Задача № 11. Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600 — Студопедия

2 какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

Посев крови,коагулограмма

3 план лечения ребенка

4перечислите неблагоприятные факторы ,способствующие развитию патологии у ребенка

Патологическое течение беременности-у матери обострение хронического пиелонефрита, с угрозой прерывания.заменное переливание крови.

137 Ребенку 1,5 месяца. Даная беременность и роды у матери протекали физиологично. Приложен к груди в 1-ые сутки…

Ответы:

1 ваш диагноз

Физиологическая желтуха(Ариаса-Люцеа)

2 дополнительные методы исследования

б/х после отмены молока

3проведите дифференциальный диагноз сдругими заб-ями, сопровожд. Желтухами

гепатит новорожденных, холестаз. Оличия патологических желтух от трансзиторной в том,что появление желтухи в первые дни жизни(в первые 12 ч), продолжительность желтухи более 10 дней, повторное нарастание интенсивности желтухи после периода ее уменьшения или исчезновения, увеличение в крови непрям билирубина более чем 85 мкмоль/сут., уровень непрям.билирубина в сыворотке крови более чем 205 мкмоль/л(12 мг %) ,а билирубиндиглюкуронид(прям билирубин)-более 25 мкмоль/л(1,5 мг%)

138 Ребенку 1 сутки, матери 28 лет. Группа крови А(II),резус-фактор отрицательный. Данная беременность III(I и II закончились медицинскими абортами….

Ответы:

1ваш диагноз

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

2 методы исследования для подтверждения

Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую с сывороткой крови матери. При АБО несовместимости в крови и молоке матери определ. Титр А- или В-агглютининовв солевой и белковых средах.Иммунные АТ в белков.(коллоидной)среде имеют титр в 4 р выше,чем в солевой.(эти АТ относ.к Ig G и проник.через плаценту,вызыв.ГБНПрям.проба Кумбса,как правило,при АБО- несовместим.отрицательная.

ОАК.,резус принадлежность матери и ребенка,б/х(билирубин)- не реже 1 р в 8 ч, АлТ,АсТ,провести и ндивид пробу на совместимость сыворотки крови матери и эритроцитов ребенка.

3какие факторы способствуют развитию патологии у ребенка

Date: 2021-07-02; view: 472; Нарушение авторских прав

4 какой пока-ль в б/хо предел.лечебную тактику

Свободный билирубин

139 Ребенку 1,5 месяца, данная беремен-ть у матери I, протекала с анемией, гестозом, угрозой прерывания. Роды в сроке 38-39 недель,путем операции кесарево сечения…

Ответы:

1 оцените состояние и развитие ребенка

Постгипоксическое поражение мозга. Средней ст.тяжести.

2 какие методы исследования

б/х, краниограмма.

3 перечислите неблагоприятные факторы,способст.развитию патологии

Отягощенный акушерский анамнез, начавшаяся внутриутробная гипоския плода.

4 возможные причины данного заболевания

У матери анемия, гестоз-снижение содержания кислорода в крови плода.

140 Во время патронажа новорожденного врач рекомендует бол-му ребенку ежедневные гигиенические ванны…..

Ответы:

1 недостаточность каких функций кожи имеет ввиду врач?

Терморегуляторную ф-цию,дыхательную, резорбционную

2 опишите особенности кожных покровов новорожденных

Кожа нежная,тонкая,легкоранимая. высокая резорбтивная способность кожи.потоотделение не совершенно. Сальные железы распространены по всей коже,кроме ладоней и подошв.при закупорке выводных протоков могут образовываться кисты-милиа.Недоразвитие потовых желез-несовершенство потоотделения.Наблюдается после рождения физиологический катар кожи-eritema neonatorum. наблюдается физиологическая желтуха-на 2-3 появляется ,к 7-10 дню исчезает.в ПЖК-скопление бурой жировой ткани-несократительный термогенез(теплопро-ция ,не связан.с мышечным сокращением).

3 особен-ти функционирования сальных желез у новорожденных

Активно работают до года.образуют творожистую смазку.

141 Вы собираетесь к друзьям, у кот. В семье3-х месячный ребенок…..

Ответы:

1 Какие игрушки вы подарите ребенку?

Date: 2021-07-02; view: 459; Нарушение авторских прав

147. девочке 5 лет, посещает детский сад. Заболела остро……температура 38,5, боль в горле……

1. скарлатина

2. бактериологическое ис-ние мазков из зева; иммунологические реакции – определение титра АТ к стрептококку

3. краснуха: увеличены затылочные л/у, слабая интоксикация, нет изменений языка;

корь: характерен продромальный период, коньюктивит, светобоязнь, сухой кашель, пятна Филатова-Коплика;

лекарственная болезнь: полиморфизм высыпаний, нет лимфаденита, нет ангины, нет малинового языка.

Псевдотуберкулез: боли в животе, увеличение размеров печени и селезенки, симптом перчаток и носков (сгущение сыпи)

4. Лечение: постельный режим 5-7 дней, пенициллин, либо эритромицин, кларитромицин, азитромицин, пр-т пролонгированного д-вия :бензатипенициллин 1 200 000 ЕД однократно., симптоматическое лечение по показаниям.

Профилактика: специфической нет, раннее выявление источников, санация хронических очагов.

148.Ребенку 4 года ,мама обратила внимание на снижение аппетита…..Т37,5

1. скарлатина, отит

2. Лечение: постельный режим 5-7 дней, пенициллин, либо эритромицин, кларитромицин, азитромицин, пр-т пролонгированного д-вия :бензатипенициллин 1 200 000 ЕД однократно., симптоматическое лечение по показаниям.

Диагностика: бактериологическое ис-ние мазков из зева; иммунологические реакции – определение титра АТ к стрептококку

3. развитием осложнения – отит

4. Диф диагноз с:

краснуха: увеличены затылочные л/у, слабая интоксикация, нет изменений языка;

корь: характерен продромальный период, коньюктивит, светобоязнь, сухой кашель, пятна Филатова-Коплика;

лекарственная болезнь: полиморфизм высыпаний, нет лимфаденита, нет ангины, нет малинового языка.

Псевдотуберкулез: боли в животе, увеличение размеров печени и селезенки, симптом перчаток и носков (сгущение сыпи)

Мероприятия в очаге: бак ис-ние мазка из зева у второго ребенка, возможно у родителей?

149.Мальчику 7 лет,… Чд 22…. ЧСС 90…рубчик от БЦЖ 2 мм…..

1. вираж туберкулиновой пробы (2-4 – сомнительная, от 5 до 16 мм – положительная, 17 и больше -резкоположительная) следовательно это первичная инфицирование.

2. дмагностический минимум: анамнез, осмотр, рентгеноргафия, общий анализ крови и мочи, туберкулинодиагностика, мокрота, мазок из зева консультация фтизиатора, бронхоскопия, КТ, ис-ние других с-м.

3. ? если это первичное инфицирование, то конечно нуждается ,тогда: назначение 3 и более препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) на 2-3 месяца, затем 2 препарата. Принципы: непрерывность, комплаентность, длительность, контролируемость, этапность, комбинирование, индивидуальный подход.

4. ?

150.Девочка 1 год, 3 месяца…. От 4 бер..4 родов на 33 недели…

1. туберкулез внутригрудных л/узлов

2. дмагностический минимум: анамнез, осмотр, рентгеноргафия, общий анализ крови и мочи, туберкулинодиагностика , ис-ние мокроты, мазок из зева консультация фтизиатора, бронхоскопия, КТ, ис-ние других с-м.

151. на приеме у нефролога ребенок 1 год 2 месяца…. Плотность мочи 1002-1010..

1.

2.

3.

152. мальчик в возрасте 3,5 меяца…. Лецкоциурия до 30… по нечепоенко 10 000 лейкоцитов, 250 в 1мл эритроцитов….

1. пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени

2. общий анализ крови, общий анализ мочи в динамике, посев мочи с выявлением флоры и ее чувствительности к а/б, внутривенная урография,.

3. диета( повышенный водный режим, до 800-1500 мл в сутки в зависимости от возраста); антибиотики(этиотропная терапия): амоксицилин, амоксиклав, цефотаксим на 10 дней;

уросептики( фурагин 5-10мг/кг, фуромаг, 5-НОК, невиграмон – на 2 недели после а/б затем чередуют и так 3 месяца с контролем мочи);

иммуномодуляторы( виферон, тимоген, копферон);

адаптогены(иммунал);

фитосборы(конифрон, брусничный лист, щиповник);

эу- и пробиотики( хилак-форте, аципол);

антигистаминные( зиртек, эриус, телфаст);

препараты железа(если есть анемия);

физиотерапия.

В динамике общий анализ мочи, крови, микционную цистоуретрографию (контроль ПМР)

153. 5 месяцев, что расценивать как патологию?

1. все норма, рефлексы в норме угасают к 3 мес., ползать начинает с 6 мес.

2. можно: 1 сутки: гепатит В; 3-7 день: тубркулез, 1 мес: гепатит В; 3 мес: АКДС, полилмиелит; 6 мес: АКДС ,гепатит В; 12 мес: корь, краснуха, эпид.паротит…..

3. 1 мес: фиксация взгляда, первая улыбка, попытки держать голову лежа на животе;

2 мес: спокойно бодрствует, рассматривает игрушки, прислушивается, следит, улыбается при разговоре;

3 мес: прислушивается к голосу, сосредотачивает взгляд, в ответ улыбается, оживляется. Начало гуления. Лежит на животе несколько минут опираясь на предплечия, хорошо удерживает голову;

4мес: находит невидеммый источник звука, рассматривает, захватывает игрушки. Гулит, громко смеется при разговоре.

5 мес: отличает близких от чужих, различает тон разговора, переворачивается со спины на живот, подолгу гулит, стоит пр поддержки;

6 мес: свободно берет игрушку из разных положений, переворачпвается с живота на спину, подползает к игрушкам, ест с ложки, снимая пищу губами.

7-8 мес:подолгу лепечит, хорошо ползает, выполнят различные движения(ладушки, досвиданья) ,сам садиться, всатает держась за барьер, переступает, пьет из чашки;

9-10 мес: подражает слышимым слогам, на вопрос где находит предмет, влезает на невысокую поверхность.

11-12 мес: стоит самостоятельно, снимает и надевает кубики, запас простых слов 8-10 ,знает имена нескольких взрослых, пьет из чашки сам, начинает сам ходить, берет предметы большим и указат пальцами.

Рефлексы!!!!! Хватательный, сосательный – ослабевают к 3 месяцам

Моро – при ударе по поверхности, ребенок отводит руки в стороны и разгибает пальцы, затем как бы обхватывает себя – норма до 3 мес.

Рефрекс опоры и автоматической ходьбы – при взятии под мышки и опоре стопой о поверхность стоит, при наклоне вперед – совершает шаговые движения.

Ползанья – полз.движения при дотрагивании до подошв, лежит на животе.

Галанта – изгибание туловища пр пальпации спины – до 3 мес.

Переса – лежит на руке врача ,от копчика к шеи по остостым отросткам поднимает голову, таз, сгибает руки и ноги – до 3 мес.

Верхний Ландау – формируется в 4 мес!!! Лежа на животе поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками.

Нижний Ландау – формир. К 5 мес!!! Лежа на животе разгибает и поднимает ноги.

154. при осмотре педиатр отметил гипертонус сгибателей, рефлексы не вызываются….

1. в задаче нет возраста! Норму смотри в задаче 153!!!!!!!

2. да, т.к. ограниченное отведение бедер является признаком врожденного вывиха

3. прогноз неблагоприятный т. К. нет рефлексов новорожденного Рефлексы смотри в задаче 153!!!!

155.на приеме ребенок 1год 1 месяц вес 12 кг….рост 77 см

1. рост, закрытие родничка, 8 зубов ( число зубов=возраст в мес-4) – соотвествует норме, а вот вес: в 5лет =19кг, на каждый год до 5 лет = -2 кг, на год больше 5 = 3кг, следовательно в год должен весить 11 кг.

2. прививки: 1 сутки: гепатит В; 3-7 день: тубркулез, 1 мес: гепатит В; 3 мес: АКДС, полилмиелит; 6 мес: АКДС ,гепатит В; 12 мес: корь, краснуха, эпид.паротит, 15 мес: АКДС, полиомиелит, 20 мес: полиомиелит, 6 лет: корь, эпид паротид, краснуха, 7 лет: дифтерия, столбняк, туберкулез, 13 лет: гепатит В, краснуха, 14 лет: дифтерия, столбняк, полтлмиелит, туберкулез.

3. увеличить двигательную активность, сократить каллораж за счет жиров и углеводов

156. ребенок 6 месяцев, масса 7000, рост 68 …

1. гипотрофия к 6 месяцам должен весить 8200

2. 6 мес: свободно берет игрушку из разных положений, переворачпвается с живота на спину, подползает к игрушкам, ест с ложки, снимая пищу губами.

3. питание 5 разовое, 120 ккал/кг,овощное пюре: кабачковое, картофельное, тыква ,капуста, зел горошек, зеленая фасоль; каши: рисовая, гречневая, кукурузная.

157.вечером у ребенка 10 лет …Т 39.0… ломота в теле, резь в глазах…

1. ОРЗ, грипп

2. противовирусное: ремантадин по 50 мг 2 раза 5 дней, гриппферон 5 капель 3 раза на 5 дней, виферон 500 тыс ЕД 1 раз в день, кипферон, циклоферон, арбидол 100 мг на 3-5 дней, альгирем 0.2 % по 10 мг 3-2-2-1 раз в сутки; иммунокорректоры: иммудон ,бронхомунал; симптоматическая: парацетамол 10-15 мг/кг на прием, физические методы гипотермии; местная А/Б: фюзафюнжин(биопарокс);

3. осложнения: отит, пневмония, невралгии, невриты, ложный круп, нефрит, цистит, реактивный артрит, судорожный синдром.

158. ребенок 5 лет, посещает детский сад Т 38.0 увеличение л/у…

1. ОРВИ: аденовирусная инфекция

2. дифтерия, мононуклеоз, другие ОРВИ.

3. выявление и изоляция больного, регулярное проветривания, влажная уборка. Индивидуальная посуда.

159.Ребенок 4 года посещает детский сад… Е 39.0… грубый лающий кашель… раззиженный стул..

1. ОРВИ: аденовирусная инфекция, ларинготрахеит?

2. Подтверждает: гектическая температура, отечность век (выраженный катаральный компанент), кровоизлияние в коньюктиву, жидкий стул.

3. ринит, тонзиллит, отит, бронхит, пневмония, плеврит, гепатит, мезадениты.

Date: 2021-07-02; view: 506; Нарушение авторских прав

Министерство здравоохранения и

Социального развития РФ

ГОУ ВПО Тюменская государственная

Медицинская академия Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра детских болезней

Сборник задач

по неотложной педиатрии

Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов IV-V-VI курсов педиатрического факультета

По специальности 04200 (06103) — Педиатрия

Ответственные редакторы: В.П. Сорогин проф., зав. кафедрой Г.А. Осадченко к.м.н., доцент

Тюмень, 2008г.

УДК 616.- 053.2

Сборник задач по неотложной педиатрии: Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов IV–V–VI курсов В.П.Сорогин, Г.А.Осадченко — Тюмень, 2008.- 54 с.

Авторский коллектив – сотрудники кафедры детских болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава:

В. П. Сорогин, зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, отличник высшей школы;

Г. А. Осадченко, доцент, к.м.н., заслуженный врач России, главный детский эндокринолог г.Тюмени.

А. Г. Лыкасов, доцент, к.м.н.,

Н. В. Казакевич, к.м.н., ассистент, главный аллерголог г.Тюмени,

К. А. Лебедева, доцент, к.м.н., заслуженный врач России, главный детский нефролог Тюменской области.

Е. Б. Храмова, доцент, к.м.н

Г. Я. Захарова, доцент курса поликлинической педиатрии, к.м.н, отличник здравоохранения,

Е. В. Абрамова, к.м.н., ассистент курса поликлинической педиатрии

С. Н. Супрунец, к.м.н., ассистент курса неонатологии, зав. отделением ОРИТ новорожденных ГОУ ТО ОКБ №2,

С. Н. Гордейчук, ассистент курса неонатологии,

Г. Г. Межевич, зав. ОРИТ ГОУ ТО ОКБ №2

Учебно-методическое пособие составлено на основе требования Госстандарта – 2000 и учебной программе 2006 по специальности 040200 (060130) – Педиатрия.

В задачах дано подробное описание клинических проявлений угрожающих жизни неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в педиатрии и требующих оказание неотложной и скорой медицинской помощи. В эталонах дан перечень основных лекарственных препаратов, их дозы и пути введения, используемых на дому, СМП и детских стационарах.

Издание рассчитано на студентов IV–V–VI курсов педиатрического факультета.

Рецензенты:

— В.В.Иванов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА

Росздрава

— Т.Г. Дроздова, к.м.н., доцент зав.курсом детских инфекций ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Учебно-методическое пособие утверждено:

— На научно-методической конференции кафедры детских болезней

15.01.2008 г., протокол № 3;

— На заседании ЦМК по педиатрии ТюмГМА 11.03. 2008 г., протокол № 4;

— На заседании ЦКМС ГОУ ВПО ТюмТМА Росздрава «__» _____ 2008г., протокол №

Date: 2021-07-02; view: 503; Нарушение авторских прав

Обучение студентов педиатрического факультета диагностике и лечению наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих симптомокомплексов при различных заболеваниях является приоритетной задачей додипломного образования.

По нашему мнению, спецификой подготовки студентов-педиатров по проблемам неотложных состояний, в отличие от практикующих врачей, является: на 1 этапе — умение выделить жизнеугрожающий симптомокомплекс, на основе знаний семиотики и синдроматики поражений. На 2-м этапе подготовке студент должен освоить принцип оказания неотложной помощи при жизнеугрожающих состояниях. Это обусловлено тем, что при «факультетском» типе обучения у выпускников нередко формируется ожидание эффекта от этиотропной и симптоматической терапии, что часто приводит к летальным исходам еще на ранних этапах болезни.

В связи с выше изложенным, нами в настоящем учебно-методическом пособии дано полное клиническое описание нозологии в сочетании с жизнеугрожающей симптоматикой. На этой основе студент должен, в первую очередь, выделить жизнеугрожающий симптомокомплекс и назначить целенаправленно неотложную терапию, а также корригирующую терапию, направленную на предотвращение необратимых метаболических изменений в органах и катастрофических расстройствах жизненно важных функций.

Данное учебное пособие составлено на основе данных фундаментальных руководств по неотложной педиатрии, изданных за последние годы, а также опыта работы авторов на клинических базах кафедры.

Настоящее учебно-методическое пособие не претендует на полноту изложения материала, поэтому редакторы издания и соавторы с благодарностью воспримут все конструктивные предложения и критические замечания и учтут их в последующих изданиях.

В заключении авторы хотели бы выразить надежду, что наш труд оправдает себя в подготовке студентов-педиатров по неотложной педиатрии.

Содержание

Date: 2021-07-02; view: 408; Нарушение авторских прав

У ребенка 10 мес. на фоне повышения температуры тела до 38,5° и клиники аденовирусной инфекции на 2-ой день болезни появились тонико-клонические судороги. Анамнез жизни: Ребенок от 1 доношенной беременности, протекавшей с гестозом. Масса тела при рождении 2700, длина 49 см. Наблюдается у невролога по поводу перинатального гипоксического поражения ЦНС. Ранее, на фоне ОРВИ неоднократно отмечались судорожный синдром, получал противосудорожные препараты.

При осмотре: выраженная гиперсаливация, бледность кожных покровов, акроцианоз. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются вариабельные сухие и влажные хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы и внутренних органов изменений не выявлено. Нервная система: сомнолентность, миоз с ослабленной реакцией зрачков на свет, мышечный гипертонус. Симптомов раздражения мозговых оболочек, поражений экстрапирамидной системы, пирамидных знаков поражений ствола головного мозга не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте неотложную терапию.

Задача № 13

Ребёнок 12 мес. заболел остро: утром внезапно повысилась температура тела до 39,7°С, появилось беспокойство, ухудшился аппетит. К обеду ребёнок стал очень вялым, отмечены бледность, акроцианоз и стойкая мраморность кожных покровов. Больному дали препараты парацетамола, однако температура сохранялась в пределах 38°С. В семье имеется больной гриппом. Вызванный врач обратил внимание на высокую ЧСС (300 в минуту) и госпитализировал ребёнка с направляющим диагнозом: Грипп.

На ЭКГ в приёмном отделении был установлен синусовый характер тахикардии.

1. Какие клинический вариант токсикоза и синдром тахикардии имеют

место у больного?

2. Составьте план неотложных мероприятий.

Date: 2021-07-02; view: 514; Нарушение авторских прав

Ребёнок 5 лет болен 3 дня: нарастающая лихорадка (температура тела до 38,б°С), кашель. Заболел после перенесенного накануне переохлаждения.

При осмотре: ребёнок вялый, капризный, кожа бледная, с цианозом носогубного треугольника. В лёгких при перкуссии справа в подлопаточной области определяется обширное по площади укорочение звука, там же прослушивается ослабление дыхательных шумов и только на глубоком вдохе — очаговая крепитация. ЧД 48 в минуту, ЧСС=106 в минуту.

На рентгенограмме органов грудной клетки: определяется обширная тень в проекции нижней доли правого лёгкого, правый синус закрыт (по-видимому заполнен жидкостью). Анализ крови: Л- 16,9х10⁹/л; СОЭ= 28 мм/ч.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и степени ДН.

2. Составьте алгоритм терапии.

Задача № 22

Девочка 6 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду учащенное мочеиспускание, слабость, похудание. Больна около 1-го месяца, начало заболевания родители связывают с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией. За медицинской помощью не обращались. Состояние ухудшилось в течение последних 2-х дней, появилась рвота, периодически боли в животе, одышка.

При осмотре: Состояние тяжелое, девочка заторможенная, на вопросы не отвечает. Кожные покровы сухие, «мраморные»: Питание резко понижено мышечная гипотония, симптом «плавающих глазных яблок». В легких перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, шумное, ЧДД=32 в мин., резкий запах ацетона изо рта. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС=120 в мин., АД=80/55 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность нижнего края печени. Мочеиспускание учащено.

1) Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составьте план обследования.

3) Назначьте неотложную терапию.

Date: 2021-07-02; view: 972; Нарушение авторских прав

На уроке физкультуры во время кросса на дистанцию 1 км. у школьника 8 класса начался приступ удушья. Учитель физкультуры и ученики вызвали «скорую помощь», которая привезла ученика в стационар.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Ребенок возбужден, ориентируется в окружающей обстановке, правильно отвечает на вопросы, но при этом занимает вынужденное положение, сидит на кушетке ухватившись за ее края. Кожные покровы чистые. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Грудная клетка увеличена в передне — заднем размере. При перкуссии легких коробочный звук. При аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. Число дыханий 26 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 134 в 1 мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

При сборе анамнеза удалось установить, что впервые подобное состояние у мальчика было 2 года назад, которое тогда было связано с ремонтом квартиры. После покраски стен кухни у него начался приступ удушья. Родители обращались в детскую поликлинику по этому поводу, где ему назначили «Тайлед» и «Сальбутамол». Первые 3 месяца лечение проводилось регулярно и приступы больше не повторялись. В последние 7 месяцев никакого лечения ребенок не получал и около 3 месяцев назад вновь начали появляться приступы удушья по ночам до 2 раз в месяц, которые купировались сальбутамолом, кроме него другие препараты не использовались.

В приемном отделении проведена пикфлоуметрия. ПСВ составила — 68% от нормы, проведена спирография, ОФВ₁ – 73%, ПСВ – 71%, ФЖЕЛ – 71%, МОС25 – 74%, МОС50 – 75, МОС75 — 71% о. На рентгенограмме органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка по периферии, сгущение корней легких. Инфильтративные тени отсутствуют.

1. Ваш предварительный диагноз? Оцените состояние больного.

2. Окажите неотложную помощь и составьте план дальнейшего лечения.

Date: 2021-07-02; view: 658; Нарушение авторских прав

В приемное отделение городской клинической больницы машиной «скорой помощи» доставлен мальчик 14 лет в сопровождении мамы, с жалобами на резко затрудненное дыхание. При выяснении анамнеза заболевания удалось установить, что ребенок в течение 3 лет стоит на учёте у пульмонолога с диагнозом «Бронхиальной астма». На протяжении 2-х лет больной регулярно получал «Будесонид» в дозе 500 мкг/сутки и симптоматическую терапию. Состояние мальчика улучшилось, количество приступов снизилось до 4 раз в год. Последние 9 месяцев ребенок отказался от приема будесонида и использовал только беродуал. Две недели назад ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией, после чего появились ночные приступы удушья до 5 раз в неделю, по поводу которых трижды вызывалась скорая помощь и 4 раза участковый педиатр. Несмотря на ухудшение состояния и настоятельные рекомендации пульмонолога по продолжению базовой терапии, мальчик категорически отказался от приема беклазона и продолжал прием беродуала до 7-8 раз в сутки. Последние три дня усилился сухой мучительный кашель с наибольшей интенсивностью по ночам, и участились ночные приступы удушья, которые плохо купировались беродуалом, несмотря на увеличение его дозы до, 6-8 раз по 2 дозы.

Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик занимает вынужденное положение ортопноэ. Словесный контакт затруднен, в связи с тем, что больной говорит отдельными фразами, но при этом удалось выяснить, что его беспокоят боли в области сердца и живота. При осмотре обращает внимание выраженный акроцианоз, тремор верхних конечностей Дыхание шумное свистящее с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, увеличена в передне — заднем размере. Межреберные промежутки резко расширены. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. При аускультации легких — выдох резко удлинен, большое количество сухих рассеяных хрипов с обеих сторон. Число дыханий — 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены — 142 в 1 минуту, отмечается нарушение ритма сердца. Язык обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации болезненость в эпигастральной области. Печень 2 см. Селезенка не увеличена.

При проведении пикфлоуметрии ПСВ менее 50% от нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — резкое вздутие легочной ткани, инфильтративных теней нет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Оцените степень тяжести заболевания.

3. Алгоритм лечебных мероприятий

Date: 2021-07-02; view: 940; Нарушение авторских прав

Мальчик 6 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная плевритом. ДН 2ст. На фоне лечения на 5-й день состояние ухудшилось, отмечено резкое снижение суточного диуреза (в/вкап введено 800мл 250 выпито; выделено- 150мл).

При осмотре: состояние тяжелое, ребенок вялый, удовлетворительного питания, правильного телосложения. Кожные покровы бледные, сухие, параорбитальный цианоз. Пастозность лица, отечность верхних век, пастозность голеней. В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет, губы сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 110 в мин. АД —

D=125/80; S=120/85мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, пастозность передней брюшной стенки. Симптом, поколачивая сомнительный с обеих сторон. Печень 2,5 см. из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в сутки оформленный, без патологических примесей. Мочился утром 100 мл. Мочеиспускания безболезненны.

ОАК: Эр.- 3,8 х10¹²; Нв- 109 г/л, Лейкоц.- 16,2х10⁹ , э-1,п -6,с -71, л- 14, м-8, тр.- 239х10⁹, СОЭ- 30 мм/час. ОАМ: Цвет- с/ж, прозрачн., Рн-5,0, белок- 0,43 г/л, эритроциты- большое количество, лейкоциты 50-70 в поле зрения. Зернистые цилиндры 3-4 в поле зрения. Б/х крови –Креатинин 240 мкмоль/л, мочевина 28 ммоль/л, холестерин- 3,9 моль/л, СРБ , серомукоид 0,36 ЕД, К -6,1 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки – инфильтрация легочной ткани в нижней доле справа, определяется свободная жидкость справа в плевральной полости.

1. Сформулируйте диагноз. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

2. Приведите обоснование ОПН.

3. Какое обследование необходимо провести, с учетом имеющихся осложнений у ребенка?

4. Показания для проведения диализа.

5. Какие виды диализа вы знаете, какой предпочтительнее у детей.

6. Основные направления терапии.

7. Исходы ОПН

Date: 2021-07-02; view: 984; Нарушение авторских прав

Девочка 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г., длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ – редко. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 39^оС, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: первая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень 4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице положительный с обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день – анурия.

Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ретик. – 8%,Тромб. – 70,0х10⁹/л, Лейк-15,7х10⁹/л, п/я – 2%, с-70%, м – 9%, л-19%, СОЭ — 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 20,0 мл, цвет – темно-коричневый, относительная плотность – 1,008, белок – 0,66%, лейкоциты – 4-6 в п/з, эритроциты –до 100 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, СРБ — , общий билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 3,5 мкмоль/л, непрямой – 36, 5 мкмоль/л), холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, мочевина – 38,6 ммоль/л, креатинин – 673 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л), калий – 6,19 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 18,0 мл/мин. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, ЧЛС не изменена.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какова причина желтушного синдрома?

3 Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

4 Оцените функциональное состояние почек.

5 Ваши терапевтические мероприятия?

6 Перечислите исходы данного заболевания.

Date: 2021-07-02; view: 2644; Нарушение авторских прав

1. Диагноз: ОРВИ, фебрильные судороги.

2. Алгоритм неотложных мероприятий:

1) Кислородотерапия (30-50%О₂) непрерывно через носовой катетер, маску под палаткой.

2) Противосудорожная терапия: седуксен от 0,5 до 1,0 мг/кг, можно повторить через 15-20 мин; ГОМК 75-100 мг/кг. При сохранении судорог назначают барбитураты (тиопентал, гексенал) в дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно медленно (за 5 мин) или фенобарбитал и дифенин по 3-5 мг/кг внутрь через зонд.

3) В тяжёлых случаях, при развитии судорожного статуса, возможен наркоз кетамином, фторотаном. В крайне тяжёлых случаях вводят миорелаксанты, атропин, интубируют трахею и применяют ИВЛ (в условиях реанимационного отделения).

4) Нейровегетативная блокада: дроперидол (0,12-0,25 мг/кг, не более 1 мл), или пипольфен (0,1-0,15 мг/кг, не более 1мл), или димедрол (0,25 мг/кг) внутримышечно.

5) Жаропонижающие препараты — анальгин (5-10 мг/кг) внутримышечно, физическое охлаждение: холод к голове и крупным сосудам, обтирание кожи 30-50% спиртом, обёртывание влажной пелёнкой до её высыхания и др.

6) После ликвидации судорожного статуса показан диакарб 5-10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней или лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг однократно, преднизолон (2-3 мг/кг) или дексазон (0,5 мг/кг) однократно или повторно в течение суток.

7) При наличии менингиальных симптомов с лечебной и диагностической целью показана люмбальная пункция, но обязательно вне судорожного статуса.

Этиотропная терапия: при уточнении диагноза Ig для внутривенного введения (50-400 мг/кг) или рибавирин (5-10 мг/кг) в ингаляциях (при PC — инфекции) и т.д.

9) Препараты, улучшающие периферическое кровообращение, — трентал, эуфиллин с никотиновой кислотой или компламин внутривенно.

10) Умеренная дезинтоксикационная терапия в объёме 30-50 мл/кг в сутки при контроле диуреза с введением реополиглюкина для улучшения реологических свойств крови.

Date: 2021-07-02; view: 1639; Нарушение авторских прав

1. Диагноз: обструктивный бронхит, ОДН II степени.

2. Лечение:

1) Ингаляции ультразвуковым аппаратом физиологического раствора, минеральной воды, муколитиков (РНКаза, мукосольвин, ацетилцистеин).

2) Дренажные положения тела, энергичный перкуссионный массаж, отсасывание или откашливание мокроты повторять не реже 4 раз в день.

3) Кислородотерапия (30-50% O₂) под палаткой, через носовой катетер.

4) β — адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек и др.) в ингаляциях (по 2-3 вдоха 3-4 раза в день), внутрь сальбутамол в дозе 0,1-0,2 мг/кг (100-200мкг/кг), его же вводят подкожно или внутримышечно в дозе 5-10 мкг/кг, а также внутривенно в дозе 2-4 мкг/кг.

5) Возможен хороший эффект от ингаляций атровента, беродуала (по 1-2 вдоха 3 раза в день), особенно при обильной мокроте.

6) Эуфиллин (2-4 мг/кг) на физиологическом растворе внутривенно струйно 2-3 раза в день. Можно вводить по принципу лечения бронхиальной астмы, начиная с ударной дозы (4-6 мг/кг) и далее внутривенно капельно со скоростью 0,5-1,0 мг/кг в час.

7) Микстура от кашля (корень алтея, термопсис), Мукалтин, бромгексин и другие отхаркивающие средства внутрь.

Эталон ответа к задаче № 21

1. Диагноз: пневмония внебольничная правосторонняя очагово- сливная, острое течение. Осложнения: экссудативный реактивный плеврит, ОДН рестриктивного типа II степени.

2. Лечение:

1) Кислородотерапия (40% О₂) под палаткой, через маску, носовой катетер.

2) При незначительном выпоте можно обойтись без плевральной пункции или отложить её на 1-2 дня.

3) Антибиотики: пенициллин внутримышечно (500 тыс. ЕД 4 раза в день), или амоксициллин (амоксиклав), или цефалексин (по 500 мг 2 раза в день); возможна их комбинация с аминогликозидами, пиперциллином, мезлоциллином и другими препаратами.

4) Отхаркивающие средства (мукалтин, микстура от кашля, термопсис, отвар алтейного корня и др.) внутрь 3-4 раза в сутки.

Date: 2021-07-02; view: 1041; Нарушение авторских прав

1. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Гипергликемическая кетоацидотическая кома II

2. а) Общий анализ крови — характерно признаки сгущения крови, м.б.

лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево;

б) общий анализ мочи — м.б. протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия

(вследствие токсического раздражения почек);

в) биохимические показатели функции печени, почек, показатели жирового,

белкового обмена, ионограмма;

г) исследование гликемического и глюкозурического профиля;

д) ЭКГ — признаки гипокалиемии ;

е) УЗИ органов брюшной полости — м. б. признаки реактивного панкреатита;

ж) консультация окулиста (глазное дно), невропатолога и др.

3. а) Регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами в суточном объеме 1,0-1,5 л — детям до 3-х лет; 1,5-2,0 л — детям 5-10 лет; 2,5-3,0 л -детям старше 10 лет. В течение 1-го часа ввести вв капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл кг; в первые 6 часов лечения ввести 50% суточного объема при соотношении глюкозы и солевых растворов как 1:2; в последующие 6 часов — 25% объема с соотношением 1:1; и в последующие 12 часов лечения — 25% объема с соотношением, как 2:1.

б) Препараты инсулина короткого действия из расчета 0,05-0,1 ЕДкг под контролем гликемии вводить ежечасно вв капельно на физ.растворе. При снижении уровня гликемии до 12-14 ммольл перейти на режим введения по 0,1 ЕДкг через 4-5 часов подкожно, в) Раствор калия хлорида в дозе 2-3 ммолькг ( 1 ммоль КСl содержится в 1 мл 7,5 % раствора) ввести вв капельно на 5% глюкозе в 2-3 приема.

г) Коррекция КОС : 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 2,5 — 4,0 млкг в сутки вводится при снижении рН крови ниже 7,0 — вв капельно в 2-3 приема из расчета : BE x 0,3 х масса тела (кг).

д) Восстановление микроциркуляции : гепарин 100-150 едкг в сутки, трентал, курантил др.

е) Симптоматическая терапия : кокарбоксилаза 5-8 мгкг, вит.В-1, В-12, В-6, аскорбиновая кислота, рибоксин и др.

Date: 2021-07-02; view: 982; Нарушение авторских прав

1. Состояние после субтотальной струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба. Тиреотоксический криз 1 стадия.

2. Массивное поступление тиреодных гормонов в кровь в раннем послеоперационном периоде.

а) Создание покоя (отдельная затемненная палата, др)

б) Седативные препараты (седуксен, реланиум др.) ;

в) Глюкокортикоиды (гидрокортизон): 1 доза 100-150 мг; 2-я доза через 2 часа-75-100 мг, повторять через 6 часов в течение суток.

г) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, октадин) в дозе 0,5-1,0 до 2,0 мгкг в сутки (через 6-8 часов)

д) Тиреостатические препараты (мерказолил) через назогастральный зонд 80-120 мг)

е) Глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 в объеме, равном физиологической потребности в жидкости.

ж) По показаниям — плазмозаменители;

3) Антипротеолитические ферменты (гордокс, контрикал);

и) Кардиотропная терапия: кокарбоксилаза, вит. Гр. В, С.

к) При отсутствии эффекта — плазмоферез.

Эталон ответа к задаче № 26

1 Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),

тяжелой степени, влажная форма, острое течение

2. а) Транексамовая кислота 10 мгкг м.т. вв 3-4 раза в день; после

остановки кровотечения — внутрь 20-25 мгкг 3-4 раза в день. При

отсутствии — ∑- аминокапроновая кислота 5% р-р 1-2 млкг (до 100 мл)

ввенно капельно, затем — внутрь 0,2кгсутки.

б) Дицинон 12,5% 8-10 мгкг (2-4 мл 2-3 раза в сутки) вв или вм, затем

внутрь;

в) Андроксон 1,0-2,0 мл вм или пк 1-2 раза в сутки.

г) При отсутствии эффекта — свежезамороженная плазма 10-15 млкг м.т.

д) При носовом кровотечении — передняя тампонада носовых ходов с 3%

раствором перекиси водорода или раствором тромбина в аминокапроновой

кислоте.

е) Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды 2 мгкг м.т, препараты

внутривенного иммуноглобулина (интраглобин), препараты интерферона.

ж) по показаниям – тромбоконцентрат.

Date: 2021-07-02; view: 1015; Нарушение авторских прав

1. Наследственная коагулопатия (Гемофилия А?).

2. Строгий постельный режим;

б) Концентраты VIII фактора крови (Гемофил М, Иммунат, Коэйт Дви, др.)

20-40 ед/кг ежедневно ввенно в течение 3-5 дней, затем через день; после

выписки продолжать введение препарата 2-3 раза в неделю постоянно.

в) При отсутствии концентратов FVIII – введение криопреципитата 20-40

ед/кг 2-3 раза в сутки ежедневно ввенно капельно до остановки

кровотечения

г) При установлении диагноза гемофилии В – препараты FIX (Октанайн,

Иммунин); при отсутствии – свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг;

д) Иммобилизация конечности на 2-3 дня, по показаниям – пункция сустава

с введением гидрокортизона или дипроспана, затем электрофорез с

лидазой или при отсутствии — свежезамороженная и В — препаратыселезенка не увеличены в размерах. огах, акроцианоз. я уже в приемном отдел гидрокортизоном № 5-7, ЛФК.

Эталон ответа к задаче № 29

1) Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

2) а) регуляция преднагрузки ( лазикс в/в 1-2 мг/кг массы на введение 2-3 раза в

сутки);

б) улучшение инотропной деятельности миокарда ( допамин 5-8 мкг/кг.мин);

в) увеличение силы сердечных сокращений, снижение постнагрузки за счет

уменьшения периферического сопротивления сосудов ( каптоприл 0,5-0,6

мг/кг,1-2 раза в сутки;

г) назначение кардиотрофических средств; (неотон 1-2 г в/в капельно,

поляризующая смесь в виде 10% раствора глюкозы 5 мл/кг в сочетании с

панангином 1,0 мл/год жизни и инсулином по 1 ЕД на 5 г. сухой глюкозы

внутривенно капельно);

д) проведение оксигенотерапии увлажненным 100% кислородом. Для

уменьшения пенообразования 10-15 мин. проводят ингаляцию кислородом,

пропущенным через 30 % раствор этилового спирта;

е) для поднятия артериального давления 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг

массы тела внутривенно струйно.

Date: 2021-07-02; view: 787; Нарушение авторских прав

1. Диагноз: Бронхиальная астма приступ тяжелой степени тяжести, острый

приступ астмы (астматический статус)

2. В приемном отделении:

— введение преднизолона 2-5 мг/кг/сутки в/в или в/м. Для получения быстрого лечебного эффекта 1/4-1/5 рассчитанной дозы преднизолона вводится в начале инфузионной терапии струйно, а оставшаяся часть вводится капельно, следует помнить, что у преднизолона отсроченное действие (через 6-12 часов).

— небулайзерная терапия ипртропия бромида (атровента) 0,25 мг. (1мл. и 32 мл физиологического раствора)

Госпитализация в ОРИТ. Лечение исключительно в условиях в ОРИТ.

1. Оксигенотерапия Кислород — ч/з маску или носовые канюли со скоростью 1-5 л/мин. Контроль газометрии артериальной оксигенотерапии, которая считается эффективной если удается поддерживать уровень РаО₂ более 80 мм рт.ст. и SatO₂ более 90%.

2. Небулайзерная терапия ИГКС будесонидом (пульмикорт) в дозе 500 мкг каждые 2 часа и ипратропиума бромидом (атровентом) 0,25 мг (1 мл) на физиологическом растворе ежечасно.

3. Преднизолон 1-10 мг/кг/сутки в/в или в/м каждые 4-6 часов на физиологическом растворе. Если при введении высоких доз (8-10 мг/кг/сут) не достаточного эффекта, преднизолон назначается внутрь в дозе: детям до 1 года — 1-2 мг/кг/сут, 1-5 лет — 20 мг/сут, старше 5 лет — 20-60 мг/сут. При неэффективности терапии преднизолоном в течение 24 часов назначается пульс-терпаия метилпреднизолоном 1000 мкг однократно. При получении эффекта дозу снижают до 1мг/кг внутрь, оставляя на 14 дней.

4. Эуфиллин. Начальная доза эуфиллина 4-6 мг/кг. на введение на физиологическом растворе 50-100 мл в течение 20 — 30 минут. Последующие введения эуфиллина каждые 6 часов в дозе 0,6— 1,0 мг/кг. Суточная доза не более 20 мг/кг; Введение эуфиллина исключительно под постоянным контролем за сердеч­ной деятельностью из-за достаточно часто встречающихся тахикардии, аритмиях, терапевтическая концентрация в крови 10-20 мкг/мл. При нарушении ритма сердца вследствие токсических эффектов эуфиллина (появление тахикардии, экстрасистолии) назначение 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл) внутривенно 2-3 раза в день.

5. Обязательно проведение ИТ: суточный объем жидкости (внутрь и внутривенно) составляет 1-1,5 ФП, его вводят в виде растворов глюкозы и Рингера (физиологический раствор) в соотношении 1:1. Количество внутривенно вводимой жидкости составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем — 150-300 мл; скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии (в зависимости от объема) 3-6 часов.

6. Для поддержания водного баланса и компенсации потерь жидкости с увеличивающимся диурезом и гипервентиляцией. Показано также введение реополиглюкина или альбумина в дозе 10 мл/кг для обеспечения гемодилюции и микроциркуляции в бронхах.

7. Альтернативное бронхолитикам введение адреналина (эпинефрина). Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15-20 минут и длится 1-2 часа.

8. При ухудшении состояния — интубация, ИВЛ.

Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) являются:

Обязательные:

1. Нарушение сознания;

2. Остановка сердца;

3. Фатальные аритмии сердца;

Необязательные:

4. Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2);

5. Прогрессирующая гиперкапния;

6. Рефрактерная гипоксемия;

7. Угнетение дыхания;

8. Возбуждение;

9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Date: 2021-07-02; view: 852; Нарушение авторских прав

1. Диагноз ОРВИ. Токсико – аллергическая реакция (синдром Стивенса — Джонсона, угроза развития синдрома Лайелла)

2. Лечение:

· Исключить НПВС и антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспоринов, облигатные аллергены из рациона.

· Асептические условия пребывания ребенка, индивидуальный пост.

· антигистаминные препараты: тавегил, супрастин, внутривенно и в/м.

· Преднизолон в суточной дозе 2-5 мг/кг внутрь на 3-7 дней с быстрой отменой.

· При развитии синдрома Лайелла до 10 мг/кг в сутки внутривенно за 4-6 введений, затем внутрь в дозе 2 мг/кг в течение 7-10 дней (при отсутствии стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки).

· ИТ — глюкозо-солевыми растворами 1 — 2 ОВД (вместе с пищей ОЖ должен составлять 1,0-1,5 ФП), при необходимости стимуляция диуреза лазиксом.

· Плазмаферез в объёме эксфузии 0,5-1,0 ОЦК каждые 12-24 ч. (при синдроме Лайелла обязательно) с заменой плазмы раствором Рингера, 5% раствором альбумина.

· Коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин, СЗП) показаны при выраженной плазморее, типичной для синдрома Лайелла. Их назначают из расчёта: количество, мл/сут=1млхповерхность сочащихся эрозий, % хМТ, кг.

· Анальгетики: промедол 2% (0,1-0,2 мг/кг 2% раствора) или трамал (1-2 мг/кг в сутки) в 2-3 приёма или баралгин (0,2-0,3 мл на 1 год жизни).

· Обработка поражённой открытой кожи аэрозолями типа «Пантенол», водорастворимыми мазями, содержащими анестезин, и антисептиками (фурациллин, риванол).

· Обработка слизистых оболочек аеколом, каротолином. Желательно, чтобы ребёнок находился в кровати, оснащённой лучистым обогревом и специальным противопролежневым матрацем.

· Антибиотики широкого спектра действия (по жизненным показаниям с предпочтением назначения макролидов, поскольку при синдроме Лайелла существует угроза стафилококкового сепсиса).

· Стол гипоаллергенный, при коме — зондовое питание с добавлением жиров и белков, наиболее легко перевариваемых.

· реополиглюкин, 5% раствор альбумина, СЗП.

· Гепарин в дозе 150-200, ЕД/кг в сутки в 4-6 приёмов, под контролем ВСК с подбором дозы для увеличения показателя до 15 мин.

· Курантил в дозе 2-3 мг/кг в сути для уменьшения СТГ.

Date: 2021-07-02; view: 847; Нарушение авторских прав

1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония,

осложненная плевритом, ДН 2ст. ОПН, олигоанурическая стадия. Анемия

легкой степени, смешанного генеза.

2. Уремическая интоксикация- тошнота, азотемия, дизэлектролитные

нарушения- гиперкалиемия, астеновегетативный синдром, тахикардия,

артериальная гипертензия.

3. УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сердца, ЭКГ, КЩС, АСЛ «О»,

Ионограмма, коагулограмма. Уролейкограмма.

4. Мочевина более 24 ммоль/л, калий более 7 ммоль/л (при отеке мозга и легких

при показателях калия более 6,5 ммоль/л, РН крови менее 7,2 , дефицит

оснований более 10-12 ммоль/л, суточный прирост в плазме крови: мочевины

более 5 ммоль/л, калия более 0,75 ммоль/л, креатинина – более 0,16 ммоль/л),

анурия более 2 суток, гипонатриемия менее 120 ммоль/л.

5. Гемодиализ, перитонеальный диализ.

6. Основные направления терапии:

— Антибактериальная терапия (исключить нефротоксичные антибиотики).

Инфузионная дезинтоксикационная терапия

— Оценка состояния больного, принятие решения о необходимости проведения

диализа.

— Коррекция ацидоза- 4% раствор бикарбоната натрия 3-4 мл/кг- внутрь,

дробно в течение суток или по формуле = ВЕ (дефицит оснований, моль/л)*

м (масса тела)*0,3.

— Коррекция гиперкалиемии- в/в глюконат кальция 10% 0,5 мл/кг под

контролем ЭКГ.

— Антиазотемические препараты- леспенефрил, леспефлан. Сорбенты

(полифепан, энтеросгель).

— Инфузионная терапия- улучшение микроциркуляции почечной ткани- в/в

кап. Эуфиллин(2-4 мг/кг/сут), пентоксифиллин (1- 2 мг/кг), курантил

(5мг/кг) новокаин под контролем диуреза. (форсированный диурез в

завершение инфузионной терапии- фуросемид 1-3 мг/кг).

— Ограничение употребления белка до 0,5-0,6 г/кг/сут, употребление

продуктов богатых калием, магнийсодержащие антациды.

— Не использовать калийсберегающие диуретики.

7. Выздоровление, летальный исход (от 5%- 80% при мультиорганной

недостаточности), переход в ХПН.

Date: 2021-07-02; view: 1039; Нарушение авторских прав

1. Гемолитико-уремический синдром. ОПН.

2. Гемолиз

3. ДВС, нагрузка, некроз в капиллярных петлях клубочков.

4. а) Коагулограмма

б) Ионограмма

в) КОС

г) Свободный гемоглобин

д) Суточная экскреция белка

е) Иммунограмма

5 а) Коррекция водно-электролитных нарушений:

— Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия

— Антиагреганты

— Гемодиализ и перитонеальный диализ

— Антибиотики не обладающие нефротоксичным и гепатотоксичными свойствами

6 а) Выздоровление

б)Летальный исход

в) Хроническая почечная недостаточность

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1) Вельтищев Ю.Е., Белозеров Б.М., Кобринский Б.А. Неотложные состояния у

детей. — М.Медицина, 1994.-272 с.

2) Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ..- М.: ГОЭТАР.-

Медиа, 2004.- 240 с.

3) Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологииИ.И.Дедов,

В.А.Петеркова.-М.:Универсум Паблишинг, 2006.-600 с.

4) Климов В.В. Иммунная система и основные формы иммунопатологии:

учебное пособие.-Ростов-нД: Феникс, 2006.-224 с.

5) Козлова Е.М. Неотложная помощь в неонатологии.- Учебное пособие.

Н.Новгород:Изд-во Нижегородской медицинской академии, 2006.- 72 с.

6) Крылов В.И. и др. Токсические синдромы при острых заболеваниях

респираторной системы у детей раннего возраста.- Свердловск:Средне-

Уральское кн.изд-во,1982.-176 с.

7) Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца.-СПб.: Невский диалект, 2002.-

331с.

Осадченко Г.А., Кретинина Л.Н. Классификации, алгоритмы диагностики и

лечения заболеваний эндокринной системы у детей Методические

рекомендации. — Тюмень, 2005.- 55 с.

9) Парийская Т.А., Борисова О.А., Жиглявская А.Е. Неотложные состояния у

детей; Новейший справочник.- СПб.: Сова; М.:Изд-во Эксмо, 2004.- 576 с.

10) Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. Москва, 2007.- 173 с.

11) Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии. Медэкспресс

информ. – 2005.- 480 с.

12) Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояний в педиатрии:

практическое руководство.-М,: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-256 с.

13) Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах.- изд-во «ГОЭТАР-

Медиа», 2007.-176 с.

14) Чупрова А.В. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы

у детей: диагностика, терапия: учебное пособиеА.В.Чупрова и др.-

Ростов нД: Феникс, 2007.- 234.

15) Чучалин А.Г.- Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

астмы.- М.:Издат.дом «Атмосфера», 2007.- 104 с.

16) Шабалов Н.П. Справочник педиатра.- СПб: Питер, 2006. -672 с.

17) Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложные состояния в педиатрии.-

М.:ГОЭТАР-Медиа, 2007.-180 с.

Date: 2021-07-02; view: 1147; Нарушение авторских прав

Задача 001

Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами. Объективно: состояние удовлетворительное. Выявляется дизрафический статус (высокое узкое небо, низкий рост волос, крыловидные лопатки, скученность зубов). В неврологическом статусе: синдром Клода – Бернара – Горнера, сила мышц рук снижена, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках. При электромиографическом исследовании выявляется поражение мотонейронов шейного отдела спинного мозга.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Лечение; экспертиза трудоспособности?

4. Какие изменения в спинном мозге позволит выявить магнитно-резонансная томография?

5. Чем обусловлены вегетативно- трофические нарушения?

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ

Задача 001

1. В нижнем шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга (С₅-D₅ сегменты).

2. Сирингомиелия, смешанная форма, периферический парез рук.

3. Консервативное, хирургическое, рентгенотерапия. Больной трудоспособен с ограничением – противопоказан тяжелый физический труд, с вибрацией, в горячих цехах.

4. Полости и глиоз в спинном мозге.

5. Поражением боковых рогов спинного мозга.

Задача 002

Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усиливающуюся по утрам, временами со рвотой. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка, неловкость при движении левой рукой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6С, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде вправо, гипотония и дисметрия в левых конечностях. На глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. На электроэнцефалограмме – ирритация коры мозга, на краниограмме – “пальцевые” вдавления, усиление сосудистого рисунка.

1. Основные неврологические синдромы?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие методы исследования позволят поставить достоверный диагноз?

4. Лечение?

5. Укажите рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления; с чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 002

1. Гипертензионный, атактический (динамическая атаксия)синдромы.

2. Опухоль левого полушария мозжечка.

3. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

4. Хирургическое удаление опухоли, дегидратация.

5. Истончение костей черепа, “пальцевые вдавления”, остеопороз, усиление сосудистого рисунка.

С инсультом в вертебро-базиллярном бассейне, абсцессом мозжечка.

Задача 003

Молодой человек, парикмахер, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающую отечность в области лица, сопровождающуюся легким зудом. Отек держится несколько часов и полностью исчезает, иногда без лечения.

При осмотре: выраженный отек губ, век, языка. Неврологически: черепные нервы без патологии. Сила мышц конечностей 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук, ног умеренной живости, равномерные. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет точно. Патологических рефлексов, менингеальных знаков нет. В общем анализе крови: эритроциты – 5,1х10¹² м/л, гемоглобин – 144 г/л, лейкоциты – 4,3х10⁹ м/л, лейкоформула – палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 5%, лимфоциты – 40, моноциты 7, СОЭ – 14 мм/час. В иммунограмме: лимфоциты – 32%, В-лимфоциты – 2. Т-лимфоциты – 47%, иммуноглобулин: “А” – 5,5 г/л, “М” – 1,5 г/л, G – 12,6 г/л, циркулирующие иммунныхе комплексы – 19, фагоцитарный индекс – 54%.

1. Каков Ваш диагноз?

2. Как будете лечить больного?

3. Как Вы оцените показатели анализов?

4. Какие другие проявления заболевания возможны?

5. Может ли возникнуть необходимость экстренного вмешательства и в чем оно заключается?

Задача 003

1. Ангионевротический отек Квинке.

2. Антигистаминными, противовоспалительными средствами.

3. Нейтрофильно-лимфоцитарный тип иммунограммы. Лейкопения, недостаточность клеточного, фагоцитарного иммунитета. В ОАК – относительный лимфоцитоз.

4. Отек кожи, гортани, слизистой желудочно-кищечного тракта, неврологические нарушения.

5. Да, может быть отек гортани – тактика: госпитализация, адреналин, антигистаминные, преднизолон; трахеостомия.

Задача 004

Больной 38 лет, подскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре:в сознании, вял, АД – 115/70 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше,чем справа. Симптом Бабинского слева. В отделении у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания. На краниограмме в двух проекциях – линейная трещина правой лобной кости. На компьютерной томограмме – очаг размозжения мозга в правой лобной доле. В ликворе – примесь крови.

1. При каких заболеваниях возникают подобные симптомы?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Диагностическая значимость современных методов нейровизуализации при черепно-мозговой травме?

4. Основные направления лечебной тактики?

5. С чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 004

1. При опухоли мозга, инсультах.

2. Ушиб головного мозга.

3. Переломы костей черепа, гематомы, их локализация и размер, очаги деструкции мозговой ткани.

4. Хирургическое (удаление гематомы), консервативное (коагулянты, гипотензивные, дегидратация).

С сотрясением головного мозга, геморрагическим инсультом

Задача 005

Молодой человек 20 лет доставлен “скорой помощью” из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появились головная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота. Внезапно потерял сознание. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД – 100/60 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. Ригидность мышц затылка (3 пальца). Симптом Кернига с двух сторон. Скуловой симптом Бехтерева слева. Анизокория, которая в течение нескольких минут увеличивается. Реакция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Плавающие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны. Синдром ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа. В ликворе – примесь крови. На краниограмме – кости свода и основания черепа не повреждены.

1.Что Вы думаете о топике заболевания?

2. Какие возможны изменения ликвора?

3. Ваше мнение о клиническом диагнозе?

4. Тактика лечения больного?

5. Диагностическая значимость компьютерной томографии при черепно-мозговых травмах?

Задача 005

1. Патологический очаг в левом полушарии головного мозга.

2. Геморрагический ликвор.

3. Подозрение на внутричерепную гематому или ушиб головного мозга.

4. Хирургическое удаление гематомы.

5. Наличие переломов костей, очагов размозжения ткани мозга, гематомы.

Задача 006

Больная 26 лет доставлена “скорой помощью” с улицы. Со слов больной, поскользнулась на улице, ударилась головой об землю. Что было дальше не помнит. Очнулась в машине “скорой помощи”. Жалуется на головную боль в затылке, тошноту, головокружение. Однократно была рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается, при разговоре не может сосредоточиться. АД — 120/70 мм рт. ст. Пульс — 84 в минуту, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D = S, реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, девиации языка нет. Парезов конечностей нет. Общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые. Чувствительных расстройств нет. Патологических рефлексов нет. На краниограмме патологических изменений нет.

1. Клинический диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

3. Какие изменения возможны при компьютерно-томографическом исследовании?

4. Какова тактика ведения больного?

5. Чем обусловлено отсутствие очаговой симптоматики?

Задача 006

1. Сотрясение головного мозга.

2. Эхоэнцефалографию, компьютерную томографию, исследование глазного дна.

3. Как правило,без изменений.

4. Консервативное.

Отсутствием изменений в веществе мозга, его компрессии

Задача 007.

У больного 55 лет, страдающего гипертонической болезнью, после физического и эмоционального напряжения внезапно появились головная боль, рвота, затем потеря сознания. При объективном осмотре – состояние тяжелое, кома, гипертермия, гипергидроз. АД – 220/120 мм рт. ст.. Перкуторно определяется расширение границ сердца влево, аускультативно – акцент II тона на аорте. Неврологически выявляются менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия. На ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, на глазном дне сужение и извитость артериол, расширение вен, единичные кровоизлияния. На РЭГ – гипертонус сосудов мозга.

1. Где очаг поражения головного мозга?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

4. Что мы обнаружим на компьютерной томографии?

5. Механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения в данном случае?

Задача 007

1. В левом полушарии головного мозга.

2. острый период геморрагического инсульта в левой гемисфере с правосторонней гемиплегией на почве гипертонической болезни II ст.

3. Люмбальную пункцию, компьютерную томографию.

4. Гематому в левой лобно-теменной области.

5. Разрыв аневризмы.

Задача 008.

Больной 62 лет, перенесший 3 дня назад инфаркт миокарда, в течение двух дней отмечал общую слабость, мелькание “мушек” перед глазами, нечеткое онемение левой щеки, нарастающие боли и парастезии в правой ноге. Утром при вставании с постели выявилась слабость в левых конечностях, которая нарастала в течение двух часов. В неврологическом статусе — парез VII и XII нервов слева по центральному типу, левосторонняя гемигипестезия, левосторонний гемипарез.При осмотре кожа правой ноги бледна, пульс на артериях не определяется, температура тела 37,5. На ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, патологический зубец Q, зубец Т – отрицательный. На коагулограмме – ПТИ 100%, время свертывания 3 минуты, фибриноген – 6 г/л.

1. Какие осложнения появились у больного?

2. Как Вы интерпретируете показатели коагулограммы?

3. В какие сроки после инфаркта миокарда возникает развитие острого нарушения мозгового кровообращения?

4. Какова профилактика развития острого нарушения мозгового кровообращения после инфаркта миокарда?

5. Наиболее частые механизмы развития острого нарушения мозгового кровообращения?

Задача 008

1. Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне и тромбоэмболия артерий правой ноги.

2. Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови.

3. Первые сутки.

4. Антикоагулянты, антиаритмические средства.

5. Эмболический, тромботический.

Задача 009.

Больной 62 лет, в анамнезе инфаркт миокарда, в течение двух дней отмечал общую слабость, утомляемость. Утром при вставании с постели упал, самостоятельно поднялся, но выявилась резкая слабость в правой ноге, онемение. При осмотре: липоидное кольцо роговиц, положительный хоботковый и сосательный рефлексы, парез правой ноги, коленный и ахиллов рефлексы выше справа, симптом Бабинского справа. Тоны сердца приглушены.На ЭКГ – нарушение метаболических процессов в миокарде. В биохимическом анализе крови холестерин–8,2 ммоль/л, бетта – липопротеиды-61ед.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Где локализуется очаг поражения?

3. Какие дополнительные методы исследования Вы предполагаете?

4. Какие изменения гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы Вы предполагаете?

5. Лечение?

Задача 009

1. Церебральный атеросклероз. Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне с парезом правой ноги. Острый период.

2. В бассейне передней мозговой артерии слева.

3. Коагулограмма, КТ, УЗДГ, глазное дно.

4. Признаки атеросклероза, декомпенсация коллатерального кровообращения.

5. Консервативное (антикоагулянты, вазоактивные, ноотропы).

Задача 010.

У больного 68 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу острого периода инфаркта миокарда, на фоне ясного сознания появилось снижение зрения на левый глаз, нарушилась речь, ослабла правая рука. Родственники сообщили, что подобное состояние у больного отмечается уже 3 раз. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД – 140/90 мм рт. ст.. Пульс – 60 в мин. Аускультативно – систолический шум на верхушке сердца и аорте. На ЭКГ – S-T интервал смещен куполообразно кверху от изолинии. На реоэнцефалограмме

– сглаженно вершина, снижена амплитуда кривой реограммы.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Укажите стадию инфаркта миокарда по ЭКГ?

3. Какие изменения можно ожидать в ликворе?

4. Какие изменения в головном мозге можно ожидать по данным магнитно-резонансного исследования?

5. Наиболее вероятный механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения?

Задача 010

1. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с центральным парезом правой руки, моторной афазией острейший период.

2. Острая стадия.

3. Ликвор, как правило, не изменен.

4. Зона ишемии, очаги хронической ишемии, атрофические изменения в мозге.

5. Тромбоэмболический механизм.

Задача 011.

Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил “горячий удар” в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. “Скорой помощью” доставлен в больницу.

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечился по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 в минуту, напряжен. АД — 200/110 мм рт. ст.. Акцент II тона над аортой. Расширение границ сердца влево. Температура тела 37,4С. Зрачки одинаковы, горизонтальный нистагм. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме, сухожильные рефлексы оживлены, равномерные. Патологических стопных знаков нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный с двух сторон, нижний симптом Брудзинского. На глазном дне – сужение просвета артериол, извитость, расширение вен, единичные кровоизлияния. На ЭЭГ – признаки ирритации коры головного мозга. На РЭГ – сглаженна вершина, смещение дикротического зубца кверху.

1. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения характера процесса?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Лечебная тактика?

4. Какие изменения ликвора при люмбальной пункции Вы ожидаете?

5. Наиболее вероятная причина инсульта?

Задача 011

1. Люмбальная пункция, компьютерная томография.

2. Острый период геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния на почве гипертонической болезни II ст..

3. Лечение консервативное: коагулянты, антифибринолитики, ингибиторы протеаз, гипотензивные средства (дегидратация, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы).

4. Наличие свежих эритроцитов в 3-х пробирках (геморрагический ликвор).

5. Гипертоническая болезнь II ст. с поражением сосудов сердца и мозга, злокачественный вариант.

Задача 012.

Больной 48 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникла головная боль, боли в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота, потерял сознание на несколько секунд. Госпитализирован. Черепно-мозговую травму отрицает.

При осмотре: больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с кровати, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Птоз справа, правый зрачок шире левого, реакция правого зрачка на свет вялая, левого — живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В спинно-мозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках, белок 2%, цитоз — 242/3. На краниограмме – без изменений. На РЭГ – повышение сосудистого тонуса, по ЭЭГ – дисфункция срединно-стволовых образований, признаки ирритации коры.

1. Какой клинический диагноз?

2. Где локализуется патологический процесс?

3. С чем будете проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие изменения при компьютерной томографии головного мозга могут быть выявлены?

5. Как Вы оцениваете данные анализа ликвора?

Задача 012

1. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу вследствие нетравматического разрыва аневризмы. Острый период.

2. В правом полушарии головного мозга.

3. Субарахноидальным кровоизлиянием, абсцессом, опухолью мозга, менингоэнцефалитом.

4. Наличие гематомы, отека, дислокации головного мозга.

5. Геморрагический ликвор.

Задача 013.

Больной 25 лет, лесоруб. Весной, работая в тайге, подвергся укусам клещей, на что не обратил внимания. Через 10 дней появилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Отмечалось повышение температуры до 39С, озноб, боли в области шеи. Был расценен как больной гриппом и лечился амбулаторно. Состояние больного ухудшалось и в последующие 2-3 дня появилась слабость в руках и мышцах шеи. В неврологическом статусе: вялые парезы мышц шеи и рук. Общий анализ крови: лейкоциты 12х10⁹ л, лейкоформула – сегментоядерные – 48%, палочкоядерные –9%, лимфоциты – 35%, моноциты 8%, СОЭ – 23 мм/час, эритроциты – 4,2х10¹²л, гемоглобин – 143 г/л. В биохимическом анализе крови – общий белок – 72 г/л, белковые фракции – альбумин – 46%, глобулин — a₁ – 4%, a₂ – 10%, b – 16%, g — 24%, мочевина – 6,5 ммоль/л, креатинин – 0,07 ммоль/л, билирубин – 20 ммоль/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, тимоловая проба – 3.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какой клинический диагноз?

4. Какие группы препаратов должны быть использованы для лечения?

5. Как Вы оцениваете данные анализов крови?

Задача 013.

1. В шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.

2. Серологические исследования на клещевой энцефалит в парных сыворотках (ИФА, РТГА, РСК).

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма с верхним вялым парапарезом. Острый период.

4. Противовирусные, противовоспалительные.

5. Воспалительные изменения в общем анализе крови(лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево). В биохимическом анализе крови – гипергаммоглобулинемия.

Задача 014.

Больной 25 лет. В течение 2 дней было недомогание с температурой 39С. Затем появились резко опоясывающие боли на уровне сосков. Одновременно с этим отметил слабость в ногах, покалывание, онемение. Слабость и онемение в ногах быстро нарастали.

При осмотре в неврологическом статусе черепная иннервация без особенностей. Менингеальных явлений нет. Активных движений в ногах нет. Тонус мышц в ногах повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонусы стоп. Симптомы Бабинского, Россолимо на обеих ногах. Гипестезия всех видов чувствительности с D₅ сегмента. Задержка мочеиспускания и дефекации. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника — без патологии.

Анализ ликвора — жидкость бесцветная, прозрачная. Давление 270 мм.водн.ст.. Белок 0,6%, цитоз 210/3.

Анализ крови: Hb — 124 г/л, лейк. 3х10⁹/л, СОЭ 22 мм/час.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение, прогноз?

4. Назовите основные клинические неврологические синдромы, выявленные у больного.

5. Как называется увеличение количества клеток в ликворе?

Задача. 014.

1. На уровне Th₃-Th₅ сегментов спинного мозга.

2. Миелит.

3. Консервативное: глюкокортикоиды (дексаметазон – до 24 мг/сут., преднизолон – до 1,5-2 мг/кг/сут.), антигистаминные препараты, антибиотики, уход и физиотерапия (массаж, УФО мест, подвергшихся позиционному сдавлению); прогноз — полное или частичное восстановление нарушенных функций.

4. а) спастическая нижняя параплегия; б) синдром нарушений чувствительности по проводниковому типу;

в) синдром тазовых дисфункций.

5. Плейоцитоз.

Задача 015.

У юноши 17 лет в последних числах февраля развились катаральные явления, на фоне которых резко поднялась температура до 40С, развились сильнейшие головные боли, рвота, светобоязнь. Пациент без сознания, открывает глаза на болевые и звуковые раздражители, изредка открывает глаза по просьбе врача, после многократного повторения просьбы; при пальпации глазных яблок и козелков – выраженная гримаса боли, голова запрокинута назад и сгибание ее невозможно, симптом Кернига с угла 100 билатерально. Через 2 дня от повышения температуры на коже лица, бедер появилась геморрагическая сыпь. Пациенту проведена люмбальная пункция и получен мутный желтоватый ликвор, при анализе клеточного состава которого выявлен плейоцитоз (500/3) с преобладанием полинуклеаров (90%).

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные меры необходимо для уточнения диагноза?

3. Каков предположительный клинический диагноз?

4. Назовите менингеальные симптомы?

5. Какой дополнительный метод введения препаратов применяется при лечении менингитов?

Задача 015.

1. В мозговых оболочках головного мозга.

2. Люмбальная пункция, компьютерная томография.

3. Эпидемический цереброспинальный менингит.

4. Симптомы Данцига, Менделя, Кернига, Брудзинского (верх., сред., ниж.), ригидность затылочных мышц.

5. Эндолюмбальное введение.

Задача 016.

Больной 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появились пошатывание при ходьбе, больше вправо, слабость в ногах, периодические задержки мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше вправо, элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе пошатывание вправо. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы. На глазном дне — побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Пациенту проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, по данным которой выявлены множественные очаги демиелинизации в белом веществе, преимущественно вокруг боковых желудочков.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение, трудоспособность?

4. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для диагностики?

5. Какой тип течения характерен для данного заболевания?

Задача 016.

1. В мозжечке.

2. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

3. Консервативное; инвалидизация.

4. Магнитно — резонансная томография, иммунограмма.

5. Ремиттирующий.

Задача 017.

Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение 2 последних лет периодически отмечал боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. 3 дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области, больше справа. Положительны симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс справа. Гипестезия по задненаружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника – отсутствие поясничного лордоза, снижение высоты межпозвоночных дисков L_IV-L_V и L_V-S_I, утолщение замыкательных пластинок, единичные краевые разрастания тел позвонков с образованием остеофитов, особенно четко на уровне L_V-S_I.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Чем вызвано выпадение ахиллова рефлекса справа?

3. Какие методы лечение Вы примените больному?

4. Каковы показания для хирургического лечения данного заболевания?

5. Каковы стадии заболевания?

Задача 017.

1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая стадия.

2. Компрессия корешка S₁ справа.

3. Консервативное; вытяжение, физиотерапевтическое.

4. Выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от консервативного лечения, грыжа межпозвонкового диска размерами 5 мм и более.

5. Рефлекторная, корешково — ирритативная, корешково — компресионная.

Задача 018.

Больная 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала постоянно гримасничать и “дергаться”, не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто болела ангинами, после одной из них через 2 недели лечилась в больнице, так как развилось состояние с выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке. Общее состояние было тяжелым, наблюдались ортопноэ, акроцианоз, появились отеки на ногах, тахиаритмия с приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. На ЭКГ – выявлено замедление AV проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST в прекардиальных отведениях. На ЭхоКГ – незначительное утолщение створок клапанов и ограничение их движений. Настоящему заболеванию предшествовала ангина. Наследственность не отягощена.

Объективно: танцующая походка, гиперкинезы в лице, конечностях, туловище. Гипотония мышц.

Анализ крови: СОЭ — 46 мм/час, лейк. — 8х10⁹/л. Реакция на С-реактивный белок положительная.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Этиология заболевания?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Методы лечения заболевания?

5. Как называется такой тип гиперкинезов?

Задача 018.

1. Малая хорея.

2. Ревматическая (девочка перенесла ревматический миокардит).

3. Хорея Гетингтона, генерализованный тик.

4. Патогенетическое (лечение ревматизма), симптоматическое (лечение гиперкинезов).

5. Хореический.

Задача 019.

Больной А. 30 лет, в течение 7 лет работает клепальщиком. Около года беспокоят резкие боли в плечах, усиливающиеся ночью, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении. Стал раздражительным, быстро устает.

Объективно: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу длинных перчаток. При холодовой пробе — симптом “мертвых пальцев” обеих рук, слабость в приводящих мышцах V пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации — уплотнение и болезненность мышц надлопаточных и предплечья, крепитация в местах перехода их в сухожилия. По данным реовазографии рук – снижение кровенаполнения и изменение тонуса артерий и артериол, по данным тепловизионного исследования – синдром “термоампутации” кистей с DТ=2,0С.

1. Какие клинические синдромы имеются у данного больного?

2. Какой Ваш предварительный диагноз с указанием стадии болезни?

3. Какое лечение рекомендовано данному больному?

4. Какая тактика врачебно-трудовой экспертизы у данного больного?

5. Какой специалист должен стать основным лечащим врачом пациента?

Задача 019.

1. Полинейропатический синдром с преобладанием сенсорно-вегетативных нарушений.

2. Вибрационная болезнь II ст., обусловленная воздействием локальной вибрации.

3. Лечение: спазмолитические, ганглиоблокирующие средства, электрофорез, высокочастотная электротерапия, ультрафиолетовое облучение. Сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебная гимнастика, массаж.

4. На период лечения отстранить от работы, связанной с воздействием вибрации, охлаждением рук, большими физическими нагрузками, выдать больничный лист. Вопрос о стойкой нетрудоспособности решается с учетом результатов лечения.

5. Невролог — профпатолог.

Задача 020.

У больного после длительного заболевания левого уха с болями, снижением слуха и выделениями из него, появились боли в левой половине головы, усиливающиеся при лежании на правом боку. Температура тела — 37С, определяется брадикардия. Больной не может назвать знакомые ему предметы. Периодически у больного возникает рвота, больной вял, сонлив, наблюдалось 2 припадка с судорогами и потерей сознания. При Эхоэнцефалоскопии -смещение М-эха на 3 мм вправо.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Методы дополнительного обследования?

3. Лечение?

4. Какова локализация поражения (топический диагноз)?

5. В каком случае будет показано исследование ликвора?

Задача. 020.

1. Отогенный абсцесс левой височной доли мозга.

2. Компьютерная томография головы, эхоэнцефалоскопия.

3. Расширенная общеполостная радикальная операция на левом среднем ухе (со вскрытием и дренированием абсцесса мозга), антибиотикотерапия, дегидратирующая терапия.

4. Левая височная доля головного мозга.

5. При прорыве абсцесса и при менингоэнцефалитах.

Задача 021.

Ребенок родился у женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией, анемией. Роды в срок, продолжительностью 2 часа. Масса при рождении — 3500г, длина — 52 см, окружность головы 35 см. В возрасте 2 месяцев масса тела — 5000г, длина — 59 см, окружность головы — 42см, большой родничок 2,5х3,0 см, сагиттальный шов открыт на 0,3 см. Ребенок беспокоен, часто срыгивает, выражен тремор рук, подбородка, симптом Грефе. При вертикальном положении ребенка наблюдается выбухание большого родничка и его напряжение, подкожные вены головы расширены, спонтанный рефлекс Моро, повышение глубоких рефлексов, экзофтальмия, при перкуссии черепа выявляется феномен “треснувшего горшка”. При офтальмоскопии – начальные явления застоя на глазном дне, при эхоэнцефалоскопии – выраженное усиление пульсации Эхо-сигналов и дополнительные комплексы; при нейросонографии – расширение III и боковых желудочков головного мозга.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Что способствовало развитию заболевания?

3. Какие группы препаратов показаны для лечения заболевания?

4. Какова нормальная продолжительность первых родов, физиологичная для центральной нервной системы плода?

5. Каковы возможные исходы при данной ситуации?

Задача 021.

1. Перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром.

2. Хроническое заболевание матери, осложненное течение беременности, быстрые роды.

3. Ноотропы, дегидратирующие, метаболизирующие препараты, седативные.

4. 20 — 24 часа.

5. а) выздоровление; б) задержка темпа психофизического и речевого развития; в) энцефалопатия различной степени выраженности; г) детский церебральный паралич.

Задача 022.

Ребенок родился у женщины 35 лет от 5-й беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины. Роды вторые, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем применены полостные акушерские щипцы. Масса при рождении — 4000г, длина — 54 см, оценка по шкале Апгар — 3 балла, на 1-й минуте — 6 баллов. Проводилось аппаратное дыхание в течение 5 минут, другие реанимационные мероприятия. На 3-и сутки жизни состояние очень тяжелое, дыхание неравномерное, выражена ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, судорожная готовность. Сухожильные рефлексы снижены.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Что способствовало развитию болезни?

3. Какое лечение должен получить ребенок?

4. Куда необходимо перевести ребенка из родильного дома?

5. О раздражении каких структур свидетельствует ригидность затылочных мышц?

Задача 022.

1. О внутричерепной родовой травме (или гипоксически-травматической энцефалопатии), тяжелом течении, остром периоде.

2. Токсикоз I и II половины беременности у матери, слабость родовой деятельности.

3. Дегидратационные, противосудорожные средства, борьба с метаболическими нарушениями.

4. В отделение патологии новорожденных или в неврологическое отделение.

5. Оболочек головного мозга.

Задача 023.

У больного 72 лет днем внезапно развивается нарушение сознания, рвота, стридорозное дыхание. В приемном покое при осмотре больного в неврологическом статусе выявляется со стороны черепномозговых нервов: голова и взор обращены влево, центральный парез VII нерва справа. Корнеальный рефлекс справа отсутствует, слева — умеренно живой. Правосторонняя гемиплегия. Симптом Бабинского справа. На болевые раздражения справа реакции нет, слева — двигательный ответ. Менингеальных симптомов нет. В соматическом статусе: АД = 180/100 мм рт. ст., пульс — 88 уд/мин, ЧСС = 110-116 уд/мин. На электрокардиограмме периодически регистрируются приступы учащения сердечных сокращений до 148 в минуту при сохранении нормального ритма; комплекс QRS деформирован и расширен. В легких, в нижних отделах незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор – часто беспокоят приступы сердцебиения. АД всегда было в пределах 130-140/90 мм. рт. ст. Через 6 часов на фоне проводимой терапии наметилась положительная динамика: уменьшилась степень нарушения сознания, но больной оставался заторможенным, сонливым. Голова и взор — по средней линии. Правая нога согнутая в коленном суставе, некоторое время удерживается, затем постепенно разгибается. Выявилась сенсомоторная афазия.

1. Где расположен патологический очаг?

2. Какой предположительный клинический диагноз?

3. Какие группы препаратов составляют патогенетическую терапию ишемического инсульта?

4. Какова причина увеличения печени?

Какие изменения вы ожидаете при КТ – исследовании головного мозга? Задача 023.

5. Левое полушарие головного мозга.

6. Ишемический инсульт по типу тромбэмболии в левом каротидном бассейне на фоне постинфарктного кардиосклероза с пароксизмальной тахикардией, недостаточностью кровообращения III.

7. Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

8. Недостаточность кровообращения.

9. Ишемический очаг в левом полушарии головного мозга.

10.

Задача 024.

У больной 65 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, утром появилось головокружение системного характера, тошнота, однократная рвота. После инъекции эуфиллина, сделанной бригадой «скорой помощи», состояние улучшилось, больная уснула. К вечеру отметила нарушение глотания: жидкость стала попадать в нос, появилась осиплость голоса. При госпитализации в неврологическом статусе: сознание сохранено, отмечается лишь некоторая вялость. Менингеального синдрома нет. Негрубый синдром Горнера справа. Отмечается дисфония, дисфагия, язычок отклоняется влево, глоточный рефлекс справа не вызывается, слева — умеренно живой. Гипестезия болевой чувствительности на лице справа. Язык по средней линии. Дизартрии нет. Негрубо выраженная атаксия справа при выполнении координационных проб. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. В левой руке положительная проба Барре. Легкая правосторонняя гемигипалгезия. В соматическом статусе: приглушенность сердечных тонов, акцент II тона на аорте, АД= 180/100 мм.рт.ст. Пульс — 88 уд/мин, ритмичный. На электрокардиограмме -преобладание потенциалов левого желудочка, признаки его ишемии. В легких хрипов нет. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. К концу первой недели заболевания глотание восстановилось, атаксия в правых конечностях исчезла. Оставалась анизорефлексия (слева рефлексы преобладали по живости), симптом Бабинского слева.

1. Как называется клинический синдром, имевший место в данном случае?

2. По какому типу произошло нарушение мозгового кровообращения?

3. Какие черепные нервы вовлечены в патологический процесс?

4. Какой из современных методов исследования можно применить у больной с сосудистой патологией?

5. Какие препараты выберите в качестве патогенетического лечения?

Задача 024.

1. Синдром Валленберга-Захарченко.

2. По ишемическому типу.

3. IX, V, X справа.

4. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография.

5. Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

Задача 025.

Больная 72 лет, перенесшая 3 года назад инфаркт миокарда, после которого стала отмечать общую слабость, одышку при физической нагрузке, иногда отеки на ногах, днем в магазине не смогла купить продукты, т.к. внезапно нарушилась речь, не смогла ответить на вопросы окружающих, машиной «скорой помощи» доставлена в стационар. При осмотре в соматическом статусе – кожные покровы с цианотичным оттенком, незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. АД=160/100 мм рт. ст., пульс — 96 уд/мин, ритмичный. Границы сердца расширены, сердечные тоны глухие. На электрокардиограмме – преобладание потенциалов правых отделов сердца. Живот безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней. При аускультации сосудов шеи — систолический шум на левой сонной артерии. В неврологическом статусе: сознание ясное, однако контакт затруднен. Обращенную речь не понимает, выполняет лишь простейшие задания. Собственная речевая продукция значительно нарушена, отмечаются вербальные и литеральные парафазии. Сухожильные рефлексы D>S. Другой неврологической симптоматики нет.

1. Как называется описанное нарушение речи?

2. В бассейне какого церебрального сосуда находится патологический очаг?

3. Ваш предположительный клинический диагноз?

4. Какие изменения можно выявить при проведении МРТ-исследовании головного мозга?

5. Какие препараты вы назначите больной?

Задача 025.

1. Сенсомоторная афазия.

2. Средней мозговой артерии.

3. Ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии на фоне постинфарктного кардиосклероза с недостаточностью кровообращения III.

4. Ишемический очаг в левом полушарии.

Антикоагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты

Задача 026.

Больная, 65 лет, страдает артериальной гипертензией около 20 лет, с максимальными цифрами АД — 170/100 мм рт. ст.. Утром после стрессовой ситуации развилась сильная головная боль, появилось головокружение, почувствовала онемение в правой руке, слабость в кисти, затруднение речи. При осмотре врачами приемного покоя: сердечные тоны глухие, границы сердца расширены влево. На ЭКГ — преобладание потенциалов левых отделов сердца. При аускультации сосудов шеи — систолический шум на левой сонной артерии. На реоэнцефалограмме – снижение пульсового кровенаполнения сосудов полушарий головного мозга больше слева, повышение тонуса артериол. На глазном дне выявляется сужение артерий и артериол. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык по средней линии, легкая слабость в правой руке в пробе Барре, сухожильные рефлексы D>S на руках. Патологических знаков нет. Обращенную речь понимает. В собственной речи — персиверации. После введения гипотензивных препаратов, эуфиллина внутривенно спустя 1,5 часа слабость в руке прошла, онемение регрессировало, речь восстановилась полностью.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты Вы назначите больному с ишемическим инсультом тромботического характера с выраженной общемозговой симптоматикой?

3. Какие современные препараты используются для лечения артериальной гипертензии?

4. Какие результаты может дать в данном случае компьютерное томографическое исследование головного мозга?

5. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.

Задача 026.

1. Гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, преходящее нарушение мозгового кровообращения в левой внутренней сонной артерии.

2. Гепарин 30 тыс.ед. в сутки в/м. Дексаметазон 8 мг в сутки.

3. Диуретики, b-блокаторы или ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента.

4. Отсутствие очаговой патологии.

5. Коррекция артериального давления, курсы вазоактивной и дезагрегационной терапии.

Задача 027.

В стационар машиной «скорой помощи» доставлен больной 40 лет в состоянии психомоторного возбуждения в сопровождении сотрудника, со слов которого, сегодня на работе больной внезапно пожаловался на сильную головную боль, упал, была повторная рвота. Раньше считал себя здоровым, в анамнезе лишь простудные заболевания. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига под углом 160ос двух сторон. Птоз слева, расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока. Анизокория, слева зрачок шире. Сухожильные рефлексы на руках умеренно живые, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы угнетены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Температура тела 37,6оС. АД-170/90 мм рт. ст. Ps=86 /мин, ритмичный. По органам — без патологии. В ОАК лейкоцитоз — 9200, сегментоядерных 75%, лимфоцитов 10%.

1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты целесообразно использовать для интенсивной терапии данного больного?

3. Какие изменения возможны в ликворе?

4. Какова в данном случае причина нарушения мозгового кровообращения?

5. Какие на Ваш взгляд, дополнительные методы исследования можно применить у больного?

Задача 027.

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Эпсилон — аминокапроновая кислота 5% — 100 мл в/в капельно. Дексаметазон 8 мг в сутки. Пирацетам 20% — 5 мл в/м 2 раза в сутки.

3. Наличие свежих эритроцитов.

4. Разрыв сосудистой мальформации.

5. Люмбальная пункция, коагулограмма крови, компьютерная томография.

Задача 028.

В стационар с улицы доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии без сопровождающих. Со слов окружающих, как сообщил врач «скорой помощи», час назад больная внезапно вскрикнула и упала. На одежде следы рвотных масс. Больная повышенного питания. Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой. Границы сердца расширены влево. Ps= 106 /мин, ритмичный. АД = 240/120 мм рт. ст. Температура 40,2оС. В остальном соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: кома. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон под углом 150 — 160 о. Анизокория. Справа зрачок шире. Расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Левая щека парусит. Корнеальный рефлекс слева не определяется. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. На болевые раздражения не реагирует. Симптом Бабинского с двух сторон. Периодически у больной возникает тоническое напряжение сгибателей рук и разгибателей ног. В коагулограмме: ПТИ=75%, концентрация фибриногена – 1,8 г/л, время свертывания 7 минут.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны в данном случае для подтверждения клинического диагноза?

3. Какие препараты используются для лечения данного состояния?

4. Какова причина, на ваш взгляд, причина гипертермии?

5. Какие изменения возможны при компьютерном томографическом исследовании головного мозга?

Задача 028.

1. Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга.

2. Люмбальная пункция, глазное дно, ЭХО-ЭГ.

3. Коагулянты, антигипоксанты, антиоксиданты.

4. Раздражение центра терморегуляции.

5. Геморрагический очаг в правом полушарии.

Задача 029.

У больного, в течение многих лет употреблявшего алкоголь и неоднократно находившегося на лечении с абстинентным синдромом, возникло ощущение онемения, боли в руках и ногах, неустойчивость при ходьбе. Объективно: тремор пальцев рук, парез капилляров на лице пальпируется плотный бугристый край печени, при ультразвуковом исследовании выявляется уменьшение ее размеров с неоднородностью структуры; парезы рук и ног, больше дистальных отделов, мышечная гипотония и атрофия, снижение карпорадиальных рефлексов, отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, гипестезия всех видов чувствительности в области кистей и стоп. Кисти и стопы цианотичны, влажны.

1. Какие структуры нервной системы поражены?

2. Какой диагноз Вы поставите больному?

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в этом случае?

4. С какими еще заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при возникновении подобного синдрома

5. Наиболее вероятные синдромы поражения нервной системы при алкоголизме?

Задача 029.

1. Периферические нервы.

2. Алкоголизм. Цирроз печени. Алкогольная полинейропатия.

3. КИД(кривая-интенсивность-длительность),

ЭМГ (электромиография).

4. Злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические отравления солями тяжелых металлов.

5. Энцефалопатический и полинейропатический синдромы.

Задача 030.

Больная 35 лет, после подъема тяжести почувствовала резкую боль в поясничной области, иррадиирующую в левую ногу по задне-наружной поверхности бедра и голени. Впервые боли в пояснице возникли два года назад после физической нагрузки. Лечилась домашними средствами. В последующем было два ухудшения. Объективно: сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в поясничном отделе влево, напряжение многораздельных мышц спины. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L₅-S₁ слева и точек Валле на левой ноге. Гипалгезия на задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Левый ахиллов рефлекс понижен. На рентгенограмме поясничного отдела отмечается высота дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI,0,5см, склероз замыкательных пластинок с краевыми разрастаниями.

1. Какие синдромы выявляются у больной?

2. Ваша интерпретация выявленных изменений на спондилограмме?

3. Ваш предположительный диагноз?

4. Какие еще методы современной диагностики применяются для визуализации позвоночника и спинного мозга?

5. Каковы показания к оперативному лечению при остеохондрозе позвоночника?

Задача 030.

1. Вертебральный, корешковый L₅-S₁.

2. Признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

3. Остеохондроз позвоночника.

4. Компьютерное томографическое исследование, магнитно-резонансное томографическое исследование.

5. Неэффективность консервативной терапии, грыжа диска более 7 мм с компрессией нервных образований.

Date: 2021-07-02; view: 7753; Нарушение авторских прав

Клиническая картина и течение разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту.

Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных нармальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 — 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным.

Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии — слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное «скрипучее».

Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях звболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая — при поражении нижней доли правого легкого.
Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологические изменения.

На рентгенограммах грудной клетки у больных определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз. При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХНЗЛ. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах — от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.

Функция внешнего дыхания.

У 70% детей с хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I — II степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I — II степени преобладают обструктивные, а при III — рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у больных ХНЗЛ симптома «пальцев Гиппократа».

Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).

2 Классификация ХНЗЛ:

Date: 2021-07-02; view: 1033; Нарушение авторских прав

Этиологические факторы пневмосклероза можно разделить па инфекционные и неинфекционные. К числу первых относятся все инфекционные заболевания легких, к числу неинфекционных факторов относится запыленность легких (при пневмокоииозах), травма грудной клетки, ателектазы легких любой природы, вдыхание отравляющих веществ, нарушение гемодинамики в малом кругу кровообращения. Основной причиной развития склероза является недостаточная противовоспалительная терапия. Однако имеет значение и реактивность организма, определяющая степень резорбции продуктов воспаления; об этом свидетельствует развитие соединительной ткани и при проведении настойчивой противоинфекционной терапии.

6 Диагностика:
-Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Основные показания к бронхоскопии:
——диагностическая бронхоскопия:
*опухоли трахеи и бронхов
*воспалительные заболевания легких
*хронический бронхит
*бронхоэктазы
*пороки развития трахеи и бронхов
*новообразования средостения
*медиастенальные лимфоаденопатии
*диффузные заболевания легких
*легочное кровотечение и кровохарканье
*кашель резистентный к терапии
*бронхообстуктивный синдром
——лечебная бронхоскопия:
* инородные тела дыхательных путей
*внутрилегочные нагноения
*абсцессы легких
*бронхоэктазы
*обстукция дыхательных путей
*хронический обструктивный бронхит
*астматический статус
*опухоли трахеи и крупных бронхов
*стенозы трахеи и крупных бронхов
*послеоперационные ателектазы, задержка мокроты
*плевральные свищи
-Рентгеновская компьютерная томография
———Абсолютные показания:
*спонтанные пневмотораксы неясной этиологии
*опухоли плевры, уточнение природы плевральных наслоений
*уточнение природы и распространенности очаговых инфильтративных изменений
*оценка лимфатических узлов средостения, корней легких
*объемные образования в средостении
*отсутствие патологических изменений в легких, средостении по данным обычной рентгенографии при наличии клинико-лабораторных данных за таковые
-Магнитно-резонансная томография
——Абсолютные показания:
*Подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких,
*патологические изменения в средостении (кисты различного генеза)
Недостатки метода: -Отсутствие визуализации бронхоальвеолярной ткани, -высокая стоимость –клаустрофобия

-УЗИ легких, органов средостения
——Абсолютные показания:
*наличие жидкости в плевральной полости
*пристеночно диафрагмально расположенные образования грудной клетки
*уточнение состояния лимфатических узлов

7 Принципы медикаментозной терапии и реабилитации больных

Заболевания органов дыхания в настоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а их вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Нет достаточных оснований рассчитывать на улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку темпы загрязнения воздуха и применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту пока значительно опережают возможности оздоровления.

Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стали характерными наклонность к затяжному течению и хронизации, раннее присоединение аллергических осложнений. Применение антибактериальной терапии даже при обоснованности ее применения (этиологическая распознанное определение чувствительности флоры, соблюдение достаточных доз и сроков, раннее начало и др.) чаще всего уже не обеспечивает полного излечения с полным восстановлением функциональных возможностей дыхательной системы, что создает предпосылки для увеличения числа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).
Помимо внешних факторов, связанных с загрязнением окружающей среды, все большую роль приобретают механизмы функциональной неполноценности соединительной ткани, факторов гуморальной и клеточной защиты, психо-неврологические аспекты и аллергизация больных к антибактериальным препаратам. Наконец, существенное значение имеет позднее распознавание хронизации инфекции, поскольку на ранних этапах клинические и функциональные нарушения еще неярко выражены.

Особое место в структуре заболеваний органов дыхания стала занимать бронхиальная астма (БА). БА либо этиологически, либо по своему течению в большинстве случаев тесно связана с инфекционным и воспалительным процессом в дыхательных путях. По сути дела, независимо от ведущего патогенетического варианта, с течением времени усиливается инфекционная зависимость БА, что в значительной степени определяет характер течения заболевания и его прогноз.

Медикаментозная терапия БА в основном решает только задачу купирования приступов удушья, второе же направление, связанное с их предупреждением, изменением характера и степени тяжести заболевания, поддается лекарственной коррекции в значительно меньшей степени.

Патологический процесс при наиболее распространенных заболеваниях — хроническом бронхите (ХБ) и БА — практически малообратимый, что определяет некоторые особенности реабилитационных мероприятий. Важной особенностью является невозможность, за редким исключением, достичь полного выздоровления, что, однако, не исключает возможности достижения стойкой ремиссии с восстановлением или повышением функциональных показателей, нормализацией имуннологической реактивности, уменьшением до минимума функционального ущерба, повышением показателей общей и профессиональной работоспособости и восстановлением социального статуса пациента. Таким образом, может быть достигнута основная цель реабилитации, связанная с возвращением пациента к обычным общественно полезным отношениям или к максимально достижимому личному статусу в каждом конкретном случае.

Общими задачами реабилитации в пульмонологической практике являются достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация задач реабилитации отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.

Санаторный этап реабилитации важно начинать непосредственно после стационарного. Санаторный этап реабилитации имеет три основные формы: традиционный курорт, реабилитационный стационар санаторного типа, санаторий-профилакторий. При направлении больного на курорт необходимо учитывать не только общие показания и противопоказания, но и ряд других обстоятельств. В частности, важно принимать во внимание снижение возможности адаптации у больных XНЗЛ. Надо учитывать, что при направлении больного в контрастную климатическую зону или в период, когда отмечается существенная разница метеорологических факторов в месте постоянного проживания и на курорте, больному по крайней мере дважды придется адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды, что может нивелировать даже положительный эффект пребывания на курорте. Исследования последних лет показывают, что предпочтение должно отдаваться местным санаториям или загородным больницам.

У больных с атопической сенсибилизацией и повышенной реактивностью бронхов, кроме того, надо учитывать не только сезон направления в санаторий, но и вероятность контакта с аллергенами (злаковые, амброзия, цветы, цветущие деревья) или с раздражающими веществами (терпены хвойного леса и др.), а также реакцию на влажность воздуха.

Санаторный этап реабилитации у больных XH3Л должен быть по возможности максимально длительным. В случае эффективности санаторного этапа целесообразно его повторение через 8-12 мес.

Поликлинический этап реабилитации предусматривает периодический контроль функционального состояния, корректировку двигательного режима больных, противорецидивное лечение.

Лечебные мероприятия, проводимые в помещении амбулатории, должны быть компактны по времени и немногочисленны, с тем чтобы уменьшить вероятность контакта с инфицированными больными, повысить экономическую эффективность реабилитации и уменьшить нагрузку на персонал и больных. Основной упор должен быть сделан на инструктаж больных для проведения ими на дому процедур лечебной гимнастики, дыхательных и физических упражнений.
По показаниям назначаются методы аппаратной физиотерапии, пунктурной терапии, водолечение, массаж. Длительность поликлинического этапа реабилитации зависит от нозологической формы, характера течения заболевания и эффективности терапии.

Домашняя реабилитация в том или ином объеме должна проводиться всем больным ХНЗЛ, поскольку эти заболевания, как правило, носят прогредиентный характер и требуют практически постоянного проведения восстановительных мероприятий, и, по сути дела, прогноз зависит от их эффективности и темпов развития патологического процесса.

Особое место занимает домашняя реабилитация инвалидов, зачастую лишенных возможности пользоваться лечебной аппаратурой. В этом отношении важное место занимают вопросы организации быта инвалидов, создания в семье благоприятной психологической обстановки, ликвидации неблагоприятных факторов (пыль, сквозняки, бытовая химия и др.), гимнастические мероприятия. Дыхательную гимнастику и ЛФК назначают с учетом сниженных функциональных возможностей кардиореспираторной системы.

При составлении программы на каждом этапе реабилитации целесообразно учитывать один из основополагающих принципов восстановительной терапии — комплексность. Есть необходимость в общем виде остановиться на некоторых особенностях, применяемых в пульмонологии видов терапии.

Касаясь медикаментозной терапии, следует подчеркнуть, что хотя отказ от лекарств и является важной и желанной целью, но следует учитывать, что при некоторых заболеваниях необоснованно сниженная, неадекватная медикаментозная терапия может привести не только к сужению возможностей применения других реабилитационных мероприятий, но и к усилению симптомов заболеваний. С другой стороны, необоснованно обширное или длительное применение лекарств у реалибилитируемых чревато возникновением осложнений (стероидная зависимость, аллергизация, снижение чувствительности флоры, усугубление адренергического дисбаланса, эффект «рикошета» и др.).

Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания в широком смысле включает в себя различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.

Как показали исследования последних лет, проведенные у нас в стране и за рубежом, традиционно применяемые методы физических тренировок с низкой интенсивностью нагрузок в пределах 40% фактической аэробной способности недостаточно эффективны и, как правило, не обеспечивают тренирующего действия.

Это послужило основанием для все более широкого включения в реабилитационный комплекс интенсифицированных физических упражнений циклического характера в пределах 60-75 % аэробной способности.

Физические тренировки осуществляют, применяя гимнастические формы ЛФК, дозированную ходьбу и бег, терренкур, плавание, тренировки на велоэргометре, дозированную ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях, круговую тренировку.

Дыхательные упражнения в комплексе лечебной гимнастики оказывают не только тренирующее действие, но и позволяют решать ряд других задач, связанных с улучшением дренажной функции бронхов, ликвидацией бронхоспазма, усилением газообмена, снятием работы, равномерной вентиляцией легких, увеличением их растяжимости, предотвращением раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и формированием правильного стереотипа дыхания. Важным принципом применения дыхательных упражнений напряжения с дыхательных мышц и регуляцией их содружественной является достижение эффекта новизны за счет комбинации различных упражнений и введения новых упражнений.

К статическим дыхательным упражнениям относят применение различных типов дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагмальное и полное), выполняемых в различных положениях, и дыхательные упражнения, изменяющие различные фазы дыхательного цикла. Кроме того, к статическим дыхательным упражнениям относят звуковые упражнения. Динамические дыхательные упражнения связаны с сочетанием дыхания с физическими упражнениями для недыхательных мышц.
Комплекс упражнений, включающих дыхательные, создающие навыки полного дыхания мышц, прямо или косвенно участвующие в акте дыхания, в сочетании с гимнастическими упражнениями общеукрепляющего характера получил название респираторной гимнастики. Респираторная гимнастика различается в зависимости от нозологической формы и локализации патологического процесса.

Лечебное плавание проводится в бассейнах открытого или закрытого типа с водой, подогреваемой до 26 — 28°С, или в открытых водоемах.

Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастическими упражнениями и выходом под воду, создающим положительное давление в конце выхода.

Ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях проводят под контролем инструктора-методиста при температуре воздуха не ниже -20°С и скорости ветра не более 3 м/с.

Физические тренировки на тренажерах (гребное устройство) пока не получили широкого распространения, хотя по характеру выполняемых движений и их сочетанию с дыхательным актом они наряду с плаванием и ходьбой на лыжах могут быть отнесены к наиболее приемлемым для больных с заболеваниями органов дыхания. Принципы дозирования тренировок на гребных устройствах аналогичны таковых для велотренировок.

Методику круговой тренировки рекомендуют для больных с необструктивными заболеваниями легких. Упражнения, отобранные из спортивной гимнастики, циклического характера, представляют собой технически несложные движения, повторяемые многократно, что позволяет создать целостную тренировочную программу. Упражнения обеспечивают последовательное воздействие на основные мышечные группы.

К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной последовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» — ммм и «очистительного выдоха» — пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет вибрации расслабляет спазмированные бронхи, способствует лучшей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого положительного давления на выходе увеличивает равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей. Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболеваниях легких.

К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применения в амбулаторных условиях после предварительного обучения больных.

Кроме звуковой гимнастики применяют специальные приспособления — мундштуки для пассивизации выхода и небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резиновых шаров или пляжных мячей.

К оригинальным методам дыхательной гимнастики относят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко.

Применяемые для реабилитации пульмонологических больных элементы йоги включают асаны- физические упражнения, в которых используются различные статические положения тела, и пранайама — специальные дыхательные упражнения, которые сочетаются в определенной последовательности. Наиболее часто употребляемые асаны: «лотос», «полулотос», «кобра», «саранча», «лук», «складной нож», «полуберезка», «плуг», «березка» и др. Дыхательный акт в пранайаме состоит из четырех частей: вдоха, паузы после вдоха с задержкой воздуха в легких, выдоха и паузы на выдохе. При первоначальном освоении пранайамы соотношение фаз должно быть 1 : 2 : 1 : 1. При осуществлении пранайамы обеспечивается глубокое дыхание, улучшается равномерность вентиляции и газообмен.

При нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь) для стимуляции более полного отхождения мокроты применяют постуральный дренаж, при котором телу больного придают особые положения, где зона поражения оказывается выше бифуркации трахеи. В этом случае под действием гравитации мокрота перемещается в зону бифуркации трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса. Постуральный дренаж сочетают с муколитическими препаратами, поколачиванием грудной клетки или вибромассажом и специальными дыхательными упражнениями, стимулирующими отхождение мокроты (дренажная гимнастика).

При реабилитации больных с заболеванием органов дыхания широко применяется лечебный массаж, позволяющий снимать ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшать крово- и лимфообращение, повышать общую работоспособность, стимулировать отхождение мокроты и устранять спазм дыхательной мускулатуры.

Применяются различные методики массажа: классическая методика (массаж мышц спины и грудной клетки в основном по ходу лимфатических сосудов), точечный массаж (пальцевое надавливание в определенных точках на поверхности тела) и самомассаж, когда больной самостоятельно использует доступные приемы классического и точечного массажа.

В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методику классического массажа видоизменяют, поскольку показано, что различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания больных и состояние бронхиального дерева. При преобладании продуктивного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должны преобладать приемы растирания-растяжения, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструктивному типу — приемы поглаживания и разминания. При преобладании деструктивного воспалительного процесса при массаже следует увеличить число приемов типа (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).

Положительным можно считать то обстоятельство, что криомассаж, который не требует сложного оснащения и технически прост в исполнении, позволяет достигать многообразных эффектов даже у тех лиц, которым проведение классического или интенсивного массажа по тем или иным причинам не показано.

Обучение пульмонологических больных приемам самомассажа чрезвычайно актуально, поскольку это позволяет добиться большей повторяемости воздействий и оказывает определенный психотерапевтический эффект. Особое значение самомассаж имеет при домашней и амбулаторной реабилитации. Желательно, чтобы обучение производилось на стационарном или санаторном этапе реабилитации с тем, чтобы добиться технически правильного выполнения приемов.

Точечный массаж применяют главным образом при наличии у больного обратимой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспастические синдромы). Наиболее эффективны приемы точечного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В межприступном периоде массаж биологически активных точек производят один раз в день с превентивной целью.

Постоянный электрический ток применяют, главным образом, для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а также для введения лекарственных препаратов методом электрофореза.

Импульсные токи применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно-трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты.

Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра.

Чрескожная электростимуляция диафрагмальной мышцы способствует коррекции нарушений легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена и применяется при дыхательной недостаточности I — III степени.

Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как способ неспецифического снижения реактивности организма. В последние годы круг показателей для УФО при бронхолегочных заболеваниях значительно сузился вследствие обнаруженного эффекта угнетения клеточного иммунитета.

Назначение тепловых процедур с применением различного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, глина, песок) применяют как способ снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. При этом учитывают химический состав грязей, оказывающих резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят также облучение видимым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют главным образом для стимуляции биологически активных точек.
Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация воздуха. Показано, что преобладание легких отрицательно заряженных ионов вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положительное влияние на мукоцилиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляции — кровоток, проходимость дыхательных путей и др.).
В связи с этим необходимо добиваться максимально длительного пребывания больных в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и в быту. В связи с этим больным не следует длительно находиться в душных, запыленных и загазованных помещениях, проживать или работать на высоких этажах зданий, в помещениях, оборудованных кондиционерами.
Использование устройств, очищающих воздух в помещении, без инструментального контроля эффективности необоснованно.

Ультразвуковые колебания применяют для улучшения кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной полости, склерозирования ткани легких, а также рефлекторного воздействия на аппарат внешнего дыхания. Назначение процедур ультрафонофореза целесообразно в тех случаях, когда есть необходимость сочетания указанных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных средств. При этом, естественно, учитываются особенности поведения лекарственных веществ в звуковом поле.
В пульмонологической практике широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты (СВЧ, УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку в целом и для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.

В пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации крово- и лимфообращения, местного метаболизма применяют магнитотерапию. Применение магнитофоров не получило широкого распространения ввиду их невысокой эффективности. В то же время показана достаточно высокая эффективность применения переменного магнитного поля при затяжных пневмониях и бронхитах. К несомненным преимуществам магнитотерапии следует отнести возможность ее применения ослабленным больным и больным с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Аэрозольная терапия занимает особое место в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.

Непосредственно к аэрозольной терапии примыкает лечение в соляных (хлоридных натриевых, сильвинитовых) и карстовых пещерах или в искусственных камерах, имитирующих соляные пещеры по аэрозольному составу, степени отрицательной ионизации воздуха и микроклимату. Показано, что отрицательно заряженные соляные аэрозоли в этих камерах стимулируют мукоцилиарный транспорт, оказывают регулирующий эффект в отношении нейроэндокринной и иммунной систем. При этом отмечаются особая чистота воздушной среды в камерах, стабильность температуры и влажности, что в значительной мере способствует снижению реактивности ирритантных бронхиальных рецепторов.

Более широкий спектр солевого состава сильвинитовых камер (т.е. по сути солей древнего Пермского моря), приближающийся по составу к естественным биологическим жидкостям, и наличие в допустимых пределах радиоактивного изотопа калия, обеспечивающего более высокую ионизацию воздуха и бактерицидный эффект за счет а-излучения, определяют их более высокую эффективность по сравнению с галакамерами и карстовыми пещерами, тем более что в последнем случае реализация лечебного эффекта ограничивается весьма высокой влажностью, создающей ощущение духоты.

Эффект a-излучения реализуется также при применении воздушно-радоновых ванн, причем более эффективных, чем пребывание в подземных радоновых эманаториях, в частности при бронхиальной астме. Показано, что главным фактором являются именно а-частицы дочерних продуктов распада радона, оседающих на коже и слизистой дыхательных путей и оказывающих не только рефлекторное действие, главным образом на легочную гемодинамику, но и изменяющих тиксотропные свойства мокроты и поверхностную активность альвеолярного сурфактанта.

В последние годы стала получать распространение интервальная гипоксическая тренировка, когда при помощи аппаратов-гипоксикаторов больные с периодичностью дышат атмосферным воздухом со сниженным до 16 — 18% содержанием кислорода. При этом наблюдается выраженный седативный, бронхоспазмолитический эффект, позволяющий почти в 3 раза сократить прием медикаментов. Вероятно, реализация лечебного эффекта основана на перестройке легочной и системной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных соотношений, изменении проницаемости мембран альвеолоцитов и состоянии альвеолярного сурфактанта, а также снижении реактивности бронхиальных рецепторов.

Среди методов бальнеотерапии при заболеваниях органов дыхания применяют радоновые (искусственно приготовленные или естественные), скипидарные, хлоридные натриевые и углекислые ванны. Применение всех видов ванн связано с воздействием гидростатического давления, облегчающего экскурсию легких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности влияния ванн на организм больного зависят от их химического состава. Так радон и продукты его распада улучшают бронхиальную проходимость, увеличивают жизненную емкость легких, поглощение кислорода, обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Скипидарные ванны оказывают раздражающее действие на кожные покровы, улучшают периферическую микроциркуляцию, снижают активность воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Проникающий через кожу и дыхательные пути скипидар вызывает рефлекторные изменения в регуляции работы дыхания, усиливает дренажную функцию бронхов.
Помимо рефлекторного действия углекислого газа, связанного с накоплением газа на коже, при проведении углекислых ванн происходит всасывание газа из воды и вдыхание его, что оказывает регулирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Углекислый газ оказывает влияние на связь гемоглобина с кислородом, способствуя высвобождению последнего, урежает и углубляет дыхание, усиливает перфузию в легких и альвеоло-капиллярную диффузию.

Применение «сухих» углекислых ванн позволяет, с одной стороны, избежать влияния гидростатического давления, что дает возможность расширения показаний, а с другой стороны, позволяет в значительной степени снизить реактивность бронхов. Действие хлоридных натриевых ванн связано главным образом с перестройкой легочной гемодинамики.

Относительно реже в современных условиях стали использовать ручные ванны, души, обливания по Клейпу с целью закаливания.

В реабилитации пульмонологических больных широко используют методы рефлексотерапии, особенно при наличии бронхоспастического синдрома. Пунктуротерапия способна оказывать благоприятное влияние на вегетативную регуляцию ФВД, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больных. При бронхолегочных заболеваниях применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро-, лазеропунктуру, аурикулотерапию и др.).

Мануальную терапию в пульмонологии используют главным образом для ликвидации болевого синдрома при поражении грудного отдела позвоночника, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки.

Применение психотерапии при бронхолегочных заболеваниях хотя прямо и не направлено на патологический процесс, но занимает важное место в реабилитации больных, поскольку позволяет реализовать возможности воздействия на невротический компонент соматического
заболевания, психологический компонент комплекса этиологических факторов и на личность больного с целью изменения его реакции на болезнь, коррекции масштаба переживания болезни, улучшения ее функционирования в новых условиях соматического заболевания.

Date: 2021-07-02; view: 568; Нарушение авторских прав