Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы) | Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В. | «РМЖ» №1 от 30.01.2014

Антибиотикотерапия при преждевременном разрыве плодных оболочек

Влияние назначения антибиотиков на снижение частоты хориоамнионита и неонатальной заболеваемости в случаях преждевременного разрыва плодных оболочек было подтверждено в качественных исследованиях.

Систематический обзор 22 рандомизированных контролируемых исследований показал, что использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности достоверно снижает частоту хориоамнионита и числа детей, рождающихся в течение 48 ч после разрыва оболочек.

Кроме того, использование антибиотиков в этой клинической ситуации позволяет уменьшить частоту неонатальной инфекции, потребность в сурфактантах, использование оксигенотерапии у новорожденного и частоту выявления патологических симптомов при нейросонографии.


Все сказанное позволяет утверждать, что вынашивающие многоплодную беременность — это особый контингент, нуждающийся в проведении тщательного мониторинга на всех этапах беременности.

Необходимо сказать несколько слов о родоразрешении. Безусловно, эта группа беременных представляет женщин, у которых частота кесарева сечения намного выше, чем в популяции [13].

По данным МОНИИАГ, при спонтанных многоплодных беременностях процент самопроизвольных родов и кесарева сечения составляет соответственно 46,4 и 44,9%. На родоразрешающие операции, применяемые при рождении второго плода, приходится 8,7%. Тем не менее, мы не отрицаем возможность ведения родов через естественные родовые пути.

Следует обратить внимание, что течение второго периода родов при двойне часто непредсказуемо и малоуправляемо, и многое при этом определяется мастерством акушера-гинеколога. Если врач обладает необходимым мастерством, то и наложение вакуум-экстрактора на головку второго плода, и экстракция второго плода за тазовый конец будут являться обычными акушерскими операциями, не влияющими на состояние ребенка при рождении и в периоде неонатальной адаптации.

Что касается многоплодных беременностей, наступивших вследствие ЭКО, то во многих родовспомогательных учреждениях проводят плановое родоразрешение абдоминальным путем. В условиях МОНИИАГ 30% беременных с многоплодными беременностями, наступившими вследствие ЭКО, родоразрешены через естественные родовые пути.

Следует подчеркнуть, что в акушерстве в целом не может быть стандартов, а клинический успех возможен только при индивидуальном, взвешенном и вдумчивом врачебном подходе.

Таким образом, пациентки с многоплодной беременностью составляют группу высокого риска в отношении развития материнских и перинатальных осложнений. Это напрямую связано с тем, что эволюционно организм беременной женщины приспособлен для вынашивания одного плода.

Залогом успеха вынашивания многоплодных беременностей и выхаживания новорожденных должна явиться преемственность в деятельности всех акушерско-гинекологических подразделений и отделений новорожденных. И, безусловно, дальнейшее углубленное изучение этой проблемы должно быть направлено на снижение перинатальных потерь и сохранение репродуктивного здоровья женщин.

Рис. 1. Послед монохориальной моноамниотической двойни

Литература

  1. Акушерство от 10 учителей / Под ред. Стюарта Кэмпб Белла, пер. под ред. В.Н.Серова, 2006.
  2. Адамян Л.В., Хашукоева А.З., Кулаков В.И. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина; 1998.
  3. Аржанова О.Н., Пайкачева Ю.М. Гормональная поддержка многоплодной беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. № 5. С. 96–97.
  4. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска; пер. с англ. М.: Медицина, 1989, 656 с.
  5. Баева И.Ю. Анатомометрическая характеристика плодов и новорожденных близнецов при многоплодной беременности: автореф. дис….канд. мед. наук. М., 2005. С. 23.
  6. Висаитова М.Б Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне: автореф. дис….канд. мед. наук. М., 2003. С. 24.
  7. Жарова А.А. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности: автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2021.
  8. Кулаков В.И. Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии. М: ГЭОТАР Медиа, 2006.
  9. Малыгина Г.Б., Репалова Е.Ю. Перинатальные аспекты у женщин с аномалиями развития матки // Уральский мед. журнал. 2007. №.2. С. 8–10.
  10. Методическое письмо «Преждевременные роды» Минздравсоцразвития РФ от 16 декабря 2021 г. № 15-4/10/2-12700.
  11. Ходарева Т.В. Особенности течения и исходы беременности при пороках развития матки. // Акуш. и гинек. 1990. № 3. С. 30–32.
  12. Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6, № . С. 47–51.
  13. Чернуха Е.А. Родовой блок М.: Триада Х, 2005.
  14. Юдаев В.Н. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы: дис… докт. мед. наук, 2003. С. 228.
  15. Юлдашева О.Э. Особенности ведения многоплодной беременности, оценка родов и перинатальных исходов: автореф. дис….канд. мед. наук. Уфа, 2007. С. 24.
  16. Alfirevic Z., Allen_Coward F., Molina F. et al. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 29. P. 47–50.
  17. Aziz S., Soomro N. Twin births and their complications in women of low socioeconomic profile // J. Pak. Med. Assoc. 2021. Vol. 62(11). P. 1204–1208.
  18. Berghella V., Odibo A., To M.S. et al. Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 181–189.
  19. Botting B.J., Macdonald I.D., Macforlane J. // Arch. Dis. Child. 1987. Vol. 62. P. 941–950.
  20. Brubaker S.G., Gyamfi C. Prediction and prevention of spontaneous preterm birth in twin gestations // Semin. Perinatol. 2021. Vol. 36(3). P. 190–194.
  21. Brуan E.M. // Diploma in Fetal Medicine: Course Manual. London, 2000. Vol. 2. P. 39.
  22. Caritis S., Rouse D. A randomized controlled trial of 17_hydroxyprogesterone caproate (17_OHPC) for the prevention of preterm birth in twins // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195. S2.
  23. Catalano L.N., Villar Diaz M., Vazquez Guzman M. et al. Pregnancy outcomes and successful rate of nifedipine therapeutic protocol implementation in a hospital of San Juan // Bol. Asoc. Med. P R. 2021. Vol. 105(3). P. 13–16.
  24. Chang Y.L. Fetoscopic laser therapy for twin-twin transfusion syndrome // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 45: 4. P. 294–301.
  25. Chescheir N.C. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins of adult health // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2005. Vol. 19: 1. P. 32–36.
  26. Conde-Agudelo A., Romero R., Hassan S.S., Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021.
  27. Conde-Agudelo A., Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200. P. 595–609.
  28. Conde-Agudelo A., Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200. P. 595–609.
  29. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W., Haslam R.R. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMg SO4) Collaborative Group. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290(20). P. 2669–2676.
  30. da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho M.H., Zugaib M. Prophylactic administration of progester-one by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at in-creased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188(2). P. 419–424.
  31. De Paepe M.E., DeKoninck P., Friedman R.M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas // Placenta. 2005. Vol. 26: 6. P. 471–475.
  32. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatal administration of progesterone for preventing PTB // Cochrane Database Syst. Rev. 2006, Issue 1. Art. No.: CD004947.
  33. Dodd J.M., Crowther C.A., Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol.12:CD003927.
  34. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P. et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus // Cochrane Database Syst. Riews. 2009. Issue 1. Art. No.: CD004661.
  35. Doyle L.W. Antenatal magnesium sulfate and neuroprotection // Curr. Opin. Pediatr. 2021. Vol. 24(2). P. 154–159. doi: 10.1097/MOP.0b013e3283504da1.
  36. Duyos Mateo I., de la Calle M., Revello R. et al. Fetal complications and early neonatal outcomes on 147 triplets // Ginecol. Obstet. Mex. 2021. Vol. 81(2). P. 86–91.
  37. Fuchs F., Audibert F., Senat M.V. Progesterone and preterm delivery: Back to the future? // Gynecol. Obstet. Fertil. 2021. Vol. 24. pii: S1297-9589(13)00382-2.
  38. Ghalili A., McLennan A., Pedersen L. et al. Outcomes of monochorionic diamniotic twin pregnancies: a comparison of assisted and spontaneous conceptions //Aust. NZJ Obstet. Gynaecol. 2021. Vol. 53(5). P. 437–442.
  39. Goldenberg R.L., Mercer B.M. et al. The preterm predic-tion study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87. P. 643–648.
  40. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth // Lancet. 2008. Vol. 371(9606). P. 75–84.
  41. Hirsch H.A., Kaser O., Ikle F.A. Atlas of gynecologic surgery. N.Y., 1997.
  42. Kamat S., Veena P., Rani R. Comparison of nifedipine and progesterone for maintenance tocolysis after arrested pretermlabour // J. Obstet. Gynaecol. 2021. Jan 31.
  43. Keith L., Papiernick E., Keith D. M. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Gestation and Perinatal Outcome. – Camforth, 1995.
  44. Khodzhaeva Z., Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies // J. Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine. 2009. Vol. 21.
  45. Klauser C.K., Briery C.M., Keiser S.D. et al. Effect of antenatal tocolysis on neonatal outcomes // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2021. Vol. 25(12). P. 2778–2781.
  46. Kline-Fath B.M., Calvo-Garcia M.A., O’hara S.M. et al. Twin-twin transfusion syndrome: cerebral ischemia is not the only fetal MR imaging finding // Pediatr. Radiol. 2007. Vol. 37:1. P. 47–56.
  47. Kusanovic J.P., Romero R., Espinoza J. et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: an antiangiogenic state? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198. P. 382.e1–8.
  48. Lang C., Iams J. Goals and strategies for prevention of preterm birth: an obstetric perspective // Pediatr. Clin. North. America. 2009. Vol. 56. P. 537–563.
  49. Lee H., Wagner A.J., Sy E. et al. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 196: 5. P. 459.
  50. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. P. 1465–1472.
  51. Lutfi S., Allen V.M., Fahey J. Twin-twin transfusion syndrome: a population-based study // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104: 6. P. 1289–1297.
  52. Magann E.F., Doherty D.A., Ennen C.S. et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol.12: 2. P. 324–326.
  53. Manso P., Vaz A., Taborda A., Silva I.S. Chorionicity and perinatal complications in twin pregnancy: a 10 years case series //Acta Med. Port. 2021. Vol. 24(5). P. 695–698.
  54. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E. et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate // N. Eng. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 2379–2385.
  55. Meis P.J., Society for Maternal — Fetal Medicine. 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery // Obstet. Gynecol. 2005. Vol.105. P. 1128–1135.
  56. Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries // Sex. Trans. Infect. 2005. Vol. 81. P. 294–302.
  57. Naik Gaunekar N., Raman P., Bain E., Crowther C.A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. // Cochrane Database Syst Rev. 2021. Vol. 31;10:CD004071. doi: 10.1002/14651858.CD004071.pub3.
  58. Neilson J.P., West H.M., Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 5; 2:CD004352.
  59. Nicolaides K. Ультразвуковое исследование беременности в 11–13 недель беременности. СПб., 2008.
  60. Norman J.E., Mackenzie F., Owen P. et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 2034–2040.
  61. Ohlsson A., Walia R., Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 23;(1):CD003481.
  62. Rock J. Surgery for anomalies of the Mullerian Ducts // Operat. Gynecol. Philadelphia, 1997. P. 687–729.
  63. Rode L., Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin pregnancy // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2021. Vol. 4. pii: S1521-6934(13)00153-3. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.11.002
  64. Salvat J., Schmidt M.H., Gilbert M., Martino A. J. Gynec.Obstet. Biol. Reprod. 2002. Vol. 31: 7. P. 629–639.
  65. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a me-ta-analysis of randоmized controlled trials // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 10. P. 273–279.
  66. Schaap A.H., van den Wijngaard J.P., Nikkels P.G. et al. Significance of donor anuria differs between monoamniotic and diamniotic twin-twin transfusion syndrome // Placenta. 2007. Vol. 28: 5-6. P. 523–526.
  67. Sebire N., Snijders R., Hughes K. et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies // Br. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 104. P. 1203–1207.
  68. Shek N.W., Hillman S.C., Kilby M.D. Single-twin demise: Pregnancy outcome // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2021. Vol. 3. pii: S1521-6934(13)00154-5.
  69. Steen E.E., Kallen K., Marsal K. et al. Impact of sex on perinatal mortality and morbidity in twins // J. Perinat. Med. 2021.Vol. 12:1-7. doi: 10.1515/jpm-2021-0147.
  70. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour // Cochrane Database Syst. Reviews. 2021, Issue 1. Art. No.: CD006770.
  71. Suzuki S., Okudaira S., Sawa R. et al. Characteristics of monochorionic-diamniotic growth-retarded twins during the third trimester // Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1999. Vol. 66: 5. P. 300–304.
  72. Vis J.Y., Wilms F.F., Oudijk M.A. et al. Cost-effectiveness of fibronectin testing in a triage in women with threatened preterm labor: alleviation of pregnancy outcome by suspending tocolysis in early labor (APOSTEL-I trial) // BMC Pregnancy Childbirth. 2009. Vol. 19. P. 38.
  73. Wadhawan R., Oh W., Vohr B.R. et al. Spontaneous intestinal perforation in extremely low birth weight infants: association with indometacin therapy and effects on neurodevelopmental outcomes at 18-22 months corrected age // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2021. Vol. 98(2). F. 127–132.
  74. Winn H., Gabrielli S., Reece E. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. Vol. 161. P. 1540–1542.
  75. Yamasmit W., Chaithongwongwatthana S., Tolosa J.E. et al. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 12;9:CD004733.
  76. Zork N., Biggio J., Tita A. et al. Decreasing prematurity in twin gestations: predicaments and possibilities // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 122(2 Pt 1). P. 375–379.

Многоплодная 
беременность

Многоплодной 
называется беременность, при которой
одновременно развивается два или большее
число плодов (двойня, тройня и т.д.). Дети,
родившиеся при многоплодной беременности,
являются близнецами.
Многоплодная 
беременность встречается в 0,4 — 1,6 %
случаев. В настоящее время наблюдается 
тенденция к увеличению частоты ее наступления
в связи с более активным применением
технологий вспомогательной репродукции,
включая экстракорпоральное оплодотворение.
При многоплодной
беременности различают два основных
типа близнецов: монозиготные (однояйцевые,
гомологичные, идентичные) и дизиготные
(разнояйцевые, гетерологичные).
Более часто 
встречаются дизиготные двойни (в 66-75
% всех двоен). Частота рождения дизиготных
(разнояйцевых) близнецов варьирует 
от 4 до 50 на 1000 родов. В странах Африки
отмечена наиболее высокая частота рождения
близнецов, в Европе и США — средняя, в Японии
— низкая.
Дизиготные 
близнецы возникают при оплодотворении
двух отдельных яйцеклеток. Созревание
двух и более яйцеклеток может 
происходить как в одном яичнике,
так и в двух. Дизиготные близнецы
могут быть как одно-, так и разнополыми.
При дизиготной двойне всегда имеют место
две самостоятельные
плаценты, которые могут соприкасаться,
образуя как бы одну
плаценту, но их можно разделить.
Два плодовместилища разделены между
перегородкой, состоящей из двух хориальных
и двух амниотических оболочек.
Одной из основных
причин образования дизиготных близнецов 
является мощная гормональная стимуляция
яичников. Высокий уровень фолликулостимулирующего
гормона (ФСГ), вырабатываемого в гипофизе,
может вызывать созревание и овуляцию
одновременно нескольких фолликулов в
одном или обоих яичниках, или формирование
в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще
всего две яйцеклетки исходят из одного
фолликула. Не исключено, что в результате
различной чувствительности рецепторов
передней доли гипофиза уровень ФСГ может
варьировать в широких пределах, временами
приводя к одновременному развитию нескольких
яйцеклеток. Сходная картина может возникать
и при проведении стимуляции овуляции.
Предрасположенность
к развитию дизиготных близнецов 
может наследоваться по материнской 
линии. При наличии в анамнезе
монозиготной (однояйцевой) двойни шанс
её повторного развития у той же женщины
не больше,чем в общей популяции. Отмечается
более высокая частота двоен при аномалиях
развития матки (
двурогая
матка
, перегородка
в матке). При раздвоении матки чаще, чем
при нормальном её строении, происходят
созревание одновременно двух или более
яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.
Дизиготные близнецы могут быть одного
или разных полов, они похожи друг на друга,
как братья и сестры вообще.
Монозиготная
(однояйцевая) двойня формируется вследствие
разделения одного плодного яйца на различных
стадиях его развития и встречается с
частотой 1/3 от всех двоен. В отличие от
дизиготных близнецов, частота распространенности
монозиготных близнецов является величиной
постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов.
Разделение 
оплодотворенной яйцеклетки может 
происходить в результате задержки
имплантации и дефицита кислородной 
насыщенности, а также из-за нарушения 
кислотности и ионного состава 
среды, воздействия токсических и других
факторов. Возникновение монозиготной
двойни связывают также и с оплодотворением
яйцеклетки, имевшей два или более ядра.
Каждое ядро соединяется с ядерным веществом
сперматозоида, в результате чего образуются
зародышевые зачатки. Если разделение
плодного яйца наступает в первые 3 дня
после оплодотворения, то монозиготные
двойни имеют две плаценты и две амниотические
полости. Если деление плодного яйца происходит
между 4 — 8 днем после оплодотворения, то
сформируются два эмбриона, каждый в отдельном
амниотическом мешке. Два амниотических
мешка будут окружены общей хориальной
оболочкой с одной плацентой на двоих.
Если разделение происходит на 9 — 10-й день
после оплодотворения, то формируются
два эмбриона с общим амниотическим мешком
и плацентой. При разделении яйцеклетки
в более поздние сроки на 13 — 15-й день после
зачатия разделение будет неполным, что
приведет к сращению близнецов. Такой
тип встречается довольно редко, приблизительно
1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей
или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных.
Происхождение
тройни, четверни и большего количества
близнецов бывает различным. Так, тройни
могут образовываться из трех отдельных 
яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки.
Они могут быть однояйцевые и 
разнояйцевые. Четверни могут быть также
однояйцевыми и разнояйцевыми.
Монозиготные 
близнецы всегда одного пола, имеют 
одну и ту же группу крови, одинаковый
цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев,
и очень похожи друг на друга. У 
них, как правило, одинаковые способности 
к обучению. Оба заболевают одними и
теми же болезнями в одно и то же время,
а нарушения поведения, если они есть,
проявляются примерно в одном и том же
возрасте.
Продолжительность
беременности при многоплодии зависит 
от числа плодов. Средняя продолжительность
беременности для двоен составляет 260
дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед).
Течение многоплодной беременности менее
благоприятно при наличии единственной
плаценты на двоих, по сравнению с ситуацией,
когда у каждого из близнецов имеется
собственная
плацента.При многоплодной
беременности к организму женщины 
предъявляются повышенные требования.
Все органы и системы функционируют с
большим напряжением. В связи со смещением
диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется
деятельность сердца — возникают одышка,
быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение
матки, особенно к концу беременности,
ведет к сдавливанию внутренних органов,
что проявляется нарушением функции кишечника,
учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти
в 4 -5 раз чаще отмечается
гестоз, который отличается более
ранним началом, затяжным и более тяжелым
клиническим течением, нередко сочетается
с
острым
пиелонефритом

беременных. В связи с повышенной потребностью
и утилизацией железа у беременных часто
развивается железодефицитная анемия.
Наличие большой распластанной плаценты
или нескольких плацент нередко является
причиной низкого расположения и предлежания
плаценты. Значительно чаще, чем при одноплодной
беременности, наблюдаются такие осложнения,
как кровотечения во время беременности
и в родах, аномалии родовой деятельности.
Нередко при многоплодной беременности
возникают неправильные положения плодов.
Одним из наиболее
частых осложнений при многоплодной
беременности является преждевременное 
ее прерывание.
Преждевременные
роды
наблюдаются
в 25-50 % случаев. Это обусловлено значительным
перерастяжением матки, недостаточностью
маточно-плацентарного кровообращения,
гестозом, более часто встречающейся
иммунологической несовместимостью по
системе АВ0 и другими осложнениями.
Матка при 
многоплодной беременности достигает 
больших размеров не только за счет
большего количества плодов, но и за
счет часто возникающего
многоводия.Развитие 
близнецов, родившихся в срок, в большинстве
случаев бывает нормальным. Однако масса
их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем
при одноплодной беременности. При двойнях
масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается
в 40—60 %.
Низкая масса 
близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью
маточно-плацентарного комплекса, который
не способен в достаточной степени обеспечить
адекватные условия для оптимального
роста и развития близнецов. Следствием
этого является задержка развития плодов,
которая при многоплодной беременности
является распространенным явлением.
Разница в массе тела близнецов достигает
200 — 300 г., а иногда и больше.
Масса близнецов,
соответственно, уменьшается пропорционально 
их количеству (тройня, четверня и т.д.).
При многоплодной
беременности
пороки
развития плода

в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у
женщин с одноплодной беременностью и
наиболее характерны для монозиготных
плодов.
Сросшиеся
близнецы являются наиболее типичным
примером пороков, наблюдаемых только
при расположении плодов в единой амниотической
полости. У сросшихся близнецов всегда
выявляются анатомические аномалии развития,
которые вероятнее всего обусловлены
нарушением эмбрионального деления.
Одним из осложнений
при монозиготной двойне может быть
синдром фето-фетальной гемотрансфузии
(СФФГ), который возникает в 5-25% наблюдений.
При монохориальной
двойне в плаценте нередко образуются
анастомозы между сосудистыми системам
обоих плодов.
Образующиеся 
артерио-венозные анастомозы, способствует
оттоку крови от одного близнеца (донора)
к другому (реципиенту). Выраженность СФФГ
(легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени
перераспределения крови через эти анастомозы,
которые варьируют в размерах, числе и
направлении.
Для диагностики 
СФФГ широко используют
ультразвуковое
исследование

с применением цветного допплеровского
картирования.
Для лечения 
СФФГ удаляют лишнее количество амниотической 
жидкости путем 
амниоцентеза под контролем ультразвукового
сканирования. Этот метод лечения, в первую
очередь, предотвращает риск самопроизвольного
аборта или преждевременных
родов
. Эффективность
этого метода лечения составляет 30-83%,
что зависит от степени тяжести СФФГ.
В сравнении 
с одноплодной беременностью 
заболеваемость близнецов в 5 раз 
выше. Даже у доношенных близнецов,
особенно тройней, нередко наблюдаются
признаки морфофункциональной незрелости.
Эти дети требуют в дальнейшем специального
ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной
незрелости особенно резко выражены у
недоношенных близнецов. Закономерно,
что и оценка по шкале Апгар при многоплодной
беременности также чаще бывает ниже,
чем при одноплодной.
Распознавание
и оценка характера течения многоплодной
беременности основывается на оценке
данных анамнеза, результатах клинических,
инструментальных и 
лабораторных
методов исследования
.
При наличии в анамнезе у беременной или
у ближайших ее родственников указаний
на многоплодие следует иметь в виду возможность
развития многоплодной беременности.
Указанием на возможное развитие многоплодной
беременности может быть также информация
о том, что женщине накануне беременности
проводили стимуляцию овуляции или использовали
методы вспомогательной репродукции.
Ранним клиническим 
признаком многоплодной беременности
является быстрое увеличение размеров
матки, и несоответствие её размеров
сроку беременности. Особенно быстрый рост
матки отмечается во втором триместре
беременности (симптом «скачка»).
Характерным критерием является увеличение
высоты дна матки над лоном более нормативных
показателей, характерных для одноплодной
беременности. Окружность живота также
превышает размеры, характерные для данного
срока беременности. При акушерском исследовании
характерно определение в матке трех и
более крупных частей плодов (двух головок
и одного тазового конца или двух тазовых
концов и одной головки). Важным признаком
является прослушивание сердцебиения
плодов в двух различных точках матки
с «зоной молчания» между ними. О двойне
может свидетельствовать и наличие различной
частоты сердечных тонов плодов.
Наиболее 
достоверным методом диагностики 
многоплодной беременности является эхографическое
исследование, которое позволяет 
не только осуществить раннюю диагностику
многоплодной беременности, но и определить:
положение и предлежание плодов, характер
развития плодов, локализацию, структуру
и количество плацент, количество амниотических
полостей, объем околоплодных вод, врожденные
пороки развития и антенатальную гибель
плодов, состояние плодов с функциональной
точки зрения, характер маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока с помощью
допплерографии.
Сразу после 
выявления многоплодия необходимо
назначить щадящий режим и 
специальную диету, которая позволит обеспечить
повышенную потребность организма беременной
в белках, жирах, углеводах, витаминах
и микроэлементах и предупредить развитие
железодефицитной анемии.
Особое внимание
следует обращать на функцию сердечно-сосудистой
системы, почек, выявление ранних симптомов
гестоза. При неосложненном течении
беременности пациентка должна быть направлена
в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при
наличии тройни — за 4 нед.
Кесарево сечение
при многоплодной беременности не является
методом выбора для родоразрешения. Показания
для планового и экстренного кесарева
сечения при многоплодии, в целом те же,
что и при одноплодной беременности.
Показаниями
к кесареву сечению при многоплодной
беременности являются: чрезмерное перерастяжение
матки (крупные плоды); неподготовленность
родовых путей после 38 недель беременности;
поперечное положение первого плода из
двойни или обоих плодов; тазовое предлежание
первого плода; гипоксия плодов (плода);
сросшиеся близнецы; тройня и большее
количество плодов.
При многоплодной
беременности часто наблюдаются 
фетоплацентарная недостаточность 
и аномальное расположение плаценты.
В связи с этим у женщин с 
многоплодием, особенно после 37 недель
беременности, необходимо очень тщательно
следить за состоянием плодов и функцией
фетоплацентарного комплекса. Важную
роль в оценке состояния плодов, строения
и функции плаценты играют ультразвуковое
сканирование, допплерография,
кардиотокография.После 30- 32 недель КТГ и эхографическая оценка
функционального состояния фетоплацентарной
системы должны проводиться еженедельно.
Целесообразно проводить допплерографическое
исследование кровотока у каждого плода
в отдельности.
При подозрении
на генетически обусловленные аномалии
развития, гемолитическую болезнь плода 
и для определения зрелости легких
плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина
(который отражает выработку сурфактанта)
следует провести исследование околоплодных
вод из каждого плодного мешка под эхографическим
контролем.
Само наличие 
многоплодия является фактором угрозы
прерывания беременности и диктует 
необходимость осуществления лечебно-профилактических
мероприятий с момента диагностики многоплодной
беременности.
В 30–35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное
растяжение матки, нередко возникает угроза
преждевременных родов.
При нежелании 
женщины родить более двух детей 
или выявлении на ранних сроках патологии 
одного из близнецов возможно селективное 
прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание
беременности завершается при редукции
эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося
ближе к внутреннему зеву, при небольших
размерах плодного яйца, удобно расположенного
для этой процедуры. Редукцию проводят
под эхографическим контролем трансвагинальным
доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции
производят редукцию не более 2 эмбрионов.
Течение и 
ведение родов при многоплодии 
также отличается рядом особенностей.
Почти у каждой второй-третьей 
женщины с двойней роды начинаются
преждевременно. Как своевременные, так
и преждевременные роды часто (до 40 – 50
%) начинаются с несвоевременного излития
околоплодных вод. Слабость родовых сил
бывает связана с выраженным перерастяжением
матки и снижением ее сократительной способности.
Вследствие перерастяжения матки роды
часто приобретают затяжное течение.
В последовом
периоде может начаться кровотечение
вследствие нарушения отделения плаценты
и выделения последа. Опасность могут
представлять гипотонические маточные
кровотечения в раннем послеродовом периоде,
связанные с перерастяжением матки.
Роды при 
многоплодии ведут под адекватным
обезболиванием и тщательным мониторным
контролем за сердечной деятельностью 
обоих плодов и наблюдением за
состоянием роженицы. Родившийся послед
(последы) тщательно осматривают, чтобы
убедиться в его целостности, при этом
обращают внимание на количество оболочек
в перегородке между плодовместилищами.
Целесообразно
раннее прикладывание новорожденных 
к груди в первые 6 – 7 часов, если
нет противопоказаний со стороны матери
и новорожденных, что повышает тономоторную
активность матки, развивает секреторную
функцию молочных желез и сосательный
рефлекс у новорожденных, предупреждает
развитие пневмопатии у новорожденных,
лактостаза и послеродового мастита у
матери.
В связи 
с выраженным перерастяжением передней
брюшной стенки в послеродовом периоде
полезно проведение гимнастических упражнений,
направленных на укрепление мышц брюшного
пресса и тазового дна.
Новорожденные
близнецы ввиду частой недоношенности,
незрелости и маловесности нуждаются
в тщательном наблюдении и уходе, особенно
те дети, которые перенесли асфиксию и
родовые травмы. Следует отметить, что
при оценке степени зрелости и доношенности
близнецов их небольшая масса не является
определяющим фактором. Недоношенные
новорожденные для дальнейшего выхаживания
переводятся в специализированные отделения.

33454566677Многоплодной 
называется беременность, при которой 
в организме женщины одновременно
развивается два или большее 
количество плодов. Природа иногда
преподносит сюрпризы и то, что нормально
для животных, для человека скорее редкость.

Роды двумя плодами или более называются
многоплодными, а дети, родившиеся от многоплодной
беременности, близнецами. Для человека типичны беременность и роды
одним плодом. Многоплодная беременность
встречается относительно редко до 1,6%,
хотя в последнее время использование
вспомогательных репродуктивных технологий
(экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО),
«дети из пробирки» или стимуляция овуляции)
повысило этот процент.

Гормональные препараты
стимулируют созревание яйцеклеток, в
результате чего долгожданная беременность
оказывается многоплодной, а при ЭКО (экстракорпоральное
оплодотворение) производят подсадку
в матку как минимум двух эмбрионов с целью
повышения эффективности процедуры и
получения беременности.

Течение многоплодной
беременности и родов может быть нормальным,
но осложнения возникают значительно
чаще, чем при беременности и родах одним
плодом. Поэтому многоплодная беременность
относится к пограничному разделу физиологического
и патологического акушерства.

Почему возникает многоплодная беременность? В литературе опубликованы многочисленные
наблюдения, указывающие на роль наследственности
в происхождении многоплодия (один из
супругов из двойни или тройни), стимуляции
овуляции (созревания в яичнике и выхода
яйцеклеток) для лечения бесплодия.

Возникает
многоплодная беременность при оплодотворении
двух и более одновременно созревших яйцеклеток
(многояйцовые близнецы) или при развитии
из одной яйцеклетки двух и более эмбрионов
(однояйцовые близнецы). Также имеет значение
и возраст.

У женщин после 35 лет вероятность
многоплодия выше, так как происходит
«всплеск» выработки гормонов перед началом
физиологического угасания функции яичников. Происхождение двуяйцовых (многояйцовых)
двоен следующее: одновременно созревают
два или более фолликулов (в одном фолликуле
также может быть две яйцеклетки).

Происхождение
однояйцовых двоен, по-видимому, связано
с оплодотворением яйцеклетки с двумя
ядрами (несут генетическую информацию
в половой клетке). Или эмбрион под действием
до конца неизученных факторов на ранних
сроках развития делится на две равноценные
идентичные части, каждая из которых начинает
самостоятельно развиваться.

При тройне
варианты могут быть различными. Например,
два однояйцовых и один одиночный плод. Среди общего количества близнецов преобладают
двойни. Поэтому при освещении вопросов,
относящихся к многоплодной беременности,
обычно говорят о беременности и родах
при двойнях.

Двуяйцовые двойни встречаются
в 10 раз чаще однояйцовых. Двуяйцовые двойни
могут быть однополыми и разнополыми.
Группа крови у них может быть одинаковой
или различной, разная внешность, т.е. они
обладают признаками сходства в такой
же степени, что и обычные братья и сестры.

Однояйцовая двойня имеет общую плаценту.
Однояйцовые близнецы всегда принадлежат
к одному полу, похожи друг на друга и имеют
одинаковую группу крови. Это пример естественного
природного клонирования без какого-либо
участия человека. Диагностика многоплодной беременности Увеличение матки при многоплодии происходит
быстрее, чем при беременности одним плодом,
поэтому величина матки не соответствует
сроку беременности, несколько опережая
его.

Ощущение движения плода в разных
местах, прощупывание частей плода в различных
отделах живота, выслушивание в разных
местах матки отчетливого сердцебиения
плода позволяют диагностировать многоплодие.
Но это относится более к поздним срокам
беременности.

С помощью же ультразвукового
исследования малого таза (особенно с
использованием вагинального датчика)
возможно диагностика многоплодия, начиная
с самого раннего срока беременности. Осложнения многоплодной беременности При многоплодной беременности к организму
женщины предъявляются повышенные требования:
сердце, печень, легкие, почки работают
с большим напряжением, чем при одноплодной
беременности.

Чаще возникает токсикоз,
одышка, расширение вен нижних конечностей
в результате давления «беременной» матки
и ухудшения венозного оттока крови. Серьезное
осложнение многоплодной беременности
– увеличение риска невынашивания. Продолжительность
беременности зависит от числа плодов.

Средняя продолжительность для двоен
36-37 недель, для троен 34-35 недель. Чаще происходят
преждевременные роды, так как матка достигает
большого размера раньше, чем при обычной
одноплодной беременности. Масса тела
близнецов обычно меньше, чем у одиночного
плода.

В 40-60% случаев при рождении двойни
масса тела детей составляет менее 2500г.
Обычно разница в массе тела между обоими
близнецами невелика и составляет около
200-300г. Даже у доношенных близнецов нередко
наблюдаются признаки функциональной
незрелости, поэтому они нуждаются в более
тщательном уходе.

Неравномерное развитие
близнецов (разница в массе и длине тела)
связано с неодинаковым поступлением
питательных веществ от матери к плоду.
Возможна даже гибель одного из плодов
(мумифицированный плод выделяется из
матки вместе с последом после рождения
живого близнеца).

Пороки развития при двуяйцовой двойне
встречаются не чаще. Чем при одноплодной
беременности. При однояйцовой двойне
– в 2 раза частота выявления пороков внутриутробного
развития выше. При этом развитие одного
плода может значительно отставать (диссоциированное
развитие).

Ведение многоплодной беременности При многоплодной беременности женщин
берут на особый учет в женской консультации
и тщательно за ними наблюдают. Женщина
должна посещать врача 1 раз в 2 недели
после 20 недель, каждую неделю после 30
недель беременности.

С ранних сроков
проводят профилактику анемии: прием железосодержащих
препаратов до 60мг в сутки), фолиевой кислоты
(до 1 мг в сутки), витаминных комплексов.
Проводится терапия, направленная на профилактику
нарушений маточно-плацентарного кровотока.

Особое внимание должно уделяться питанию
беременной. Прибавка веса может в норме
составить около 20кг (при одноплодной
беременности нормой считается прибавка
веса за беременность 10-12 кг).  При появлении ранних признаков осложнений
беременную направляют в отделение патологии
беременности родильного дома.

Учитывая
частое возникновение преждевременных
родов, даже при благополучном течении
беременности рекомендуется направлять
женщину в родильный дом за 2-3 недели до
родов. Профилактика преждевременных
родов осуществляется прежде всего ограничением
активного образа жизни и в некоторых
случаях назначением постельного режима.

Отдых не менее 6 часов в день. При многоплодной
беременности декретный отпуск оформляется
с 28 недель. Надо контролировать состояние
шейки матки. Если до 23 недель происходит
её укорочение, накладывают швы. После
23 недель назначают специальные препараты
для снятия угрозы преждевременных родов
– токолитики.

Ведение родов Во время родов через естественные родовые
пути происходит раскрытие шейки матки,
разрыв одного плодного пузыря и рождение
первого плода. Затем в родовой деятельности
наступает пауза от 15 минут до часа и более.

В это время матка приспосабливается к
своему новому уменьшенному размеру. Затем
родовая деятельность возобновляется,
разрывается второй плодный пузырь и рождается
второй плод. После рождения второго плода
оба последа (плацента и пуповина) отделяются
от стенки матки и изгоняются из половых
путей.

Однако довольно часто возникают
следующие осложнения во время родов: — роды наступают раньше положенного срока — преждевременное и раннее излитие околоплодных
вод — слабость родовой деятельности (перерастянутая
во время беременности мускулатура матки
не способна к энергичным сокращениям).

Продолжительность родов при многоплодной
беременности больше, чем при родах одним
плодом. В послеродовом периоде наблюдается
замедление сокращения матки, что связано
с её перерастяжением и снижением сократительной
способности. При многоплодии часто приходится
прибегать к акушерским операциям, пособиям
и лекарственным средствам.

После рождения
первого плода тщательно перевязывают
оба конца пуповины, т.к. при однояйцовой
двойне и одной плаценте второй плод может
погибнуть от кровопотери. Если в течение
30 минут второй плод не родился, вскрывают
плодный пузырь второго плода.

Учитывая
осложненный характер многоплодной беременности,
часто прибегают к операции кесарева сечения,
в том числе и в плановом порядке. Показания к операции кесарева сечения
при многоплодной беременности: тяжелое
течение гестоза, тазовое предлежание
первого плода , крупные плоды (общая масса
6 кг), гипоксия плодов (недостаточное поступление
кислорода).

При двойне оптимальны роды
через естественные родовые пути. А при
наличии тройни рекомендуется производить
кесарево сечение в 34-35 недель. Должны
быть в наличии средства интенсивной терапии
новорожденных. Беременность после ЭКО требует особого
внимания, так как это женщины, лечившиеся
от бесплодия часто довольно длительное
время.

«Драгоценность» этой беременности
также обычно ставит вопрос о плановом
оперативном родоразрешении.  Таким образом, многоплодная беременность
сопровождается целым рядом особенностей.
Но современная диагностика и правильное
ведение беременности и родов делает эту
ситуацию решаемой. 

МНОГОПЛОДНАЯ 
БЕРЕМЕННОСТЬ. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ
СРЕДЫ(маловодие, 
многоводие)Цель 
занятия: изучить этиологию, диагностику,
особенности течения многоплодной беременно,
особенности развития плодов, особенности
течения и ведения родов, послеродового
периода, профилактику осложнений, причины
развития патологии околоплодной среды
(многоводие, маловодие), классификацию,
клинику, диагностику, дифференциальную
диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения,
профилактику.Студент
должен знать: определение многоплодной
беременности, особенности строения плодного
яйца, течение беременности и особенности
развития плодов, методы диагностики многоплодной
беременности, течение родов и особенности
их ведения, возможные осложнения со стороны
матери и плодов, методы их лечения и профилактику,
ведение П периода родов после рождения
I плода, особенности течения и ведения
III периода родов и послеродового периода,
определение многоводия и маловодия, этиологию,
патогенез, особенности течения беременности,
влияние на плод, диагностику, лечение,
прогноз и тактику ведения беременности
и родов, осложнения и профилактику.Студент
должен уметь: проводить пальпацию
и аускультацию при многоплодной беременности,
измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить
расположение плодов в матке, оценить
количество околоплодных вод и подвижность
плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии
и патологии околоплодной среды.Содержание 
занятияМНОГОПЛОДНАЯ 
БЕРЕМЕННОСТЬМногоплодной называют беременность
двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами
говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д.
Каждый из плодов при многоплодной беременности
называется близнецом. Роды двойней встречаются
один раз на 87 родов, тройней — один раз
на 872 (6400) двоен, четверней — один
раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно
формуле Галлина).Причины
многоплодной беременности недостаточно
изучены.

Доказано, что в одном яичнике
могут созревать два фолликула и более.
Кроме того, овуляция может происходить
одновременно в обоих яичниках. В пользу
перечисленных возможностей говорят факты
обнаружения во время операции по поводу
трубной беременности в одном и том же
яичнике двух цветущих желтых тел или
в каждом из яичников по одному цветущему
желтому телу.

Кроме того, в одном фолликуле
может быть две и более яйцеклетки. Причиной
многоплодной беременности может стать
оплодотворение спермой разных партнеров,
оплодотворение на фоне уже существующей
беременности, индуцированная беременность.
Двойни, образовавшиеся от оплодотворения
двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми,
однояйцевая двойня возникает в результате
атипического дробления яйца.

Там, где
разделение яйца происходит полностью,
образуется два совершенно одинаковых
близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми.
Однояйцевые двойни встречаются гораздо
реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном
разделении яйца оба зачатка расположены
в матке на достаточном расстоянии друг
от друга, то развивающиеся из них зародыши
образуют каждый для себя отдельный амнион
и остаются обособленными — биамниотическая
двойня.

Если оба амниональных мешка заключены
в один общий для обоих близнецов хорион,
а перегородка между ними состоит из двух
оболочек (двух амнионов), то такие двойни
называются монохориальными. Плацента
у них общая. Если оба зачатка лежат рядом,
это приводит к образованию одной общей
для обеих амниотической полости (моноамниотическая
двойня).

Однояйцевые близнецы всегда
однополы — или оба мальчика, или обе девочки,
они похожи друг на друга, группа крови
у них всегда одинаковая.ТЕЧЕНИЕ
И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИПри
многоплодной беременности, из-за большой 
нагрузки на организм, женщины отмечают
раннюю утомляемость, одышку, нарушение
мочеиспускания, запоры.

Частыми и ранними
осложнениями беременности являются
преждевременные роды (50% случаев), токсикозы
и гестозы, варикозная болезнь, многоводие,
низкая масса и незрелость плодов, гибель
одного из плодов. В некоторых случаях
многоводие в одной полости может сопутствовать
маловодию в другой.Распознавание
многоплодной беременности в первые
месяцы довольно затруднено и становится
легче во второй половине беременности.

Обращают внимание на несоответствие
размеров матки сроку беременности.
При пальпации определяют много мелких
частей, две головки, две спинки. При аускультации
— две или более точек определения сердцебиения
плода и зоны молчания между ними.

Высота
стояния дна матки больше, чем при одноплодной
беременности в эти же сроки. При измерении
длины плода тазомером — большая длина
плода при небольшой головке. Наиболее
достоверным диагностическим методом
является УЗИ.и т.д……………..

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Знания
Adblock
detector