Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, НПВП): что это такое, список препаратов

Основные показания к применению нпвс

1. Заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного, дегенеративного, аутоиммунного, травматического характера. При всех этих заболеваниях есть повреждение, а значит, образуются «плохие» простагландины, из-за которых возникают боль, отек, повышение температуры – общее или местное (например, при артрите пораженный сустав на ощупь горячий).

Это артрит, артроз, остеохондроз, спондилоартроз, болезнь Бехтерева, миозит (воспаление мышцы), тендинит (воспаление сухожилия), бурсит (воспаление суставной сумки), травмы (ушибы, растяжения) и пр.

2. Некоторые неврологические заболевания, когда защемлен корешок спинного мозга, и/или воспален нерв.

Это невралгия (поражение нерва), ишиас (поражение или раздражение седалищного нерва), радикулит (воспаление корешка спинного мозга чаще всего в результате его защемления), люмбаго (этим термином обозначают острую боль в пояснице) и пр.

3. Различные виды боли: головная, зубная, боли в суставах, спине, шее, боли после операции, боли при онкологических заболеваниях, менструальные боли.

Как вы знаете, при болях в животе обезболивающие препараты не применяются, чтобы не смазать картину заболевания и не пропустить хирургическую патологию.

Но есть исключения: в частности, это менструальные боли. Они возникают при избыточном образовании «хороших» простагландинов, в результате чего повышается тонус матки. НПВС вмешиваются в этот процесс, уменьшают выработку простагландинов, тонус матки нормализуется, и боль уходит.

Чтобы предложить НПВС при менструальной боли, нужно быть уверенным, что здесь, действительно, дисменорея (так называются боли в животе во время менструации).

4. Печеночная и почечная колика. НПВС при этих состояниях назначает врач, когда причина колики не вызывает сомнений. Эти боли возникают, когда либо желчные, либо мочевыводящие пути частично или полностью перекрыты камнем. В результате нарушается отток желчи (печеночная колика) или мочи (почечная колика). Боли очень сильные, и одним спазмолитиком здесь не обойтись.

5. Лихорадка (препараты на основе ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты). Аспирин не назначается при вирусной инфекции детям до 15 лет, т.к. вызывает у них тяжелое осложнение, часто со смертельным исходом.

6. Профилактика тромбообразования. С этой целью применяются исключительно препараты ацетилсалициловой кислоты в низкой дозировке. Она сильнее других подавляет циклооксигеназу-1, при участии которой образуются вещества, поддерживающие на должном уровне свертываемость крови.

Но это грозит кровотечениями.

Да, есть.

Всё начинается с повреждения мембраны клетки

Может вам и не интересно знать интересные вещи, но без них никак. Читайте :-).

Начнём по порядку.

Всё живое состоит из клеток, и все процессы происходят на клеточном уровне. У клеток есть защитная оболочка — мембрана. Она состоит из трёх слоёв.

Мы рассмотрим слой из фосфолипидов — это сложные молекулы липидов высокого уровня, являются важной защитной частью клеточной мембраны.

Теперь представим, что мембраны клеток повреждены. Случится, это может в любом органе, мышце, кости, хряще, коже и т.д.

Причин множество:

  • Травма.
  • Ушиб.
  • Инфекция.
  • Онкология.
  • Дегенерация — изнашивание от нагрузок и старости.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Наследственность.

Через разрушенную оболочку идёт утечка молекул фосфолипидов. Срабатывает красная кнопка организма — немедленно изолировать поражённый участок и навести порядок. И начинается работа — происходит много реакций. Молекулу фосфолипида расщепляют по кусочкам несколько фосфолипаз (А1; А2; С; Д), то есть происходит катаболизм.

Фосфолипаза- А2 освобождает Арахидоновую полиненасыщенную жирную кислоту. Став свободной арахидоновая кислота идёт на синтез эйкозаноидов, на которую, как на красную тряпку, реагирует фермент Циклооксигеназа, сокращённо (ЦОГ). При их реакции образуется Простагландин, именно он запускает защитный процесс в виде воспаления определённого участка.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, НПВП): что это такое, список препаратов
Понятно? Это синтез простагландинов :-)

Казалось бы, что всё хорошо, очаг изолирован от здоровых клеток, зачем пить нестероидные противовоспалительные препараты? Да, всё отлично, только в том случае, когда Простагландинов мало, а если их много, то возникает боль, которую не стоит терпеть.

Что же происходит при воспалительном процессе?

Пять основных симптомов:

  1. Покраснение.
  2. Отёк.
  3. Повышение температуры.
  4. Боль.
  5. Нарушение многих функции — движение, питание, сон, настроение и т.д.

Эти симптомы могут длиться долго, быть сильными, отравлять жизнь. Тем более отёк бывает видимым — на суставах, и не видимым, когда болит позвоночник с защемлением нервов, или ломят кости, например при остеопорозе. Здесь и приходят на помощь НВСП.

Простагландины в больших количествах появляются под действием Циклооксигеназы (ЦОГ). Значит нужно их уменьшить. Задача НВСП блокировать ЦОГ, тем самым прекратить массовую выработку Простагландинов. В итоге все патологические симптомы идут на уменьшение.

Основные показания, противопоказания и побочные действия

На сегодня список НВПС постоянно расширяется и на аптечные полки регулярно поступают препараты нового поколения, способные за короткий промежуток времени одновременно понизить температуру, снять воспаление и боль. Благодаря мягкому и щадящему воздействию минимизируется развитие негативных последствий в виде аллергических реакций, а также поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Таблица. Нестероидные противовоспалительные препараты – показания

Свойство медицинского средстваЗаболевания, патологическое состояние организма
ЖаропонижающееВысокая температура (выше 38 градусов).
ПротивовоспалительноеБолезни опорно-двигательной системы – артрит, артроз, остеохондроз, воспаление мышцы (миозит), спондилоартрит.  Также сюда можно отнести миалгию (появляется часто после ушиба, растяжения или травмы мягких тканей).
ОбезболивающееПрепараты используются при менструальных и головных болях (мигрени), широко применяются в гинекологии, а также при желчной и почечной колике.
АнтиагрегантКардиологические и сосудистые нарушения: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сердечная недостаточность, стенокардия. Кроме того, часто рекомендуются для профилактики инсульта и инфаркта.

Нестероидные противовоспалительные средства имеют ряд противопоказаний, которые следует обязательно учитывать. Препараты не рекомендуются для лечения, если у пациента:

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • болезни почек – допускается ограниченный прием;
  • нарушение свертываемости крови;
  • период вынашивания плода и кормления ребенка грудью;
  • раньше наблюдались выраженные аллергические реакции на медикаменты данной группы.

В некоторых случаях возможно образование побочного действия, в результате которого изменяется состав крови (появляется «текучесть») и воспаляются стенки желудка.

Развитие негативного результата объясняется торможением выработки простагландинов не только в воспаленном очаге, но и в других тканях и клетках крови. В здоровых органах гормоноподобные вещества играют важную роль. Например, простагландины защищают  оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее пищеварительного сока.

Следовательно, прием НВПС способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если же у человека имеются эти заболевания, и он все равно принимает «запрещенные» препараты, то течение патологии может усугубиться вплоть до перфорации (прорыва) дефекта.

Простагландины контролируют свертываемость крови, поэтому их нехватка может привести к кровотечению. Заболевания, при которых следует провести обследования, прежде чем назначить курс НВПС:

  • нарушение гемокоагуляции;
  • болезни печени, селезенки и почек;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • аутоиммунные патологии.

Также к побочным эффектам можно отнести и менее опасные состояния, такие как тошнота, рвота, потеря аппетита, жидкий стул, вздутие кишечника. Иногда фиксируются и кожные проявления в виде зуда и мелкой сыпи.

Применение на примере основных препаратов группы нпвс

Рассмотрим наиболее популярные и эффективные лекарственные средства.

ПрепаратПуть введения в организм (форма выпуска) и дозировкаПримечание к применению
наружныечерез ЖКТинъекционное
мазьгельтаблеткисвечиУкол в/мВнутривенное введение
Диклофенак (вольтарен)1-3 раза (2-4 грамма на пораженное место) в сутки20-25 мг 2-3 раза в сутки50-100 мг 1 раз в день25-75 мг (2 мл) 2 раза в деньТаблетки следует принимать, не разжевывая, за 30 минут до еды, запивать достаточным количеством воды
Ибупрофен (Нурофен)Полоска 5-10 см, втирать 3 раза в деньПолоска геля (4-10 см) 3 раза в день1 таб. (200 мл) 3-4 раза в суткиДля детей с 3 до 24 мес. (60 мг) 3-4 раза в сутки2 мл 2-3 раза в суткиДетям препарат назначается, если масса тела превышает 20 кг
Индометацин4-5 см мази 2-3 раза в день3-4 раза в сут., (полоска – 4-5 см)100-125 мг 3 раза в сутки25-50 мг 2-3 раза в сутки30 мг – 1 мл р-ра 1-2 р. в сутки60 мг – 2 мл 1-2 раза в суткиПри беременности Индометацин используют с целью снижения тонуса матки для предупреждения преждевременных родов
КетопрофенПолоска 5 см 3 раза в сутки3-5 см 2-3 раза в сутки150-200 мг (1 таб.) 2-3 раза в сутки100-160 мг (1 свеча) 2 раза в сутки100 мг 1-2 раза в сутки100-200 мг растворить в 100-500 мл физ р-раЧаще всего препарат назначают при болях костно-мышечной системы
Кеторолак1-2 см геля или мази – 3-4 раза в сутки10 мг 4 раза в сутки100 мг (1 суппозиторий) 1-2 раза в сутки0,3-1 мл каждые 6 часов0,3-1 мл струйно 4-6 раз в суткиПрием препарата может маскировать признаки острого инфекционного заболевания
Лорноксикам (Ксефокам)4 мг 2-3 раза в сутки или 8 мг 2 раза в суткиНачальная доза – 16 мг, поддерживающая – 8 мг – 2 раза в суткиМедикамент применяется при болевом синдроме средней и высокой степени выраженности
Мелоксикам (Амелотекс)4 см (2 грамма) 2-3 раза в сутки7,5-15 мг 1-2 раза в сутки0,015 гр 1-2 раза в сутки10-15 мг 1-2 раза в суткиПри почечной недостаточности допустимая суточная доза – 7,5 мг
Пироксикам2-4 см 3-4 раза в сутки10-30 мг 1 раз в сутки20-40 мг 1-2 раза в сутки1-2 мл 1 раз в деньМаксимально допустимая ежедневная дозировка — 40 мг
Целекоксиб (Целебрекс)200 мг 2 раза в суткиПрепарат доступен только в виде капсул, покрытых оболочкой, растворяющейся в ЖКТ
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)0,5-1 грамм, принимать не чаще 4 часов и не более 3 таблеток в суткиЕсли раньше были аллергические реакции на Пенициллин, то Аспирин следует назначать с осторожностью
Анальгин250-500 мг (0,5-1 таб.) 2-3 раза в сутки250 — 500 мг (1-2 мл) 3 раза в суткиАнальгин в некоторых случаях может иметь лекарственную несовместимость, поэтому смешивать его в шприце с другими медикаментами не рекомендуется. Также он запрещен в ряде стран

Внимание! В таблицах указаны дозировки для взрослых и подростков, чья масса тела превышает 50-50 кг. Многие препараты детям до 12 лет противопоказаны. В остальных случаях дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела и возраста.

Как их объяснить?

Дело в том, что простагландины вызывают расширение сосудов в месте повреждения, чтобы замедлить кровоток. Сейчас поймете, зачем.

Когда сосуды расширяются, проницаемость их стенок повышается, и из них выходят лейкоциты, макрофаги и жидкая часть крови. В этом месте формируется отек. Это своего рода защитный валик для ограничения зоны воспаления.

Макрофаги и лейкоциты включаются в работу по очистке зоны повреждения от мертвых клеток, микроорганизмов.

Расширением сосудов и замедлением кровотока в месте повреждения объясняется появление всех признаков воспаления: местного повышения температуры, красноты, отека. Отек давит на нервные окончания, вызывая боль. Все вместе приводит к нарушению функции. Если это касается руки, ноги или позвоночника, уменьшается объем движений.

Но это еще не все, что делают простагландины.

Они также уменьшают восприимчивость нервных окончаний к боли, т.е. снижают порог болевой чувствительности.

Они повышают чувствительность центров терморегуляции, которые находятся в головном мозге, к действию пирогенов – веществ, вызывающих повышение температуры, и температура подскакивает.

Да, все так.

Причина первая: место воспаления сильно болит. А когда где-то болит, ты только об этом и думаешь, и не можешь нормально жить, работать и радоваться жизни.

Причина вторая: воспаление сопровождается отеком. Иногда отек невидимый, как например, при защемлении нервного корешка спинного мозга в результате грыжи межпозвонкового диска. А иногда видимый. К  примеру, при воспалении сустава или травме.

Из-за отека усиливается боль и ограничивается объем движений, будь то рука или нога. Снижается качество жизни.

Причина третья: когда воспаление переходит в хроническую форму, боль, отек и нарушение функции становятся постоянными. А как с этим жить?

Поэтому человечество разработало препараты, которые призваны уменьшать воспаление и улучшать самочувствие.

А раз главные виновники воспаления – простагландины, нужно прекратить или хотя бы снизить их образование в организме.

Поскольку без фермента циклооксигеназы этот процесс не происходит, самое простое решение — заблокировать этот фермент.

Нестероидные противовоспалительные средства – это ингибиторы циклооксигеназы, т.е. препараты, которые блокируют ее работу.

Действительно, при приеме этих препаратов исчезают одни проблемы, но вместе с тем, появляются другие.

В частности, изъязвляется слизистая желудка, начинают барахлить почки, повышается давление.

А все потому, что простагландины бывают разными.

Одни отвечают за воспаление в ткани, которая повреждена или инфицирована, чтобы стимулировать заживление.

Другие необходимы для секреции слизи и бикарбонатов в желудке. Из них состоит защитный барьер, предохраняющий его слизистую от действия желудочного сока.

А если случилось какое-то повреждение, простагландины участвуют в восстановлении слизистой.

А еще они регулируют свертывание крови, почечный кровоток, участвуют в процессе овуляции, влияют на сокращение маточных труб и матки.

И тут мы подошли к вопросу о типах циклооксигеназы. Хотя правильнее говорить об изоформах – это родственные белки, которые отличаются друг от друга последовательностью аминокислот.

Классификация нпвс

  • Салицилаты
    • ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Таспир», «Тромбо АСС», «Упсарин Упса», «Ацекардол»)
    • дифлунисал («Дифлунизал», «Онофрол-Сановель»)
    • трисалицилат (трисалицилат холина-магния, «Трилизат»)
    • бенорилат («Бенорал»)
    • салицилат натрия
  • Фенаматы
    • флуфенамовая кислота («Опирин»)
    • мефенамовая кислота (мефенаминовая кислота)
    • меклофенамовая кислота
  • Пропионаты
    • ибупрофен («Адвил», «Бонифен», «Бруфен СР», «Бурана», «Долгит», «Ибалгин», «Ибунорм», «Ибупром», «Ибуфен», «Ibumetin», «МИГ 400», «Нурофен», «Солпафлекс», «Фаспик»)
    • флурбипрофен («Ракстан», «Стрепфен», «Стрепсилс Интенсив»)
    • кетопрофен («ОКИ», «Кетонал», «Артрозилен», «Быструмгель», «Кетопровел», «Профенид»)
    • напроксен («Алив», «Алгезир Ультра», «Апранакс», «Налгезин», «Наприос», «Напробене», «Пронаксен», «Санапрокс»)
    • оксапрозин («Валикс»)
    • фенопрофен («Налфон»)
    • фенбуфен («Ледерфен»)
    • супрофен
    • индопрофен
    • тиапрофеновая кислота («Сургам»)
    • беноксапрофен (Oraflex — изъят из продажи в 1982 году компанией-изготовителем по соображениям безопасности)
    • пирпрофен («Ренгазил»)
  • Производные арилуксусной кислоты
    • диклофенак («Вольтарен», «Вурдон», «Диклак», «Диклоберл», «Долекс», «Клодифен», «Наклофен», «Олфен», «Ортофен»)
    • фенклофенак
    • алклофенак
    • фентиазак (Donorest)
  • Производные гетероарилуксусной кислоты
    • толметин («Толектин»)
    • зомепирак
    • клоперак
    • кеторолак трометамин («Кеторолак», «Кетанов», «Кеторол», «Торадол», «Кетокам», «Долак», Sprix)
  • Производные индол/индолилуксусной кислоты
    • индометацин («Индовазин», «Эфтиметацин», «Индоколлир», «Метиндол»)
    • сулиндак («Клинорил»)
    • этодолак («Этол форт», «Этопан»)
    • ацеметацин («Рантудил», Emflex)
  • Пиразолидиндионы
    • фенилбутазон («Бутадион», «Амбениум-Тривиум»)
    • оксифенилбутазон
    • азапропазон
    • фепразон
  • Оксикамы
    • пироксикам («Пироксифер», «Финалгель», «Фелдорал СЕДИКО», «Эразон», «Ремоксикам», «Хотемин», «Калмопирол»)
    • изоксикам
    • судоксикам
    • мелоксикам («Мовалис», «Амелотекс», «Артрозан», «Би-ксикам», «Лем», «Матарен», «Мелбек», «Мелокс», «Мелоксикам», «Месипол», «Миксол-Од», «Мирлокс», «Мовасин»)
  • Некислотные производные
    • проквазон
    • тиарамид
    • буфексамак (Parfenac; также входит в состав комплексных препаратов «Проктозан», «Проктозол»)
    • эпиразол
    • набуметон («Релафен»)
    • флюрпроквазон
    • флуфизон
    • тиноридин (Nonflamin)
  • Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2)
    • целекоксиб («Целебрекс», «Флогоксиб», «Дилакса», «Роукоксиб-Роутек»)
    • рофекоксиб («Виокс»; в 2004 году отозван из продажи по всему миру)
    • валдекоксиб («Бекстра»)
    • парекоксиб («Династат»)
    • эторикоксиб («Аркоксиа», «Костарокс», «Бикситор», «Стрега», «Эториакс», «Эторелекс»)
    • фирококсиб
    • лумиракоксиб (в 2007—2008 годах выведен из обращения во многих странах из-за гепатотоксичности)
  • Сульфонамиды
    • нимесулид («Найз», «Нимесил», «Нимулид», «Актасулид», «Апонил», «Аулин», «Кокстрал», «Месулид», «Нимегесик», «Нимесубел», «Нимид», «Нимика», «Пролид», «Ремисид», «Флолид», «Немулекс»)

Мифы и легенды

Одно из самых расхожих утверждений об ибупрофене, которое не соответствует действительности — то, что его нашли в ходе поисков эффективного средства против похмелья. Простейший фактчекинг выводит нас на статью The Telegraph30 про Стюарта Адамса, главу группы по разработке более безопасной альтернативы аспирину в британской Boots Group, где он прямым текстом говорит, что испытал свою разработку на себе в 1971 году, когда готовился к важному докладу на конференции и страдал при этом похмельем. Сам препарат был создан в 1961-м, на британском рынке появился в 1969-м.

Существует ЦОГ-3. Пока что полулегендарную молекулу нашли у собак Симмонс и соавторы в 2002 году31. Они определили её как сплайс-вариант ЦОГ-1. Теоретически это могло бы объяснить анальгетическое действие парацетамола, ведь хорошо известно, что в терапевтических концентрациях он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 очень и очень плохо.

Ген, который кодирует ЦОГ-3 у собак, у людей и грызунов отвечает за синтез белка с совершенно другой аминокислотной последовательностью, который даже близко не похож по своим эффектам на ЦОГ-1 или ЦОГ-2. Так что клиническая значимость ЦОГ-3 как мишени для НПВС пока что вопрос открытый32, 33.

Метамизол натрия («Анальгин») вызывает агранулоцитоз. Разработанный в Германии и запатентованный в 1922 году под торговым наименованием «Новалгин»34, он широко применялся во всём мире, но в 1970-х, в разгар маркетинговой войны между американским парацетамолом и британским ибупрофеном, метамизол был обвинён в тяжёлом и часто развивающемся побочном эффекте — агранулоцитозе, поражении системы крови с почти полным отсутствием лейкоцитов-гранулоцитов.

В «Расстрельном списке препаратов» Никиты Жукова о препарате говорится следующее35:

«Анальгин (Метамизол/Metamizole/Dipyrone): имеет доказанную эффективность, но равно имеет и доказанную небезопасность — где-то в 1 на 1500—3000 случаев применения приводит к агранулоцитозу, который даёт 7 % вероятности умереть (причём при наличии медпомощи, без неё можно смело умножать на 10)».

При этом ссылка есть только на первую цифру, исследование 2002 года про частоту случаев36. Да, там и проценты страшные, и частота немаленькая, но данные только по Швеции и только по аптечным продажам. При этом если посмотреть абсолютные цифры, ситуация немножко меняется:

Рисунок 2
Рисунок 2.

Чёрным показаны летальные исходы, причём только в 2 из 15 случаях смерти за 33 года применения препарата он использовался как жаропонижающее, а с 1979 по 1999 год вообще ни одного летального исхода. А если мы посмотрим свежие обзоры (именно обзоры, а не сообщения об отдельных случаях, как в шведском исследовании), выяснится, что при кратковременном приёме метамизол ничуть не опаснее всех остальных НПВС и парацетамола, а местами даже безопаснее, об этом свидетельствуют и данные 2020 года37, и 2020-го38.

При этом шведские данные о частоте агранулоцитоза больше никогда никем не подтверждались. К слову, из всех НПВС только метамизол натрия обладает центральным жаропонижающим эффектом, он действует на гипоталамус, увеличивая теплоотдачу, поэтому он до сих пор есть в укладках российских «скоропомощников» в составе инъекционной «литической смеси» для борьбы с температурой в районе 40 °C, когда другие НПВС не справляются.

Парацетамол — лучшее средство от похмелья. Уже второй представитель НПВС с «алкогольным» анамнезом и второй раз мимо. Во-первых, в проводившихся исследованиях показан хоть какой-то эффект по облегчению симптоматики похмелья только для толфенамовой кислоты39.

Рисунок 3
Рисунок 3. Источник.

Мы не знаем, почему часть метаболизма парацетамола (около 15 %) идёт по пути N-гидроксилирования с последующим дегидрированием. Но факт остаётся фактом: на выходе мы получаем N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI), мощный тиоловый яд, бьющий по -SH-группам.

Часть из которого сразу связывается с глутатионом, а часть идёт инактивировать ферменты и повреждать дисульфидные мостики. Достаётся и РНК с ДНК, потому что выходят из строя ДНК- и РНК-полимеразы. А ещё часть препарата метаболизируется цитохромом CYP3A4, и тоже с образованием NAPQI41. В результате к гепатотоксичности этанола добавляется гепатотоксичность парацетамола, что никак не улучшает ситуацию.

НПВС лучше запивать кофе. А вот это — правда. Кофеин — отличный адъювант для этой группы препаратов и парацетамола, он усиливает их обезболивающий эффект по неизвестному пока что механизму. Есть предположение, что возникает некое взаимодействие на уровне фармакокинетики42, но независимо от наших знаний о том, как там всё происходит на уровне молекул, клинический эффект подтверждается даже в кохрейновских обзорах43. Именно поэтому кофеин включён в состав некоторых комбинированных обезболивающих препаратов.

Резюме для пациентов

НПВС — проверенная более чем вековой историей группа препаратов природного происхождения, временно уменьшающих боль, воспаление и снижающих повышенную температуру тела с качественной доказательной базой.

Лучше всего НПВС показывают себя на короткой дистанции, при применении короткими курсами по 3—5 дней.

При некоторых болезнях НПВС могут приниматься в течение длительного периода, неделями и месяцами, но тогда на первый план выходят побочные эффекты, в этом случае вместе с врачом необходимо подбирать минимальную эффективную дозу конкретного препарата.

Подавляющее большинство НПВС отпускаются без рецепта и их хорошо иметь в домашней аптечке, однако злоупотреблять ими не стоит. Также необходимо внимательно прочитать прилагаемую инструкцию и не превышать рекомендованные дозы, кратность и длительность приёма. Если проблема не решилась в течение 3—5 дней, требуется вмешательство врача.

С осторожностью, желательно сначала посоветовавшись с врачом, можно принимать НПВС людям с язвенной болезнью, а также желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, ИБС, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, перенёсшим инсульт, с заболеваниями почек, циррозом печени.

То же касается людей пожилого возраста, беременных в последнем триместре и периода кормления грудью — не все НПВС можно применять в это время.

Учтите, что НПВС не сочетаются со многими лекарственными средствами, например с некоторыми средствами от повышенного давления, с варфарином, антидепрессантами — селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Конкретную информацию можно найти в инструкции или уточнить у своего лечащего врача. То же касается алкоголя, фитопрепаратов и БАД, содержащих зверобой продырявленный и гингко билоба.

Учитывайте противопоказания, а также возрастные ограничения, большинство НПВС не применяется в педиатрической практике, тот же аспирин в РФ разрешён с 15 лет, метамизол натрия — с 15 лет, нимесулид — с 12 лет.

Классификация нпвс

  • Салицилаты
    • ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Таспир», «Тромбо АСС», «Упсарин Упса», «Ацекардол»)
    • дифлунисал («Дифлунизал», «Онофрол-Сановель»)
    • трисалицилат (трисалицилат холина-магния, «Трилизат»)
    • бенорилат («Бенорал»)
    • салицилат натрия
  • Фенаматы
    • флуфенамовая кислота («Опирин»)
    • мефенамовая кислота (мефенаминовая кислота)
    • меклофенамовая кислота
  • Пропионаты
    • ибупрофен («Адвил», «Бонифен», «Бруфен СР», «Бурана», «Долгит», «Ибалгин», «Ибунорм», «Ибупром», «Ибуфен», «Ibumetin», «МИГ 400», «Нурофен», «Солпафлекс», «Фаспик»)
    • флурбипрофен («Ракстан», «Стрепфен», «Стрепсилс Интенсив»)
    • кетопрофен («ОКИ», «Кетонал», «Артрозилен», «Быструмгель», «Кетопровел», «Профенид»)
    • напроксен («Алив», «Алгезир Ультра», «Апранакс», «Налгезин», «Наприос», «Напробене», «Пронаксен», «Санапрокс»)
    • оксапрозин («Валикс»)
    • фенопрофен («Налфон»)
    • фенбуфен («Ледерфен»)
    • супрофен
    • индопрофен
    • тиапрофеновая кислота («Сургам»)
    • беноксапрофен (Oraflex — изъят из продажи в 1982 году компанией-изготовителем по соображениям безопасности)
    • пирпрофен («Ренгазил»)
  • Производные арилуксусной кислоты
    • диклофенак («Вольтарен», «Вурдон», «Диклак», «Диклоберл», «Долекс», «Клодифен», «Наклофен», «Олфен», «Ортофен»)
    • фенклофенак
    • алклофенак
    • фентиазак (Donorest)
  • Производные гетероарилуксусной кислоты
    • толметин («Толектин»)
    • зомепирак
    • клоперак
    • кеторолак трометамин («Кеторолак», «Кетанов», «Кеторол», «Торадол», «Кетокам», «Долак», Sprix)
  • Производные индол/индолилуксусной кислоты
    • индометацин («Индовазин», «Эфтиметацин», «Индоколлир», «Метиндол»)
    • сулиндак («Клинорил»)
    • этодолак («Этол форт», «Этопан»)
    • ацеметацин («Рантудил», Emflex)
  • Пиразолидиндионы
    • фенилбутазон («Бутадион», «Амбениум-Тривиум»)
    • оксифенилбутазон
    • азапропазон
    • фепразон
  • Оксикамы
    • пироксикам («Пироксифер», «Финалгель», «Фелдорал СЕДИКО», «Эразон», «Ремоксикам», «Хотемин», «Калмопирол»)
    • изоксикам
    • судоксикам
    • мелоксикам («Мовалис», «Амелотекс», «Артрозан», «Би-ксикам», «Лем», «Матарен», «Мелбек», «Мелокс», «Мелоксикам», «Месипол», «Миксол-Од», «Мирлокс», «Мовасин»)
  • Некислотные производные
    • проквазон
    • тиарамид
    • буфексамак (Parfenac; также входит в состав комплексных препаратов «Проктозан», «Проктозол»)
    • эпиразол
    • набуметон («Релафен»)
    • флюрпроквазон
    • флуфизон
    • тиноридин (Nonflamin)
  • Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2)
    • целекоксиб («Целебрекс», «Флогоксиб», «Дилакса», «Роукоксиб-Роутек»)
    • рофекоксиб («Виокс»; в 2004 году отозван из продажи по всему миру)
    • валдекоксиб («Бекстра»)
    • парекоксиб («Династат»)
    • эторикоксиб («Аркоксиа», «Костарокс», «Бикситор», «Стрега», «Эториакс», «Эторелекс»)
    • фирококсиб
    • лумиракоксиб (в 2007—2008 годах выведен из обращения во многих странах из-за гепатотоксичности)
  • Сульфонамиды
    • нимесулид («Найз», «Нимесил», «Нимулид», «Актасулид», «Апонил», «Аулин», «Кокстрал», «Месулид», «Нимегесик», «Нимесубел», «Нимид», «Нимика», «Пролид», «Ремисид», «Флолид», «Немулекс»)

Таймлайн открытий нпвс

2500 год до н. э. — описание применения листьев мирта для лечения лихорадки на шумерских глиняных табличках, сегодня известно, что мирт, как и ива, содержит большое количество природных салицилатов.

430—330 год до н. э. — упоминание ивы как лекарственного растения в «Гиппократовом сборнике».

30 год — описание Цельсом признаков воспаления и применения коры ивы для борьбы с ними.

1763 год — описание священником англиканской церкви Эдвардом Стоуном эффективности салицилатсодержащих растений для лечения перемежающей лихорадки (малярии) и осложнений ревматизма.

1827 год — выделение гликозида салицина из коры ивы Иоганном Андреасом Бюхнером, немецким фармакологом, специалистом по алкалоидам.

1829 год — получение французским химиком Анри Леру 30 г чистого салицина из 1,5 кг коры ивы.

1869 год — синтез салициловой кислоты Германом Кольбе, выдающимся немецким химиком-органиком.

1898 год — первое применение в медицинских целях ацетилсалициловой кислоты.

1899 — регистрация препарата ацетилсалициловой кислоты компанией «Байер» под именем «Аспирин» («а» — ацетил, «spirin» — от устаревшего названия салициловой кислоты).

1940-е — открытие фенилбутазона, давшего начало группе бутилпиразолидинов, широко применявшихся в терапии артритов в 1950-е.

1961 год — создание ибупрофена.

1963 год — создание индометацина.

1976 год — открытие фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

1982 год — присуждение британскому фармакологу Джону Роберту Вейну Нобелевской премии по физиологии или медицине за описание механизма действия НПВС (блок синтеза простагландинов и тромбоксанов).

1991 год — открытие изоформы фермента циклооксигеназы, ЦОГ-2.

1990-е — создание селективных ингибиторов ЦОГ-2.

2002 год — обнаружение фермента ЦОГ-3 в тканях экспериментальных животных.

Рекомендации по правильному применению

Все рекомендации, касающиеся правильного и оптимального применения нестероидных противовоспалительных препаратов, касаются использования их в разных формах выпуска. Чтобы избежать отрицательных эффектов и ускорить действия, придерживайтесь следующих рекомендаций:

  • Таблетки принимаются строго по инструкции или рекомендациям врача, в зависимости от приема пищи, времени и т. д. Если лекарство в капсулах, его запивают обильным количеством воды, не повреждая оболочку.
  • Мази наносят на место локализации патологического процесса и втирают массирующими движениями. Не спешите одеваться или принимать ванну после втирания, мазь должна максимально впитаться.
  • Для более быстрого достижения эффекта и во избежание негативного эффекта для желудка, лучше применять суппозитории.
  • Особое внимание отводится инъекциям внутримышечного и внутривенного типа.

Желательно, чтобы укол делал медработник, но внутримышечные инъекции, при должной сноровке, может делать человек, не имеющий медицинского образования или практики.Нестероидные противовоспалительные препараты – одних из эффективнейших методом устранения воспаления, болей и снижения температуры при массе патологий.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд

(

2

оценок, среднее:

4,50

из 5)

Загрузка…

Удар раскрытой ладонью

На многие раздражители организм отвечает универсальной реакцией мобилизации — воспалением. Классическая пятёрка признаков, описанная ещё Цельсом в I веке — calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa (последний признак добавлен Галеном во II веке н. э. — прим.

«XX2 ВЕК»), то есть повышение температуры (местной и/или системной), боль, покраснение, отёк и нарушение функции11. Поскольку НПВС прицельно тормозят синтез медиаторов воспаления, они способны временно уменьшать все перечисленные клинические проявления, то есть собственно противовоспалительный эффект — основной, а обезболивание или снижение температуры просто входит в комплект.

При эквипотенциальных дозах основной, то есть противовоспалительный эффект всех НПВС примерно одинаков, то есть мы не можем сказать, что аспирин мощнее ибупрофена или что нимесулид эффективнее диклофенака. Однако индивидуальные различия есть, некоторые пациенты лучше реагируют на одно НПВС и хуже — на другое.

Нередко этому нет объяснений, как в случае с индометацином, который у некоторых людей может вызывать головную боль и головокружение после однократного приёма, а у остальных такой реакции не наблюдается12, 13.

С чем могут быть связаны такие различия? В первую очередь, с абсолютными и относительными различиями в ингибировании ЦОГ у разных людей, а также с действием других биологических веществ, не связанных с простагландинами. Во вторую очередь — с фармакодинамикой и фармакокинетикой конкретных лекарственных форм НПВС, в том числе включая фармакогенетические факторы, существенно влияющие на метаболизм значительной части лекарств в человеческом организме14.

Но если говорить об анальгетическом эффекте, то он уже будет существенно различаться. Например, если сравнивать различные НПВС по критериям Оксфордской лиги для острой боли15, выяснится, что самым слабым по этому показанию обезболивающим среди монопрепаратов окажется ибупрофен в дозе 50 мг (4,7 против плацебо, чем меньше цифра, тем более выраженным в исследовании оказался эффект препарата), а из комбинированных — аспирин 650 мг кодеин 60 мг (5,3).

Там ещё много интересного, например, 1000 мг парацетамола, раз уж мы договорились и о нём упоминать, обезболивает логично чуть лучше, чем 600 мг (3,8 против 4,6), но далеко не в 2 раза. Кстати, даже синтетически опиоид трамадол в дозировке 50 мг с задачей справляется плохо (8,3).

Лучшими анальгетиками можно читать селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб 180/240 мг (1,5) и диклофенак 100 мг (1,8). Конечно, у этих критериев есть свои ограничения, но сравнительную картину они дают достаточно показательную — разброс огромный и, по большому счету, не особо предсказуемый.

С жаропонижающим эффектом ещё сложнее, он более разнообразен, и единой шкалы для его оценки не существует, и одно дело, когда при помощи НПВС пытаются бороться с лихорадкой при малярии у взрослых16, и совсем другое — та же лихорадка, но в других случаях у детей от 3 месяцев до 2,5 лет17.

Friendly fire

Если есть выраженный прямой эффект, должны быть и побочные — непреложное пока что правило фармакологии. НПВС бьют по ферментам, которые, по большому счету, выполняют свои физиологические функции, так что ограничение их работы по всему организму влечёт за собой целую пачку неприятных последствий.

Основные побочные эффекты НПВС18, 19, 20, 21, 22
Гастротоксичность
  • диспепсия
  • гастродуоденальные язвы
  • желудочно-кишечные кровотечения и перфорации
Кардиотоксичность
  • отёки
  • артериальная гипертензия
  • застойная сердечная недостаточность
  • инфаркт миокарда
  • инсульт и другие тромботические явления
Нефротоксичность
  • электролитный дисбаланс
  • задержка натрия
  • снижение скорости клубочковой фильтрации
  • нефротический синдром
  • острый интерстициальный нефрит
  • папиллярный некроз
  • хроническая болезнь почек
Гепатотоксичность
  • синдром Рейе
  • повышение уровня печёночных трансаминаз в крови
Нейротоксичность
  • абузусная головная боль при злоупотреблении
  • звон в ушах, ухудшение слуха
  • асептический менингит
Гемотоксичность
  • нейтропения
  • апластическая анемия
  • склонность к кровотечениям
Прочие
  • анафилактическая реакция
  • бронхоспазм
  • эозинофильные инфильтраты в лёгких
  • токсический эпидермальный некролиз
  • рост риска несращения переломов

Исторически первой была описана желудочно-кишечная токсичность, она известна как минимум 60 лет, и первым проштрафившимся в этом смысле НПВС оказался аспирин, даже появился термин «аспириновая язва». Да, действительно, теоретически можно предположить механизм прямого повреждения слизистой неселективными НПВС.

Так, аспирин, ибупрофен, напроксен, индометацин и кеторолак по своей химической сути — карбоновые кислоты, при кислотном рН желудочной среды они не ионизируются и могут спокойно проникать через слизистую оболочку желудка, где рН среды уже в зоне нейтральных значений.

Вот здесь они могут ионизироваться и временно задержаться в клетках эпителия, вызвав их повреждение. Однако решающего значения такое местное воздействие, скорее всего не имеет, потому что даже при внутривенном или внутримышечном введении перечисленных НПВС всё равно наблюдаются явления гастротоксичности23.

Так что, скорее всего, это связано с их системным действием, то есть ингибированием «хорошей» ЦОГ, продуцирующей, в том числе и защитные агенты24. Селективные ингибиторы ЦОГ желудочно-кишечной токсичностью не обладают25.

Поводом для обсуждения следующей группы побочных эффектов, со стороны сердечно-сосудистой системы стал скандал с препаратом рофекоксиб («Виокс»). Этот селективный ингибитор ЦОГ-2 из нового семейства коксибов получил маркетинговое разрешение от FDA в мае 1999 года26, а 30 сентября 2004 года компания «Мерк», производитель препарата, срочно отозвала его с рынков всего мира, получив результаты постмаркетингового наблюдения в рамках исследования APPROVe.

Выяснилось, что у пользователей рофекоксиба был ощутимо повышен риск развития сердечного приступа. Один из аналитиков FDA даже подсчитал, что за 5 лет на рынке препарат мог стать причиной 88—139 тысяч сердечных приступов с летальностью 30—40 %, однако FDA быстро открестилась от столь радикальных выводов и заявила, что оценка эта базируется исключительно на математической модели, так что интерпретировать её следует осторожно27.

Начались расследования, медики и регуляторы стали тщательнее присматриваться к другим представителям группы и выяснилось, что кардиотоксичность можно считать их групповой «фишкой», она есть как у селективных, так и у неселективных НПВС. В 2020 году датские учёные опубликовали результат анализа 252 национальных когортных исследований, показав существенное возрастание риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на фоне приёма диклофенака по сравнению с парацетамолом, ибупрофеном и напроксеном28.

https://www.youtube.com/watch?v=QcATpz0ROuE

Результаты этих и нескольких других перспективных и ретроспективных исследований привели к постепенной переоценке профиля риска и пользы НПВС у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Впрочем, попытки определить самый безопасный или, наоборот, самый опасный для сердца препарат успехом так и не увенчались, слишком гетерогенными оказались полученные данные, а компания Tremeau Pharmaceuticals, которой сегодня принадлежат права на «Виокс», в марте 2020 года заявила о планах по возврату препарата на рынок29.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector