачать этот файл (Нейроаксиальные методы обезболивания родов.pdf)Нейроаксиальные методы обезболивания родов.pdf[ ]897 Кб
Скачать этот файл (Неэпителиальные опухоли яичников.pdf)Неэпителиальные опухоли яичников.pdf[ ]271 Кб
Скачать этот файл (Новообразования яичников.pdf)Новообразования яичников.pdf[ ]2475 Кб
Скачать этот файл (Нормальная беременность.pdf)Нормальная беременность[ ]4024 Кб
Скачать этот файл (Оказание_медицинской_помощи_при_одноплодных_родах.pdf)Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без [ ]442 Кб
Скачать этот файл (Оперативные влагалищные роды при наличии живого плода.pdf)Оперативные влагалищные роды при наличии живого плода.pdf[ ]18978 Кб
Скачать этот файл (ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ беременных ____при неотложных состояниях 2021.)Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при нео[ ]491 Кб
Скачать этот файл (Острая_жировая_дистрофия_печени_беременных.pdf)Острая жировая дистрофия печени беременных[ ]2391 Кб
Скачать этот файл (Перинатальный_аудит_Современная_методология.pdf)Перинатальный аудит. Современная методология[ ]503 Кб
Скачать этот файл (Плоскоклеточный рак влагалища.pdf)Плоскоклеточный рак влагалища.pdf[ ]394 Кб
Скачать этот файл (Порядок использования ВРТ.pdf)Порядок использования ВРТ.pdf[ ]4063 Кб
Скачать этот файл (Преждевременные роды.pdf)Преждевременные роды[ ]3291 Кб
Скачать этот файл (Приказ № 1130 зарегистрирован.pdf)Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»[ ]32538 Кб
Скачать этот файл (Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер.pdf)Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профила[ ]4587 Кб
Скачать этот файл (Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в каушерстве и гинекологии.p)Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в каушерстве и гинекологии[ ]2888 Кб
Скачать этот файл (Рак молочной железы.pdf)Рак молочной железы.pdf[ ]1064 Кб
Скачать этот файл (Рак тела матки.pdf)Рак тела матки.pdf[ ]536 Кб
Скачать этот файл (Рак шейки матки.pdf)Рак шейки матки.pdf[ ]558 Кб
Скачать этот файл (Резус 23.05.2021.pdf)Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода[ ]337 Кб
Скачать этот файл (С-м поликистозных яичников в репродуктивном возрасте.pdf)Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к [ ]2615 Кб
Скачать этот файл (СГЯ.pdf)СГЯ.pdf[ ]1069 Кб
Скачать этот файл (Септические_осложнения.pdf)Септические осложнения в акушерстве[ ]1243 Кб
Скачать этот файл (Тазовое предлежание 23.05.2021.pdf)Тазовое предлежание плода[ ]747 Кб
Скачать этот файл (Тромбопрофилактика.pdf)Тромбопрофилактика.pdf[ ]10599 Кб
Скачать этот файл (Тромботическая микроангиопатия в акушерстве.pdf)Тромботическая микроангиопатия в акушерстве[ ]220 Кб
Скачать этот файл (Трофобластические опухоли.pdf)Трофобластические опухоли.pdf[ ]367 Кб
Скачать этот файл (Узкий таз.pdf)Узкий таз[ ]763 Кб
Скачать этот файл (Эвакуация при преждевременных родах 2021.pdf)Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах[ ]1129 Кб
Скачать этот файл (Эмболия амниотической жидкостью.pdf)Эмболия амниотической жидкостью.pdf[ ]627 Кб
Скачать этот файл (Эндометриоз_2021.pdf)Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация[ ]1675 Кб

Многоплодная беременность — pdf free download

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Н. С. АКУЛИЧ МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Учебно-методическое пособие Минск 2007

2 УДК (075.8) ББК я 73 А 44 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 8 Рецензенты: канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии Белорусского государственного медицинского университета С. Н. Царева; д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования О. А. Пересада Акулич, Н. С. А 44 Многоплодная беременность : учеб.-метод. пособие / Н. С. Акулич. Минск : БГМУ, с. ISBN Издание содержит данные об этиологии и патогенезе, современных методах диагностики многоплодной беременности. Изложена тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности. Предназначено для студентов 4 6 курсов всех факультетов, клинических ординаторов, врачей-стажеров. УДК (075.8) ББК я 73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 Определение, краткая историческая справка Многоплодная беременность особое состояние в жизни женщины, являющееся нехарактерным для человека, а по количеству осложнений фактором повышенного риска как для плодов, так и для материнского организма. Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее количество плодов. Роды двумя и большим числом плодов называются многоплодными. Дети, родившиеся в результате многоплодной беременности, называются близнецами. В 1895 году французский биолог Д. Эллин сформулировал закон рождения близнецов: одна двойня появляется на 85 одиночных родов, одна тройня на 85 двоен, одна четверня на 85 троен и т. д. Иначе говоря, одна тройня приходится приблизительно на 7000, одна четверня на , а одна шестерня на родов. Многоплодная беременность встречается в 0,4 1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты рождения близнецов. Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности Наследственность. Ожидать появления близнецов можно с большей вероятностью, если в роду у отца или матери уже были многоплодные беременности. Это наиболее доказанный или значимый фактор. Наибольшую вероятность имеют женщины, у которых прослеживается эта предрасположенность, в основном, по женской линии. Большое значение имеет сочетание генов обоих партнеров (однородность их состава) и закономерностей наследования, которые наблюдаются через поколение два, и чаще всего, у боковых ветвей рода (наследование двоюродными братьями и сестрами). Это значит, что близнецы чаще встречаются в семьях, где мать или отец, или оба родителя имеют братьев и сестер-близнецов. Вероятность повторения двойни возрастает через поколение, то есть, если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки увеличивается вероятность повторения многоплодной беременности. Возраст матери от 35 до 40 лет также увеличивает вероятность появления более чем одного ребенка. Минимальные шансы имеют совсем юные мамы в возрасте около 18 лет. У них вероятность появления близнецов равна всего лишь 0,27 %. К 25 годам вероятность увеличивается более чем в 2 раза (0,62 %). В 30 лет первоначальный шанс увеличивается уже в 3 раза и составляет 0,90 %. Максимума эта цифра достигает к 35 годам, увеличиваясь в 5,5 раз (1,48 %), а к 40 годам вероятность родить близняшек у женщины начинает уменьшаться (в 40 лет до 1,25 %, в 45 до 0,73 %). Это объясняется тем, что перед наступлением климакса в женском организме происходит «последний всплеск» гормонов, поэтому поздние беременности нередко бывают многоплодными. К окончанию дето- 3

4 родного периода (примерно к 48 годам) шансы произвести на свет близнецов практически равны тем, которые есть у 18-летней девушки (0,30 %). Повторные роды. С каждыми последующими родами шансы родить близнецов возрастают (после вторых родов в два раза, после пятых в пять раз). Если у матери уже рождались разнояйцовые близнецы, то вероятность повторить успех увеличивается еще в два раза. Последний факт объясняется тем, что организм женщины, однажды зачавшей близнецов, способен вырабатывать несколько яйцеклеток в период овуляции. Национальность (малоизученный феномен). В зависимости от национальности женщины шанс родить близнецов может меняться более чем в 10 раз. Наиболее часто близнецы появляются у чернокожих женщин (от 4,5 % в Нигерии), далее следуют представительницы белой расы, а замыкают список азиатки (до 0,4 % в Китае). Время зачатия. На выработку гормона гонадотропина, стимулирующего яичник, оказывает влияние продолжительность светового дня, следовательно (и это подтверждает статистика), больше вероятность зачать двойню весной. Прием гормональных препаратов, которые применяются как для лечения бесплодия, так и для предохранения от нежелательной беременности. Женщины, которые употребляли противозачаточные средства (не менее 6 месяцев) и забеременели в течение 2 месяцев после отказа от них, имели в два раза больше шансов родить близнецов, чем остальные. Искусственное оплодотворение. С середины 80-х годов внедрение таких методов лечения бесплодия, как экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), вызвало резкий скачок частоты многоплодной беременности. Многоплодие после лечения методом ЭКО составляет % (то есть в каждых 3 4 случаях). Успешно развивающиеся технологии ЭКО привели к тому, что беременность тройней и четверней перестала быть большой редкостью, так как в матку производят подсадку сразу нескольких оплодотворенных яйцеклеток в надежде, что успешно будут развиваться один-два плода. Если приживается больше трех плодов, то количество идет в ущерб качеству такие дети могут оказаться вообще нежизнеспособными. В настоящее время до 50 % в структуре многоплодия составляют беременности после ЭКО и ПЭ, а также стимуляции суперовуляции. Аномалии развития матки (двурогая, перегородка в матке) являются причиной увеличения частоты двоен. При аномалиях развития чаще, чем при нормальном строении матки, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены. Значительно реже среди причин многоплодной беременности называют состояние окружающей среды, длительное половое воздержание, социальное положение женщины (подсчитано, что в нижних социальных классах близнецы почему-то рождаются чаще). Известно, что недоедание или очень строгие диеты уменьшают частоту возникновения. Однако все эти факторы уменьшают или увеличивают возможность рождения только разнояйцовых близнецов! Вероятность рождения однояй- 4

5 цовых не связана ни с какими наследственными и внешними факторами и постоянна: в среднем 3 на 1000 беременностей, то есть 0,3 %. Патогенез многоплодной беременности Близнецы бывают двух типов: монозиготные (однояйцевые, идентичные) из одной оплодотворенной яйцеклетки в результате атипического дробления яйца на две (три, четыре ) части и дизиготные (двуяйцевые или разнояйцевые, неидентичные) близнецы, развивающиеся из двух или нескольких одновременно оплодотворенных яйцеклеток (рис. 1). РАЗНОЯЙЦЕВЫЕ БЛИЗНЕЦЫ Несколько оплодотворенных яйцеклеток Возможные варианты образования близнецов У каждого близнеца своя плацента, свой амнион У близнецов общая плацента и отдельные амнионы ОДНОЯЙЦЕВЫЕ БЛИЗНЕЦЫ Одна оплодотворенная яйцеклетка Возможные варианты образования близнецов У каждого близнеца своя плацента, свой амнион У близнецов общая плацента и 5 отдельные амнионы У близнецов общая плацента и общий амнион

6 Рис. 1. Образование разнояйцевых и однояйцевых близнецов Однояйцевые близнецы генетически идентичны, всегда одного пола, имеют одинаковую группу крови, очень похожи друг на друга внешне, по характеру и даже часто болеют одновременно одними и теми же болезнями. Разнояйцевые близнецы, с точки зрения генетика, обычные братья и сестры. Они могут быть однополыми и разнополыми, группа крови может быть одинаковой и различной. Разнополые близнецы всегда разнояйцевые. Соотношение двуяйцевых к однояйцевым двойням составляет 10:1. Развивающийся в матке зародыш окружен амнионом внутренней зародышевой оболочкой, образующей заполненную жидкостью полость, которая предохраняет плод от механических повреждений и обеспечивает водную среду для его развития; хорионом наружной зародышевой оболочкой, покрытой снаружи ворсинками, которые врастают в слизистую оболочку матки, образуя плаценту. Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов) может быть следующим: одновременное созревание и овуляция двух и более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis); созревание двух и более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis); оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis). У дизиготных близнецов обе зародышевые оболочки всегда разные, хотя бывает, что плаценты срастаются в одну (если два оплодотворенных яйца имплантировались в стенку матки очень близко друг от друга). Однояйцевые двойни могут быть биамниотическими или моноамниотическими. Происхождение однояйцевых (монозиготных) близнецов связано с разделением единого эмбрионального зачатка на две и более части: 1. Если разделение произошло в первые три дня после оплодотворения, то есть в течение 72 часов, развивается бихориальная биамниотическая беременность (рис. 2а, б). 2. Если разделение происходит на 4 8 сутки, на стадии морулы (до появления плодного пузыря), развивается беременность с монохориальным биамниотическим последом (рис. 2в). 3. Если расщепление происходит на 9 12 сутки (1 % всех монозиготных близнецов), когда уже образовался амниотический пузырь, хорион, а близнецы развиваются в общей амниотической оболочке и с общей плацентой, монохориальная моноамниотическая беременность (рис. 2г). 4. После 15 суток полное разделение эмбриональных зачатков невозможно и развиваются сросшиеся близнецы. 6

ПОДРОБНЕЕ:  История болезни по неврологии: примеры, шаблоны для написания

7 В большинстве случаев возникновения однояйцевых близнецов разделение зародышевых зачатков должно произойти до 8-го дня (монохориальный биамниотический послед). В одной амниотической оболочке с общими хорионом и плацентой могут развиваться только монозиготные близнецы. В разных амниотических оболочках, но в одном хорионе тоже могут развиваться только монозиготные близнецы. В разных амнионах и разных хорионах могут развиваться однояйцевые и разнояйцевые близнецы. а б в г Рис. 2. Формирование плодных оболочек и плаценты при двойне: а две плаценты, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); б одна плацента, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); в одна плацента, два амниона, один хорион (монохориальная/диамниальная двойня); г одна плацента, один амнион, один хорион (монохориальная/моноамниальная двойня) Вывод. Наличие одного хориона при одной или двух (нескольких) амниотических оболочках неоспоримо свидетельствует о том, что мы имеем дело с однояйцевыми близнецами. Если хорионов больше одного, точный ответ могут дать лишь специальные анализы от простого определения группы крови 7

8 и резус-фактора до более сложных генетических тестов типирования антигенов гистосовместимости HLA, анализа ДНК. Существуют теории «сверхзарождения» и «сверхоплодотворения». Сверхзарождение это оплодотворение яйцеклеток разных овуляторных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей. Сверхоплодотворение оплодотворение двух или более яйцеклеток, выделившихся во время одной овуляции, семенной жидкостью разных отцов. Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода. Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями; тройней и одним одиночным плодом. Близнецы после ЭКО всегда разнояйцевые, часто разнополые, каждый со своим характером. По утверждению некоторых психологов, идентичный генетический код накладывает отпечаток на отношения монозиготных близнецов между собой и с окружающей действительностью, что требует особого к ним отношения и особенных усилий, направленных на то, чтобы вырастить их самостоятельными личностями, а не единым неделимым и самодостаточным тандемом, в значительной степени изолированным от внешнего мира. Феномен близнецов издавна привлекал пристальное внимание биологов и медиков. На «научные рельсы» близнецовый метод поставил Фрэнсис Гальтон: в 1876 году он опубликовал статью «История близнецов как критерий воздействия наследственности и окружающей среды». Гальтон разработал так называемый «метод конкордантности», то есть сопоставления однояйцевых близнецов с однополыми разнояйцевыми, а также однояйцевых, воспитанных вместе, с однояйцевыми близнецами, по тем или иным причинам росшим отдельно друг от друга. Американский психолог Томас Бучард в 80-х годах двадцатого века исследовал около 30 пар однояйцевых близнецов, разлученных в раннем возрасте. Самой поразительной оказалась судьба братьев Оскара и Джека. Родились близнецы в 1932 году. Родители разошлись. Оскара мать увезла в Германию, где он «заболел» нацизмом, и как только позволил возраст, вступил в «Гитлерюгенд». Джек провел детство и молодость в Палестине и на островах Карибского моря. Отец воспитывал его в традициях иудаизма. Казалось бы, «наследственность отдыхает», но в сорок лет братья встретились. Выяснилось, что у них много общего: оба носят одинаково подстриженные усы, у обоих с возрастом ослабело зрение, и даже очки у них практически одинаковые. Пристрастия в одежде тоже на редкость сходны. Братья любят одну и ту же пищу, похоже ведут себя в семье. В Эфиопии 5 июня 1989 года Кадиджа Абделла родила мальчика. Прошло больше недели, женщина успела практически оправиться от родов, как вдруг 13 июня у нее внезапно начались схватки, и она родила девочку, оказавшуюся младше брата на 8 дней. Канадские двойняшки Алис и Эмма Роудз появились на свет с разницей в 39 дней. После преждевременных родов, в результате которых на свет появи- 8

9 лась 500-граммовая Алис, врачам удалось приостановить родовую деятельность, и ее младшая сестра родилась 5 недель спустя. У берлинских близнецов Круг в метриках записаны разные годы рождения. При этом Антон Круг опередил младшую сестренку Лейлу всего на 15 минут. Объясняется все просто: Антон родился 31 декабря 1997 года, незадолго до полуночи, а Лейла увидела свет уже 1 января 1998 года. А вот американцев из Массачусетса Аарона и Луку Хегенбергеров, появившихся на свет с разницей в 8 минут, разделяет тысячелетие: старший родился 31 декабря 2000 года, младший 1 января Близнецов, сросшихся телами в материнской утробе, называют сиамскими. а б в г д е 9

10 ж з и Рис. 3. Типы сросшихся близнецов: а, б, в краниопаги; г, д, е, ж торакопаги; з, и пигопаги Этот термин связан с парой китайских близнецов, родившихся в 1811 году в Таиланде (тогда страна называлась Сиамом). Мальчики, которых родители назвали Чанг «левый» и Энг «правый», срослись в области солнечного сплетения, имели общий пупок и, по всей видимости, одну печень на двоих. В юности они работали продавцами-разносчиками, а к 18 годам перебрались в Америку, где стали гастролировать с невероятным успехом. Они женились на сестрах, родили более 20 детей и умерли в возрасте 63 лет. Другая пара знаменитых сиамских близнецов сестры Блажек родилась в 1878 году. Сестры стали музыкантами скрипачкой и арфисткой, одна из них родила ребенка. Первую в мире успешную операцию по разделению сиамских близнецов провел в 1952 году доктор Жак Геллер (США). Теперь такие операции проводят все чаще, а у сросшихся телами близнецов появляется все больше шансов на полноценную самостоятельную жизнь. В зависимости от места соединения выделяют (рис. 3): краниопагов (в области головы); торакопагов (в области грудного отдела); пигопагов (в области поясничного отдела и промежности). Диагностика многоплодной беременности Диагностика многоплодия нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой половине беременности. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки могут возникнуть при исследовании в конце беременности и даже во время родов. При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки: 10

11 1. Увеличение матки происходит быстрее, и ее величина не соответствует сроку беременности. Такое несоответствие регистрируется с недель. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100 см и более. 2. Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально. 3. Матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются крупными частями плодов, в области дна образуется углубление). 4. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки. 5. Определение крупных частей плода в разных отделах живота. 6. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца). 7. Раннее ощущение шевеления плодов с недель беременности. 8. Ощущение движения плода в разных местах. 9. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов (рис. 4). 10. Избыточная прибавка массы тела женщины с недели при отсутствии клинических признаков гестоза беременных. 11. Повышенный тонус матки. 12. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины. Достоверные признаки многоплодия выявляются на очень ранних стадиях беременности в 3 4 недели. 13. Для диагностики применяют также кардиотокографию, фоно- и электрокардиографии, при помощи которых можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов на сроке беременности недель и даже ранее. 11

12 Рис. 4. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики необходимо наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов). Положение плодов в матке при двойне Точно распознать положения плодов можно при УЗИ (рис. 5). В 88 % оба близнеца находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки. В 45 % оба плода предлежат головкой. Далее по частоте следуют такие комбинации: один плод в головном предлежании, другой в тазовом (43 %); оба плода в тазовом предлежании (6 %); один плод в продольном положении, другой в поперечном (5,5 %); оба плода в поперечном положении (0,5 %). 12

13 а б в Рис. 5. Положение плодов в матке при двойне: а головное предлежание обоих плодов; б головное предлежание одного плода и тазовое второго; в поперечное положение обоих плодов Течение и ведение многоплодной беременности Беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением. Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредить развитие железодефицитной анемии, свести к минимуму возможность рождения детей с малой массой тела. Беременная должна особое внимание уделять своему питанию, особенно в I-м триместре. На каждого ребенка требуется приблизительно кк/сут. При этом витамины тоже назначаются в двойной дозе. Если при одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет кг, то для многоплодной не менее кг. Посещать врача акушера-гинеколога беременная должна каждые 2 недели, а в III-м триместре еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плодов, профилактики осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимального срока и метода родоразрешения. В некоторых случаях беременной приходится соблюдать постельный режим в течение нескольких месяцев. После 20 недель в дневное время будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4 6 часов, далее до 8 часов в день. После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить занятия активными видами спорта, работу, половую жизнь. Необходимо тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и 13

14 функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, кардиотокография. После недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности. При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем. Следует отметить, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений. При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего малые размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7 10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов. Осложнения при многоплодной беременности: 1. В I-м триместре в % отмечается феномен «отмирания одного из плодных яиц». Поэтому, несмотря на диагноз двойни или тройни, есть вероятность, что развиваться будет только один плод. 2. Появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности. 3. Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Установлено выраженное функциональное напряжение состояния гемодинамики. При этом объем циркулирующей крови повышен примерно на 20 % по сравнению с одноплодной беременностью, имеются увеличение количества эритроцитов, минутного объема сердца, диастолического давления крови, а также скорости почечной клубочковой фильтрации. 4. Появление железодефицитной анемии у матери с недель беременности связано с увеличением массы плацентарной ткани и повышением содержания плацентарных факторов, вызывающих анемию; увеличением внутрисосудистого объема, в результате чего снижается уровень гемоглобина, гематокрита. 5. Гестоз возникает в 4 раза чаще. 6. Расширение вен нижних конечностей. 7. Многоводие одного или обоих плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой. 8. Фетоплацентарная недостаточность. 14

ПОДРОБНЕЕ:  Почему при болезни Паркинсона полезны физические упражнения

15 9. Аномальное расположение плаценты. 10. Высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне %, при тройне %, при четверне более 90 %. Согласно традиционно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема плодов. Почти 2/3 новорожденных, которые умерли после многоплодных родов, являются преждевременно родившимися. 11. Диссоциированый тип развития близнецов, когда один плод крупнее другого. Разница в весе может составлять даже г. Такие нарушения развития возникают из-за неправильного кровообращения в плаценте или пуповине, то есть к одному плоду кровь притекает лучше, к другому хуже. Наиболее выраженная степень диссоциированного развития наблюдается при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии, когда однояйцевые близнецы с одной плацентой (монохориальные) питаются следующим образом: один ребенок от другого. Один становится донором, а второй реципиентом. В этом случае жизнь обоих в опасности. При установлении синдрома фето-фетальной гемотрансвузии за рубежом при помощи лазера производят разъединение анастомозов, и оба ребенка продолжают нормально развиваться. 12. Низкая масса тела новорожденных. В % случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500 г. Обычно, разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около г. 13. Функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д. 14. Внутриутробная гибель одного плода. 15. При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки развития: 2,7 % при двойне, 6,1 % при тройне. Наиболее часто пороки развития среди двоен имеют следующую локализацию: сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, реже центральная нервная система, легкие, скелетно-мышечная и мочеполовая системы. Также выделяют пороки, характерные только для многоплодной беременности, неразделившиеся близнецы. Частота этого порока 1 случай на родов. Течение родов при многоплодной беременности Наименьшее количество перинатальных осложнений и наиболее благоприятным сроком родов для двоен является недель беременности, при тройне недель. Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и больше). В это время усиливается ретракция мышц, и 15

16 матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнецов в большинстве случаев составляет мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей. Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Осложнения при родах и в послеродовом периоде: 1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25 30 %) первого плода опасно из-за возможности проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода. Несвоевременное нарушение целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева. 2. Слабость родовой деятельности, связанная с неспособностью матки к энергичным сокращениям из-за перерастянутой мускулатуры. Перерастяжение стенок матки обусловлено наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть исключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две или одна обширная плацента. 3. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженица утомляется, что, в свою очередь, угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается период изгнания. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом. 4. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 4 % (до 7 %) родов двойней. 5. Запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается на много часов. 6. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, ведь полость матки уменьшается не сразу. В связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны. 7. Редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллизия, или сцепление близнецов (рис. 6). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй в 16

17 головном (возможны и другие варианты сцепления). При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям. 8. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства. 9. В последовом периоде возникают кровотечения вследствие неполной отслойки или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки. 10. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки, послеродовые заболевания возникают чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов. Прогноз родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Рис. 6. Коллизия плодов при двойне Ведение родов и послеродового периода Частые осложнения при родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов. 17

18 При слабости родовой деятельности необходима ее своевременная коррекция медикаментозными средствами. Если имеется многоводие, показана амниотомия при открытии шейки матки на 3 4 см. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища не вынимают, сдерживая быстрое излитие вод. После амниотомии чрезмерное растяжение матки исчезает, и сократительная деятельность ее улучшается. Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский концы пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно. Если в течение мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают разрывать плодный пузырь через 30 мин, исходя из того, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится. При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку с последующим его извлечением. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб. Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и его извлечение; если головка плода находится в полости или на выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. Третий период родов требует особого внимания. Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутривенно сокращающие матку средства (окситоцин или метилэргометрин) с целью профилактики кровопотерь. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. 18

19 При вялом сокращении матки вводят средства, ее сокращающие, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением. В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохий), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, ее сокращающие. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности: поперечное положение обоих плодов или первого плода; тазовое предлежание обоих плодов или первого плода; чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); гипоксия плода (плодов); наличие диагностированного одного плодного пузыря; сросшиеся близнецы; неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; тяжелое течение гестоза, при котором противопоказаны роды естественные; аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, предлежание и отслойка плаценты, другие акушерские показания; экстрагенитальная патология матери, требующая оперативного родоразрешения. Если специальных показаний нет, то оптимальными являются естественные роды. А вот при наличии трех и более детей, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить операцию кесарева сечения в недель. Развитие близнецов после рождения Неблагоприятные условия внутриутробного развития, осложнения течения беременности и родов отражаются на физическом состоянии и развитии новорожденных. Обычно они весят меньше, чем одиночно рожденные дети, и догоняют их по росту и весу лишь после 1,5 лет. Из-за сниженного веса у близнецов бывает пониженная сопротивляемость инфекциям, болеют в среднем в 3 раза чаще, чем другие дети. У них наблюдаются расстройства сна, особенно в грудном возрасте: прерывистый, беспокойный, поверхностный сон. Отмечаются нарушение питания от отказа от еды до переедания. Эти нарушения ослабевают после 3 лет, но могут тянуться до наступления периода взрослости. Энурез (чаще у мальчиков) встречается 19

ПОДРОБНЕЕ:  Хронический блефарит обоих глаз: лечение

20 примерно у 15 % близнецов. Как правило, дети приобретают навыки опрятности к 3,5 года, у близнецов это происходит позже. Чаще роль главного, сильного, умного в близнецовой паре играет перворожденный ребенок, поскольку он обычно имеет больший вес при рождении и развивается быстрее. Иногда мать новорожденного испытывает чувство вины за то, что, как ей кажется, не любит своего младенца. Необходимо время для появления чувства любви и привязанности к своему ребенку, и на это уходит до 4 месяцев. Для матерей близнецов этот период длится почти год, так как из-за тяжелой беременности и трудных родов им свойственна бóльшая утомляемость, на них ложится огромная нагрузка. Кроме того, сначала мать близнецов чувствует привязанность к обоим детям сразу, и лишь потом начинает любить каждого отдельно. 20

21 Тестовый контроль по теме 1. Сопоставьте сроки разделения двойни с соответствующим строением плодных оболочек: 1) на 3-и сутки после оплодотворения ; 2) между 4-м и 8-м днями после оплодотворения ; 3) между 9-м и 12-м днями после оплодотворения ; 4) после 12-х и более суток после оплодотворения. а) сросшаяся двойня; б) моноамниальная/монохориальная; в) диамниальная/дихориальная; г) диамниальная/монохориальная. 2. Сопоставьте тип двойни и соответствующий механизм ее возникновения: 1) дизиготная ; 2) монозиготная. а) оплодотворение двух отдельных яйцеклеток двумя отдельными сперматозоидами; б) деление одной оплодотворенной яйцеклетки. 3. Что из нижеуказанного не типично для многоплодной беременности? а) железодефицитная анемия; б) макросомия плодов; в) предлежание сосудов; г) врожденные аномалии плодов; д) многоводие. 4. Многоплодная беременность связана с повышенным риском: а) перинатальной заболеваемости; б) фетоматеринской трансфузии; в) внутриутробной задержки развития плода; г) выпадения пуповины; д) послеродового кровотечения. 5. С чем связаны маловодие и анемия одного плода и многоводие и полицитемия другого, отмечаемые при монозиготной двойне? а) с врожденными аномалиями плодов; б) наличием сосудистых анастомозов между плодами; в) сдавлением пуповины; г) диабетом матери. 6. С чем связано наблюдаемое при двойне состояние, когда у одного плода отмечается задержка развития, анемия и гиповолемия, а у другого гиперволемия, гипертензия, полицитемия и застойная сердечная недостаточность? а) с синдромом сращивания; б) трансфузионным синдромом близнецов; в) синдромом единственной пупочной артерии. 21

22 7. Для какой из линий характерно влияние наследственности в отношении многоплодной беременности? а) материнской; б) отцовской; в) обеих. 8. Сопоставьте количество плодов и средний срок их рождения: 1) одноплодная беременность ; 2) двуплодная беременность ; 3) трехплодная беременность ; 4) четырехплодная беременность. а) 25 недель; б) 29 недель; в) 33 недели; г) 37 недель; д) 40 недель. 9. Многоплодная беременность сочетается с повышенной вероятностью: а) диабета у матери; б) преэклампсии; в) резус-изоиммунизации; г) преждевременных родов. 10. Какие состояния следует учитывать при дифференциальной диагностике, когда размеры матки значительно превышают предполагаемые данному сроку беременности? а) многоплодие; б) многоводие; в) фибромиому матки; г) пузырный занос. 11. Окончательный диагноз многоплодия ставится с помощью: а) УЗИ; б) приемов Леопольда; в) бимануального исследования; г) измерения высоты дна матки. 12. С какого срока пациентка с многоплодной беременностью должна ограничить свою активность для уменьшения угрозы преждевременных родов? а) с недель; б) недель; в) недель; г) недель. 13. Чему следует уделять особое внимание при многоплодной беременности? а) адекватному питанию; б) возможному развитию артериальной гипертензии; в) возможности перенашивания беременности; г) угрозе нарушения внутриутробного развития. 22

23 Литература 1. Акушерство : учеб. / Г. М. Савельева [и др.] ; под ред. Г. М. Савельевой. М. : Медицина, с. 2. Акушерство. Справочник калифорнийского университета / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса ; пер. с англ. М. : Практика, с. 3. Герасимович, Г. И. Акушерство : учеб. пособ. / Г. И. Герасимович. Минск : Беларусь, с. 4. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учеб. пособ. / под ред. В. Е. Радзинского. М. : Медицинское информационное агентство, с. 5. Стрижаков, А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. М. : Медицина, с. 23

24 Оглавление Определение. Краткая историческая справка… 3 Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности… 3 Патогенез многоплодной беременности… 5 Диагностика многоплодной беременности Положение плодов в матке при двойне Течение и ведение многоплодной беременности Течение родов при многоплодной беременности Ведение родов и послеродового периода Развитие близнецов после рождения Тестовый контроль по теме Литература

25 Учебное издание Акулич Наталья Станиславовна МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Н. С. Акулич Редактор Н. В. Тишевич Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,18. Тираж 100 экз. Заказ 526. Издатель и полиграфическое исполнение Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ 02330/ от ; ЛП 02330/ от , г. Минск, Ленинградская, 6. 25

Осложнения многоплодной беременности > клинические протоколы (беларусь) > medelement

9. Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома:
при диагностике ультразвуковых маркеров ФФТС в сроках гестации 16–25 недель показана госпитализация в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» (далее – ГУ «РНПЦ «Мать и дитя») для проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов;
в послеоперационном периоде плановые госпитализации в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в 28–30, 32–34 (с проведением медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома), 36 недель беременности или по показаниям;
родоразрешение в 32–37 недель беременности в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
при диагностике ФФТС после 25 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения амниодренирования.

10. Диссоциированное развитие плодов и персистенция критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и допплерометрией (далее – ДПМ) плодов 2 раза в неделю на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
родоразрешение в 32–36 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после окончания проведения медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

11. Лечение СОАП осуществляется в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности до 21 недели 6 дней методом фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины плода-«паразита» после информированного согласия беременной.
В послеоперационном периоде плановые госпитализации в 28–30, 32–34, 38 недель беременности и по показаниям в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровень оказания перинатальной помощи.
При диагностированном СОАП после 22 недель беременности показаны:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровне оказания перинатальной помощи.

12. Монохориальная моноамниотическая двойня.
Плановые госпитализации:
в 28–30 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» и в 34 недели для досрочного родоразрешения.
После 30 недель показаны ДПМ плодов и кардиотокографическое (далее – КТГ) исследование 1 раз в 2 недели.
Родоразрешение МХ МА двойни в 34–35 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

13. При диагностировании врожденных пороков развития или хромосомных заболеваний, несовместимых с жизнью, одного из плодов при многоплодной беременности в сроке беременности до 21 недели 6 дней показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения селективной редукции.
При диагностировании врожденных пороков развития одного из плодов многоплодной беременности в сроке беременности 22 недели и более:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
возможно пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности на III уровне оказания перинатальной помощи.
При МХ многоплодии родоразрешение путем хирургической операции «кесарево сечение».

14. Медицинская помощь и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии (фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов), проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания).
Сроки и кратность медицинских осмотров и диагностических исследований у детей в возрасте до 1 года, включая категорию младенцев после внутриутробных вмешательств, определены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2021 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Детям, перенесшим внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.
При медицинском осмотре проводится оценка цвета кожного покрова и слизистых, размеров печени и селезенки.
С учетом вида антенатального вмешательства, особенностей развития ребенка и динамики в состоянии здоровья врач-педиатр определят необходимость дополнительных осмотров и медицинских вмешательств.
При первичном осмотре врач-невролог оценивает неврологический статус и нервно-психическое развитие ребенка. С учетом сведений о динамике неврологических синдромов и данных нейросонографии врач-невролог разрабатывает индивидуальный план наблюдений, который согласуется с врачом-педиатром.
При выявлении отклонений физиологического процесса развития, функциональных нарушений и патологических изменений при клиническом осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании дети направляются для уточнения диагноза в больничную организацию здравоохранения в установленном порядке.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector